老年EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤

老年EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤南京军区总医院血液科1专业资料，仅供医药卫生专业人士参考2DLBCL是一组异质性很强的疾病DLBCL在临床表现、治疗和长期转归存在很大差异时间(月)1088472482409660361200.20.40.60.81.0生存率无复发晚期复发PR早期复发无效弥漫性大B细胞性淋巴瘤患者首次治疗后缓解结果(基于GELA)KwakJY.KoreanJInternMed2012;27:369-377.确定高危DLBCL的临床、形态和生物学特点TheInternationalPrognosticIndex(IPI)AgeGeneExpressionProfilingMycbreaks,DHandTripleHitsMorphologicsubtypeAge-relatedEBV-associatedB-cellLymphoproliferativeDisordersCNSDisease3专业资料，仅供医药卫生专业人士参考4R-CHOP治疗不同IPI评分DLBCL患者一项大型回顾性分析，评估12个DLBCL的临床研究中R-CHOP治疗的预后不良的IHC标志物，并与CHOP治疗组进行对照入组了GELA98-5、GELA05-1(NCT00135499)、ECOG4494、BCCA、MINT、HOVON-46(NCT00028717)等12个研究的2451例患者进行分析Blood,2011,117:7070-7078SallesG,etal.Blood.2011Jun30;117(26):7070-8.所有患者年龄>60岁IPI低危IPI中低危

IPI中高危IPI高危治疗组4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)4年OS(95%CI)r-CHOP(n=347)69%(64-74%)67%85%(75-91%)80%(69-87%)68%(57-77%)45%(34-55%)c-CHOP(n=289)55%(49-61%)73%84%(73-91%)63%(50-74%)48%(37-58%)26%(17-37%)e-CHOP(n=878)59%(55-62%)47%76%(72-80%)49%(42-56%)40%(31-48%)24%(15-35%)R-CHOP治疗的患者为r-CHOP组，其研究对照CHOP治疗的患者为c-CHOP组，其他研究都在利妥昔单抗前时代，这些患者为e-CHOP组5R-CHOP治疗不同IPI评分DLBCL患者IPI评分系统有效的区分了不同预后结果的患者利妥昔单抗治疗各IPI预后风险患者的生存都显著高于无利妥昔单抗治疗，即使是预后不良的患者也有生存获益，P<0.0001SallesG,etal.Blood.2011Jun30;117(26):7070-8.r-CHOP组c-CHOP组e-CHOP组专业资料，仅供医药卫生专业人士参考专业资料，仅供医药卫生专业人士参考6利妥昔单抗显著改善GCB和非GCB-DLBCL患者的生存一项回顾性分析了243例DLBCL患者，其中131例接受R-CHOP治疗，112例接受CHOP治疗，患者按照GCB以及非GCB分层进行生存评估利妥昔单抗的加入显著延长了3年OS(42%vs77%;P<0.001)，GCB-DLBCL和非GCB-DLBCL的患者都有OS获益GCBR-CHOPCHOPP值3年OS85%52%<0.001non-GCBR-CHOPCHOPP值3年OS69%33%<0.0011.00.80.60.40.20.00246810P<0.001时间(年)1.00.80.60.40.20.00246810P<0.001时间(年)OSOSFuK,etal.JClinOncol2008;26:4587-4594.7R-CHOPvsCHOP治疗Double-Hit淋巴瘤R-CHOP具有改善BCL2/MYC淋巴瘤生存获益的趋势，但因接受R-CHOP人数较少，结果还有待进一步研究BCL2+/MYC+不同方案生存曲线R,rituximab;HD,大剂量化疗伴或不伴干细胞移植;P,palliative.p<0.0005累积存活(年)0.000.20.40.60.81.024681012HD,n=6P,n=4R-CHOP,n=11CHOP,n=23JohnsonNA,etal.Blood2009;114(11):2273-2279.专业资料，仅供医药卫生专业人士参考8DLBCL复发和难治的定义DLBCL早期复发和晚期复发的定义：前利妥昔单抗时代倾向从明确诊断开始的12个月为界限，而利妥昔单抗时代倾向从明确诊断开始的5年为界限早期复发患者：<12个月复发的患者/<5年复发的患者晚期复发患者：>12个月复发的患者/>5年复发的患者难治性DLBCL的定义诱导治疗后病灶大小减小<50%诱导治疗后出现新病灶1.GuglielmiC,etal.JClinOncol1998;16:3264-3269.2.FriedbergJW.HematologyAmSocHematolEducProgram2011;2011:498-505.专业资料，仅供医药卫生专业人士参考病例介绍患者男，53岁全身浅表淋巴结肿大半年，发热二周入院现病史

2012年12月发现颈部淋巴结肿大

2013年1月外院行颈部淋巴结活检，病理诊断为淋巴

结炎，经中西药结合治疗，颈部淋巴结暂时缩

小，但一月后再次增大

2013年4月出现腹股沟淋巴结肿大，伴发热，盗汗92013年5月入院

体格检查：

双侧颈部、腋下和腹股沟均可触及肿大淋巴结，以右颈部和右腹股沟明显，最大淋巴结约4cm＊4cm

肝脾不大

心肺正常

实验室检查：

LDH

418u/L10影像检查

颈部CT：颈部及颏部、双侧颌下、锁骨上区多发肿大淋巴结

胸部CT：锁骨下区、双侧腋窝、纵隔内多发肿大淋巴结，右侧胸腔积液

腹部CT：腹膜后多发肿大淋巴结111213淋巴结活检右颈部淋巴结活检：弥漫大B细胞淋巴瘤免疫组化：CD20+、CD79a+++、Pax-5+、Bcl-2+、CD30+、CD10-、Bcl-6-、Mum-1+++，Ki-67

80%。符合非生发中心型(non-GCB)骨髓细胞学和活检病理学:正常最后诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB型，IIIB期，IPI高中危组14治疗入院后持续高热，最高体温40.2℃R-EPOCH方案(2013-6-2)美罗华：600mgd1

依托泊苷450mg

长春地辛4.2mg

吡喃阿霉素90mg96小时持续静滴

强的松100mgd1-5

环磷酰胺1.2gd515化疗第三天体温正常化疗后第9天：WBC0.4×109/L,PLT28×109/L化疗后二周复查颈部等浅表淋巴结明显缩小胸部CT：胸腔积液较前明显减少2013-6-24

第二疗程R-EPOCH16第二疗程结束后第11天再次发热，颈部淋巴结明显肿大2013-7-15改用硼替左米＋GDP方案

硼替左米2.5mg（1.3mg/m2)

d1,4

吉西他滨1.8g

d1,8

顺铂120mg

d1

地塞米松40mg

d1-42013-8-2硼替左米＋GDP方案

硼替左米3mg(1.6mg/m2)

d1,4

余剂量同前17化疗结束后约2周颈部和股沟淋巴结再次肿大LDH再次从上次化疗后的242u/L升至566u/L.再次高热，体温最高40.6℃2013-8-24和2013-9-20换用楷莱治疗

环磷酰胺1.0gd1

0.8gd8

楷莱40mgd1,d8

长春地辛4mgd1,d8

强的松100mgd1-1418化疗后体温正常颈部和腹股沟淋巴结明显缩小LDH降至正常（190u/L)化疗后血常规最低值：WB

0.6×109/L,PLT62×109/L缓解时间10天，造血未完全恢复前再次发热和淋巴结肿大放弃治疗19R-EPOCH×2，B-GDP×2，CDOP×2未完全缓解难治DLBCL难治原因？20原位杂交检测肿瘤细胞EBER：阳性IHC:

myc-FISH：myc-，BCL-2-诊断：老年EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤（EBV-positiveDLBCLoftheelderly）21EBV-VCAIgG+EBV-VCAIgM–EBNA-1IgG+EBV-EAIgG+提示EBV激活EBV-DNA-

222008

WHO分类DiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL),NOS

T-cell/histiocyte-richlargeB-celllymphoma

PrimaryDLBCLoftheCNS

PrimarycutaneousDLBCL,legtype

EBV-positiveDLBCLoftheelderly(全部DLBCL的8-10%）

DLBCLassociatedwithchronicinflammation23定义：(1)ageolderthan50years(2)noclinicaland/orlaboratoryevidenceofimmunodeficiency(3)diffuselargecellmorphologywithpositiveexpressionofCD20

(4)EBV-encodedRNA（EBER）positivityinthetumor

cells2425FrequencyofEBVpositivitywithdifferentcutoffs262728老年EBV阳性DLBCL预后明显差于EBV阴性者

1792例DLBCL病人中，96例为EBV阳性

同时选择107例年龄大于40岁的EBV阴性作为对照Age-RelatedEBV-AssociatedB-CellLymphoproliferativeDisordersConstituteaDistinctClinicopathologicGroup:AStudyof96

Patients.ClinCancerRes2007;13(17):5124293031秘鲁病例2002－2009年间共199例DLBCL，其中28例EBV阳性EBV-positivediffuselargeB-celllymphomaoftheelderly:AcaseseriesfromPeru.Am.J.Hematol.86:663–667,201132333435CD30expressioncombinedwithEBVconferredaninferior

outcome病例732

DLBCL其中28

EBV＋（4%）治疗R-CHOP随访42.1月四组EBER+/CD30+

EBER-/CD30-

EBER+/CD30-

EBER-/CD30+36PrevalenceandClinicalImp