胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术

景德镇市三院消化科方军定义:胸膜腔穿刺术(thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。目的:①明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等。

②大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。

③向胸腔内注射药物进行治疗。胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。[适应症]1.诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。

2.治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。[禁忌症]病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，难于耐受操作者慎用。胸腔积液穿刺术[术前准备]术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备：左侧大量气胸右侧气胸左侧大量胸腔积液双侧胸腔积液胸壁表面解剖线1胸壁表面解剖线2胸壁表面解剖线3体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第6～7肋间穿刺现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。

注意事项11．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。注意事项27.穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～O.5m1。注意事项39．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）项目得分【适应征】（15分）1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。

3.胸腔穿刺同意书签订。2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）

【操作方法】

1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）

2.穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）

4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）

5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）6.术后处理（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。2、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1，或静脉注射葡萄糖液。4、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。

腹膜腔穿刺术适应症检查腹腔积液的性质，协助确定病因大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状行腹腔内给药人工气腹、穿刺抽气术禁忌症DIC患者肠梗阻、严重肠胀气晚期妊娠有手术史或炎症腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆。术前准备1向患者及家属说明穿刺术的目的和必要性，并签署有创检查知情同意书术前患者行凝血检查及血小板计数腹部超声检查测血压、脉搏嘱患者术前排尿术前准备2医生的准备：戴口罩、帽子，六部洗手法进行洗手物品的准备：治疗车/治疗盘、穿刺包、手套、碘伏或碘酒、酒精、麻醉药、甲紫、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品穿刺室的消毒准备操作过程术前须排尿以防损伤膀胱体位的选择：平仰卧位、侧卧位、斜坡位，如需大量放腹水则事先背部垫好腹带穿刺点的选择：穿刺方式穿刺的方式：

1.直入式

2.Z形进针方式（迷路式）

3.超声引导下定位穿刺（多用于少量积液尤其有包裹分隔时）操作过程具体步骤：腹腔穿刺时应保持无菌，操作者应佩戴无菌手套、口罩，用消毒剂消毒皮肤，消毒范围直径约10cm，铺无菌洞巾。在穿刺部位的表皮使用1ml1%~2%利多卡因麻醉药打成皮丘。沿穿刺路径缓慢进针，逐层麻醉，一边抽吸，一边麻醉（目的是不将麻醉药物注射入血管），操作者感觉阻力突然消失，表明针进入至腹腔。当腹水流至注射器中时，停止进针，并注射完余下的麻醉药（3~5ml）以麻醉高度敏感的壁层腹膜。通常麻醉需要5~10ml利多卡因。。操作过程术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管锥固定外头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。一旦放出需要的腹水量，立刻拔除穿刺导管，并用无菌纱布覆盖穿刺点。以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。术后处理严密观察生命体征、穿刺部位出血、渗液情况、腹部体征。嘱患者休息至少2小时。术后物品放置及清洗、医用垃圾的分类注意事项术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。注意事项术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用螺形胶布或火棉胶粘贴。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，，以观察病情变化。并发症常见并发症：血浆蛋白丢失、电解质紊乱、低血压、休克、穿刺部位渗液、穿刺部位渗血、皮下瘀斑、瘀点、腹壁血肿、肝性脑病少见并发症：出血（估计发生率低于0.2%）、损伤腹腔内器官、穿透腹壁下动脉。骨髓穿刺术适应症各种贫血和出血性疾病诊断。各种血液肿瘤性疾病的诊断如白血病等。骨髓转移肿瘤的诊断。骨髓培养。骨髓寄生虫检查。禁忌症绝对禁忌症：各种血友病。相对禁忌症：严重出血性疾病。术前准备病人准备：与病人沟通：让病人了解骨髓穿刺的必要性、简单的操作过程、可能的并发症、需要配合的动作和注意的事项等，取得病人或家属知情同意并签字；了解有无严重出血性疾病特别是血友病的可能性，必要时进行凝血相关检查。术前准备工作人员准备：穿好工作衣洗手戴口罩、帽子术前准备物品的准备：治疗车/治疗盘、骨髓穿刺包、手套、碘伏或碘酒、酒精、麻醉药、甲紫、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、、注射器、推片1张、载玻片6-8块、细菌培养瓶、必备的抢救药品穿刺室的消毒准备操作方法穿刺点和体位：根据穿刺点决定病人的体位1、髂前上棘：仰卧位2、髂后上棘：俯卧位、侧卧位（老年）3、胸骨：仰卧位,髂骨增生低时常用4、脊突：侧卧位或坐位5、胫骨：仰卧位，适用于儿童操作方法消毒：

以穿刺点为中心，同心圆式由内向外逐渐消毒，直径10cm。一般消毒2次。注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒。操作方法常规消毒、铺洞巾，局麻（一般针头斜面朝上，针与皮肤表面呈15度角适当速度穿刺进针到斜面看不到为止。然后缓慢注射麻药，不要速度太快。再垂直注射器分层逐步进针并逐步注射麻药，直到骨面。最后麻醉骨面周围，后拔针，用纱布轻压片刻。）检查穿刺包，注意穿刺用品是否齐全，干燥，吻合良好，消毒指示带消毒效果、日期，调整穿刺深度等。操作方法穿刺：左手拇指和食指固定穿刺点皮肤;右手持穿刺针于麻醉针眼垂直骨面穿刺进针;到达骨面后稍用力并来回旋转穿刺;获得突破感后停止进针;如果穿刺针固定于穿刺点，宣告穿刺成功。操作方法抽骨髓：拔出针芯，用10ml-20ml干燥注射器负压抽吸骨髓约0.2ml并立即涂片。抽骨髓时，注射器内预先留2-3ml空气，有利于推出已经抽出的骨髓。抽吸骨髓进行骨髓细胞形态学检查时，抽吸的骨髓不宜过多，只需要时0.2ml，等注射器乳头内有骨髓时，即可停止抽吸，并松开增加负压的手，然后固定注射器针栓，旋转地退出注射器，并把拔出的针芯插回穿刺针管内。然后注射器乳头对准玻片用针栓迅速推出注射器内的空气带出乳头内的骨髓。操作方法抽吸完毕，插入针芯，右手拔出带针芯的穿刺针，局部消毒，左手取无菌纱布覆盖于皮肤针孔处，并按压3-5分钟，再用胶布固定。

术后处理检查穿刺部位，注意有无渗血、感染情况，嘱患者穿刺后三天勿洗澡以避免穿刺部位感染。术后物品放置及清洗、按照医疗垃圾处理原则，分类分装所产生的医疗垃圾。注意事项穿刺前要检查病人的出凝血时间；穿刺时严格无菌操作；穿刺动作不要太粗暴，不要摆动穿刺针；胸骨穿刺时穿刺针与胸骨夹角为30°-45°，不能垂直穿刺；穿刺针和注射器要干燥，否则容易引起溶血；骨髓涂片的骨髓不要抽得太多，否则容易稀释；涂片要迅速，否则容易凝固；其他项目的骨髓检查，必须在骨髓涂片后留取标本。骨髓穿刺成功的标志骨髓涂片上可以看见骨髓小粒和脂肪。显微镜下可见骨髓特有细胞如巨核细胞、浆细胞、原始、幼稚细胞等。骨髓涂片上的杆状核细胞与分叶核细胞之比高于外周血。抽吸骨髓时病人有特殊痛感。2、骨髓干抽原因骨髓纤维化骨髓增生极度活跃穿刺针被组织块阻塞。3、骨髓不容易抽出的处理重新插入针芯，适当前进1-2mm然后拔出针芯，试抽骨髓。如果未抽出骨髓，还可以插入针芯再次前进1-2mm进行抽吸骨髓。如仍为抽出骨髓，可适当后退1-2mm然后抽吸骨髓。注意：前进或后退穿刺针时，针芯必须插入骨髓穿刺针管内。如果实在抽不出骨髓，可以换部位穿刺。如考虑骨髓纤维化，可以进行骨髓活检。4、穿刺时如何减轻病人穿刺疼痛减轻病人紧张情绪麻醉时进针迅速注射麻药时缓慢稍待麻药起作用后再逐步麻醉骨膜麻醉到位。腰椎穿刺术适应症诊断性穿刺检查脑脊液性质。测定颅内压力，确定脊髓腔内是否有阻塞或压迫。注入碘油或空气行脑或脊髓造影。治疗性穿刺麻醉手术。鞘内注射药物。禁忌症颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。脑疝或疑有脑疝者。腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。血友病、DIC等严重出血倾向者癫痫发作、不能配合者准备工作术前向病人或家属说明穿刺目的取得配合。并在有创检查/治疗知情同意书上签字。术前患者行凝血检查及血小板计数术前测血压、脉搏。术前嘱病人排空大小便。医生准备：戴帽子、口罩，六部洗手法洗手。器械准备：治疗车/治疗盘、腰椎穿刺包、测压管、手套、碘伏或碘酒、酒精、麻醉药、甲紫、记号笔、棉签、胶布、纱布