肘关节恐怖三联征YXW

肘关节恐怖三联征

terribletriadoftheelbow贵医附属白云医院骨科史学形

概念肘关节恐怖三联征

是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤。为何恐怖这种损伤创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床愈合差。桡骨头肱骨小头尺骨冠突上尺桡关节肱骨滑车冠突窝尺骨鹰嘴肱骨鹰嘴窝肱桡关节肱尺关节肘后三角肘后三点骨突标志：肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴此三角关系---判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折标志屈肘伸肘定义1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)”。也称“可怕三联征”。2005年张世民在国内介绍了这一创伤骨科新概念。发病机制肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。属于复杂肘关节骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。生物力学肘关节“四柱理论”前：冠状突，肱肌和前关节囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。生物力学尺骨冠状突：位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差，患者预后则越差。临床表现肘部明显肿胀、畸形，肘窝部饱满，前臂外观短缩，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷.肘关节呈弹性固定(角度约为120～140度)，只有微小的被动活动度.肘后三角关系紊乱.

诊断肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。高能量外伤史。查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。X片，CT（三维）了解骨折全貌。MRI对韧带和软骨损伤作出判断。肘关节恐怖三联征的典型X线片治疗原则肘关节的稳定,依赖于骨性结构的支撑与阻挡以及韧带软组织的束缚,二者同样重要.手术治疗的目的是重建肘关节的稳定性,以便进行早期活动,使肘关节获得足够的功能活动范围:屈伸和前臂旋转各100°.手术治疗修复顺序:

肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:

冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点

冠状突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折(骨折块高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）

冠状突骨折

Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊。

Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉固定。手术图冠状突骨折的螺钉固定桡骨头骨折Mason分型:I型:桡骨头边缘小片骨折(<25%)。

II型:桡骨头部分骨折,能够重建。

III型:桡骨头完全骨折,不能重建。

IV型:桡骨头完全骨折，伴肘关节脱位。桡骨头骨折1.通过肘外侧切口彻底显露桡骨头。

2.对肘关节恐怖三联征中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑。

3.将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定,或以微型空心螺钉固定，并将钉尾埋头。

4.如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全区”安放固定。手术图外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口或者缺损

手术图移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定

桡骨头骨折只有当桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并行桡骨头假体置换。特别强调:单独的桡骨头切除,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。因为:桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构,其作用仅次于尺骨冠状突。特别是在肘内侧副韧带损伤的情况下,桡骨头是最主要的外侧稳定结构。桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近侧移位的重要结构。韧带修复关节内部分修复已完成，撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁术后并发症1、创伤性关节炎2、关节不稳定，再次脱位、半脱位3、异位骨化4、血管、神经损伤术后康复随访术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括：1）肘关节正侧位摄片；2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；3）Mayo肘关节功能评分（MayoElbowPerformanceScore,MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。

总结肘关节恐怖三联征是高能量、轴向、压缩剪切暴力导致的肘关节的骨折脱位,是肘部的严重损伤。肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。总结尺骨冠状突是肘关节稳定的第一位因素,能防止肘关节的后脱位。桡骨头是肘关节稳定的第二位因素,能防止肘关节的后侧、外侧的脱位。应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。单独切除桡骨头将