2023年临床执业医师资格考试高频考点汇总消化系统

胃食管反流病1.病因和发病机制：1食管抗反流屏障：LES和LES压:激素、药物（钙通道阻滞剂、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高一过性LES松弛裂孔疝食管酸清除食管粘膜防御胃排空延迟病理临床表现3.1烧心和反酸：常在餐后一小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重3．2吞咽困难和吞咽痛３.3胸骨后痛:胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后3.4其他:反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎,甚至出现肺间质纤维化3.5并发症：上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄Barrｅtt食管实验室及其他检查4．1内镜检查4.224小时食管pH监测：正常食管内pH为５.5~7.0,当pH<4时被认为是酸反流所制４．3食管吞钡x线检查4.4食管滴酸实验4．5食管测压诊断与鉴别诊断：诊断应基于:ａ有明显的反流症状b内镜下也许有反流性食管炎的表现c过多胃食管反流的客观证据治疗6.1一般治疗６.2药物治疗：Ｈ2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵克制剂、抗酸药６．3抗反流手术治疗６．4并发症的治疗慢性胃炎一病理：肠腺化生:胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生:胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态二病因和发病机制:幽门螺杆菌感染自身免疫十二指肠液反流ﻩﻩ三临床分类：慢性胃窦炎（B型胃炎）慢性胃体炎（A型胃炎):自身免疫反映引起四临床表现:上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。Ａ型胃炎可出现明显厌食和体重减轻,可伴有贫血,在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周边神经病变。五实验室和其他检查：胃液分析:A型均有胃酸缺少;B型不影响胃酸分泌,有时反增多血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高,血清中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，维生素Ｂ1２水平明显低下。B型胃炎时血清促胃液素水平之下降,视G细胞的破坏限度而定。胃镜及活组织检查Hp检测X线检查维生素B12吸取实验六诊断：确诊重要依赖胃镜检查和胃粘膜活检七治疗:Hｐ感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。对未能检出Hp的慢性胃炎,应分析其病因:非甾体抗炎药引起;胆汁反流；消化性溃疡一病因和发病机制:幽门螺杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素其他危险因素:吸烟,饮食，病毒感染二病理：DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。三临床表现：共同特点:（１)慢性过程呈反复发作（2）发作呈周期性，与缓解期互相交替，发作有季节性(3）发作时上腹痛呈节律性症状:轻度或中档度剑下连续性痛，可被抗酸药或进食所缓解,DＵ早餐后1~3小时上腹痛，半数有半夜痛。ＧU餐后1/2～1小时出现,下次餐后自行消失。疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不被抗酸药缓解，提醒有后壁慢性穿孔;上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者也许并发出血。体征:溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点。特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡２老年人消化性溃疡：疼痛多无规律,食欲不振,恶心，呕吐，体重减轻,贫血较突出３复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：餐后上腹痛多见，对抗酸药反映差，易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血也较多５球后溃疡:夜间疼痛和背部放射痛多见,药物治疗反映差,较易并发出血。四实验室检查：幽门螺杆菌检测胃液分析血清促胃液素测定Ｘ线钡餐检查:龛影为直接征象，间接征象涉及局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形胃镜检查和粘膜活检五鉴别诊断:功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌促胃液素瘤:溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素20０pg/ｍl六并发症:出血穿孔:DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯,后壁穿孔发生较缓慢,与相邻的实质器官相粘连,腹痛顽固而连续。幽门梗阻：上腹胀满不适,疼痛于餐后加重,伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食癌变七治疗:一般治疗药物治疗：根除Hp的治疗方案：ＰPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑３种抗菌药物中的2种。克制胃酸分泌药治疗：保护胃粘膜治疗NSＡＩD溃疡的治疗和防止溃疡复发的防止:维持治疗一般多用Ｈ２RA拮抗剂,标准剂量半量睡前顿服。消化性溃疡治疗的策略:ＨP阳性一方面抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予２～4周克制胃酸分泌治疗，对 HP阴性的溃疡，服任何一种Ｈ2ＲA或PPＩ(DU为4～6周,GU为6~8周)手术适应症:a大量出血经内科紧急解决无效时b急性穿孔c瘢痕性幽门梗阻d内科治疗无效的顽固性溃疡ｅ胃溃疡疑有癌变肠结核(iｎｔestinａltuberculｏsis)一病因和发病机制经口感染、血行播散二病理：溃疡型肠结核:溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔,病变修复过程中肠段收缩变形增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬,瘤样肿块突入肠腔三临床表现：腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛,隐痛或钝痛,并发肠梗阻时有腹绞痛腹泻与便秘:每日２－４次,糊样不含黏液脓血,不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主腹部肿块：右下腹,较固定,轻或中度压痛全身症状和肠外表现：溃疡型有结核毒血症四实验室检查常规检查：溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快Ｘ线检查：钡影跳跃征象（stierliｎｓign)，病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边沿不规则，肠腔变窄,肠段缩短变形,回盲肠正常角度丧失。结肠镜检:病变肠粘膜充血水肿，溃疡形成，炎症息肉,肠腔变窄五诊断和鉴别诊断:青壮年患者有肠外结核，重要是肺结核腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、因素不明的肠梗阻，伴有发热盗汗X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形结核菌素实验强阳性六治疗：休息与营养抗结核化疗对症治疗手术治疗：适应症：a完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合ｃ肠道大量出血经积极不能满意止血者Crｏhn病&溃疡性结肠炎Crohｎ病溃疡型结肠炎病因和发病机制感染遗传、免疫感染、遗传、免疫、精神病理全壁性肠炎,沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状,肠壁皮革样增厚,肠腔狭窄,穿孔引起局部脓肿,形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，初期粘膜弥漫性炎症,病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。临床表现消化系统腹痛：右下腹或脐周,痉挛性阵痛伴肠鸣,进餐后加重,排便或排气后缓解；波及腹膜连续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。腹泻：间歇转为连续，粪便为糊状无黏液脓血。腹部肿块：右下腹、脐周瘘管形成全身表现发热：间歇低热或中度热营养障碍:消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺少肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周边炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎消化系统腹痛：左下腹或下腹阵痛,疼痛－便意－便后缓解，并发中毒性结肠扩张或波及腹膜有连续性剧痛腹泻:黏液血便，多为糊状,偶有便秘腹胀，食欲不振、恶心、呕吐体征:左下腹轻压痛,重型和爆发性有明显压痛和鼓肠,中毒性结肠扩张和肠穿孔有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱全身症状:中重型有低至中度发热，高热提醒合并症或急性爆发型。重症或病情连续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡肠外表现并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸取不良综合症、偶可并发急性出血或大量便血,罕见中毒性结肠扩张。肠外:胆石症、尿路结石、脂肪肝中毒性结肠扩张、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔实验室检查贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快,血白蛋白常减少,隐血实验常阳性中重型血红蛋白下降,活动期白细胞增高、血沉和c反映蛋白增高。X线检查肠道炎性病变,粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟,鹅卵石征，假息肉,多发性狭窄，瘘管形成。节段性分布,跳跃征，线样征。多发性浅溃疡,管壁边沿毛慥，小龛影或条状存钡区。可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。粘膜粗卵或有细颗粒改变。结肠袋消失,肠管变硬、变细呈铅管状。结肠镜纵行或匍行性溃疡,溃疡周边黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉,病变肠段间粘膜外观正常。深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。粘膜多发性浅溃疡粘膜粗慥呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血,附有脓性分泌物。假息肉形成,结肠袋诊断青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，ｘ线或结肠镜检查发现肠道炎性病变重要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者具有连续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛,伴有不同限度全身症状者,排除其他疾病基础上具有结肠镜检特性性改变中至少１项及粘膜活检或具有上述ｘ线钡剂灌肠检查征象中至少1项可以诊断。临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型ｘ线钡剂灌肠检查表现也可诊断。治疗一般治疗：高营养低渣饮食，补充维生素及微量元素。对症治疗，感染时给予抗生素。糖皮质激素氨基水杨酸制剂免疫克制剂手术治疗一般治疗：休息饮食营养重症或爆发型纠正水电紊乱,输血,输白蛋白。慎用止泻药。继发感染与抗菌治疗。氨基水杨酸糖皮质激素免疫克制剂手术:紧急手术指征:并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者肝硬化一病因：ａ病毒性肝炎b酒精中毒c胆汁淤积d循环障碍e工业毒物或药物f代谢障碍ｇ营养障碍ｈ免疫紊乱I因素不明二发病机制:a广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷b不规则结节状肝细胞团形成c汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔,假小叶d肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。三病理:a小结节型b大节结型ｃ大小结节混合型四临床表现：代偿期:乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻(间歇性）营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬,无或有轻度压痛，脾轻或中度大失代偿期:1肝功能减退表现:全身症状:消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面黝暗无光泽消化道症状:食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差出血倾向和贫血内分泌紊乱：a雌激素增多表现b醛固酮和抗利尿激素增多c肾上腺皮质功能减损2门静脉高压症：脾大侧枝循环的建立腹水肝触诊：五并发症:上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱六实验室检查:１腹水:漏出液,并发自发性腹膜炎则介于漏出与渗出之间2影像学：七诊断：１诊断依据:a病毒性肝炎、长期饮酒病史b肝功能减退和门静脉高压症的临床表现ｃ肝脏质地坚硬有结节感d肝功能实验阳性e肝活检有假小叶形成２鉴别诊断八治疗：一般治疗:1休息2饮食:高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化,肝功显著损害或有肝脑先兆时应限制或或禁食蛋白质,有腹水应少盐或无盐3支持治疗药物治疗:腹水治疗：１限制钠水摄入2利尿剂:螺内酯和速尿联用,每日体重减轻不超过0.5kg3放腹水加输注白蛋白4提高血浆胶体渗透压5腹水浓缩回输6腹腔－颈静脉引流门脉高压手术治疗并发症治疗原发性肝癌一病理：１块状型:直径5cm以上，大于10cm称巨块２结节型：直径不超过5cm3弥漫型：4小癌型：孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm二临床表现:肝区疼痛肝大黄疸肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现:伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症）转移灶症状三并发症：肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染四实验室检查：AFP:排除妊娠和生殖腺胚肿瘤基础上：大于５０0ug／l连续4周;由低浓度逐渐升高不降；200ｕg/l以上的中档水平连续8周肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症,其重要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。亚临床型:指无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。一病因:诱因:上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等二发病机制:氨中毒学说GAＢＡ/ＢZ复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说三临床表现：1前驱期：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确,吐词不清且较缓慢,可有扑翼样震颤２昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常,定向力和理解力均减退，有明显神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、BABINSKＩ征阳性）扑翼样震颤存在，脑电图有特性性异常。出现不随意运动及运动失调3昏睡期:昏睡和精神错乱,神经体征连续或加重，仍可引出阵颤，肌张力增长,锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。4昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷,脑电图明显异常四诊断：1严重肝病和／或广泛门体侧枝循环2精神紊乱、昏睡或昏迷3肝性脑病的诱因４明显肝功能损害或血氨增高五治疗:消除诱因:禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥,减量使用安定、东莨菪碱,非那根、扑尔敏可作镇静药代用。及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿和放腹水减少肠内毒物的生成和吸取：1饮食：开始数日禁食蛋白质,热量（5～6.7ｋj）和足量维生素，碳水化合物为主，少用脂肪2灌肠和导泻3克制细菌生长促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物、支链氨基酸、GＡBA/BZ复合受体拮抗药肝移植对症治疗1纠正水、电解质和酸碱平衡失调2保护脑细胞功能3保持呼吸道通畅４防治脑水肿急性胰腺炎一病因和发病机制：胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮饱食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物(噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺）二病理：水肿型出血坏死型三临床表现:症状:1腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射,水肿型3~5天即缓解,出血坏死型发展较快可引起全腹痛。2恶心、呕吐及腹胀3发热:中度以上，3～5天4低血压或休克５水电解质及酸碱平衡紊乱:呕吐频繁出现代碱,重症有脱水与代酸,伴低钾、镁、钙6其它:ARDS，ARF,心衰，心律失常,胰性脑病体征:水肿型:上腹压痛，与主诉腹痛限度不相符,腹胀与肠鸣音减少出血坏死型:急性腹膜炎体征，腹水征，ＧREY-TUＲNER,ＧULLEN四并发症：1局部:脓肿、假性囊肿２全身:消化道出血，败血症及真菌感染3多器官功能衰竭４慢性胰腺炎和糖尿病五实验室检查:１淀粉酶测定：血:６~12小时升高，48小时后下降,连续３~5天尿：12~１4小时升高，连续1~2周２空腹血糖>1０mｍｏl/l反映胰腺坏死，3血钙<1.7５mｍｏl/l见于出血坏死型胰腺炎4低氧血症需注意ARＤS六诊断:拟诊出血坏死型：a全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征ｂ烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状ｃ消化道大量出血ｄ低氧血症ｅ肢体出现脂肪坏死fGrey-Turner征、Cullｅn征ｇ肠鸣音显著减少、肠涨气等麻痹性肠梗阻h腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水I血钙降至2ｍmｏl／l以下J正铁血白蛋白阳性Ｋ与病情不相适应的血尿淀粉酶忽然下降LＷBC＞18*１09/LBUN＞14．3mｍｏｌ/l血糖＞1１.2mｍol/ｌ(无糖尿病史）七鉴别诊断:1消化性溃疡急性穿孔2胆石症和急性胆囊炎3急性肠梗阻4心肌梗死八治疗:内科：监护:生命征，腹部检查，WＢC,淀粉酶,电解质与血气维持水电介质平衡,保持血容量解痉镇痛减少胰腺外分泌抗菌药物克制胰酶活性腹膜透析解决多脏器功能衰竭胰腺癌一临床表现：症状:腹痛：中上腹深部;连续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛;仰卧时加剧;常有连续腰背部剧痛。体重减轻黄疸其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、连续或间歇性低热、胰原型糖尿病体征:消瘦、上腹压痛、黄疸（ｃoｕrvoisier征）、肿块、腹水结核性腹膜炎一病理：渗出型粘连型干酪型二临床表现:全身症状:结核毒血症、腹痛:脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症腹部触诊:腹壁柔韧感腹水腹部肿块:粘连型或干酪型多见,常位于脐周其它：腹泻常见,肝大并发症：肠梗阻(粘连型）,肠瘘（干酪型）三实验室检查:轻中度贫血,血沉增快，结素实验强阳性腹水:草黄色渗出液、淋巴细胞为主四诊断：青壮年，有结核病史,伴有其它器官结核病证据发热因素不明２周以上，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部肿块、腹部压痛和腹壁柔韧感腹腔穿刺：渗出液、淋巴为主、一般细菌培养阴性、未找到癌细胞钡餐检查发现肠粘连结素实验强阳性上消化道出血一病因：上胃肠道疾病门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上胃肠道临近器官或组织的疾病全身性疾病二临床