脂肪肝诊治现状

脂肪肝诊治现状2021/4/261第一节脂肪肝概述肝内脂肪含量超过肝脏湿重的5％肝组织切片HE或脂肪染色，光镜下每单位面积见1/3以上肝细胞内有脂滴存在发病率高达10％主要为脂肪酸及甘油三脂沉积主要病因：肥胖、酗酒、糖尿病、药物和毒物、家族性代谢病、慢性缺氧等大多数预后较好2021/4/262分类按组织学分类单纯性脂肪肝非酒精性脂肪肝脂肪性肝纤维化脂肪性肝硬化2021/4/263分类按肝细胞内脂滴的大小分类小泡性脂肪肝<5um,主要病因大泡性脂肪肝>25um主要病因按病因分类酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝2021/4/264第二节非酒精性脂肪肝（NAFH）病因：肥胖、糖尿病、高脂血症发病机制：脂质摄入异常线粒体功能障碍肝细胞合成增多VLDL合成或分泌减少二次打击：胰岛素抵抗－－肝细胞内脂质堆积活性氧－－脂质过氧化，细胞因子产生和Fas配体诱导氧化应激和脂质过氧化损伤是向NASH发展的关键2021/4/265

临床表现

急性小泡性脂肪肝：少见，重症，肝脑、肾衰、DIC,最后死于脑水肿和脑疝慢性大泡性脂肪肝：起病隐匿，良性经过，中老年，男性多，肝大占75％2021/4/266实验室检查急性脂肪肝：血糖下降，血氨和FFA显著升高慢性脂肪肝：转氨酶、ALP、r－GT、CRP轻度升高；转氨酶升高不超过正常的2－4倍，如明显升高提示并发NASH；其它2021/4/267B超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减；2.肝内管道结果显示不清；3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；4.彩色多普勒血流显像示肝内彩色血流信号减少或不显示，但肝内血管走向正常；5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。

具备上述第1项及第2~4项中一项为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2~4项中两项为中度脂肪肝；具备上述第1项及2~4项中两项和第5项为重度脂肪肝2021/4/268CT诊断

轻度:弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1，但大于0.7中度:弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于0.7，但大于0.5重度:弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于0.52021/4/269临床诊断标准1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/wk(女性小于70g/wk)；2.除外病毒性肝炎、药物性肝炎、全胃肠道外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；4.可有体重超重、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合相关组分；5.血清转氨酶和r-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常上限），通常以ALT升高为主；6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；7.肝活检组织学改变符合脂肪肝肝病的病理学诊断标准。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3临床分型标准非酒精性单纯性脂肪肝

凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断：1.具备临床诊断标准1~3项；2.肝功能检查基本正常；3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准；4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。2021/4/2612临床分型标准非酒精性单纯性脂肪肝炎（NASH）凡具备下列第1~3项或第1和第4项者即可诊断1.具备临床诊断标准1~3项；2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。2021/4/2613临床分型标准NASH相关肝硬化凡具备下列第1~2项或第3或第4项中任何一项即可诊断1.具备临床诊断标准1~3项；2.存在多元代谢紊乱和（或）脂肪肝病史；3.影像学表现符合肝硬化诊断标准；4.肝脏组织学表现符合肝硬化炎诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐匿性肝硬化。2021/4/2614治疗一、脂肪肝的防治：寻找并驱除病因和诱因1.调整饮食2.控制体重3.改善胰岛素抵抗和控制糖尿病4.调整血脂紊乱5.其他2021/4/2615治疗二、阻止慢性肝病发展1.抗氧化剂：GSH前体、维生素E、水飞蓟素、牛磺酸、趋铁疗法等；2.减少肝脏脂质沉积：熊去氧胆酸、吉非罗齐等；3.抗炎治疗：甲硝唑、多粘菌素、乳果糖等；4.中医中药三、肝移植治疗终末期肝病2021/4/2616第三节酒精性脂肪性肝病病因：酒精发病机制：

1.乙醇的中间代谢产物乙醛有直接肝毒性，而且可作为新抗原诱导细胞和体液免疫，导致肝细胞受到免疫性损害；2.乙醇代谢的耗氧过程导致肝小叶中央区缺氧；3.乙醇代谢过程消耗NAD而使NADH增加，导致依赖NAD的生化反应减弱而依赖NADH的生化反应增高，这一肝内的代谢紊乱可能与高脂血症与脂肪肝有关；4.肝脏微循环紊乱和低氧血症导致肝损害进一步加重2021/4/2617临床表现大部分无症状；肝脏症状（10%）；胃肠道症状（35%）；其它症状：神经系统、心血管系统、骨骼肌肉系统；体征可正常，部分可有肝大、黄疸、腹水表现。2021/4/2618实验室检查血清AST和ALT：AST增高较ALT明显，AST/ALT>1；r-GT：70%患者增高，长期酗酒r-GT增高较AST更显著；戒酒后4周r-GT、AST均降低约50%；肝纤四项：透明质酸、层粘连蛋白、III型前胶原、IV型胶原；肝活检2021/4/2619诊断酒精性肝病临床诊断标准：1.有长期饮酒史：一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d,女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量男性≥80g/d。酒精量换算公式：g=饮酒量（ml）X酒精含量（%）x0.8

2.临床症状：无特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、乏力、纳差黄疸等表现；2021/4/2620诊断酒精性肝病临床诊断标准：3.ALT、AST、GGT、MCV等指标升高，禁酒后这些指标明显下降，AST/ALT>2有助于诊断；4.肝脏B超或CT检查有典型表现；5.排外嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损害等符合1、2、3和5或1、2、4和5条可诊断酒精性肝病，仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病2021/4/2621诊断---临床分型诊断轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。酒精性肝炎：血清ALT、AST和GGT升高，可有TBIL增高。酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊，可根据饮酒史、血清纤维化指标、GGT等联合检测，病理学检查有纤维化表现。酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现、血清生化指标及影像学的改变，病理学检查有肝硬化表现。2021/4/2622治疗及早发现酒精中毒征象戒酒营养支持治疗糖皮质激素美他多辛多烯磷脂酰胆碱秋水仙碱2021/4/2623治疗抗氧化剂已酮可可碱丙硫氧嘧啶抗内毒素制剂肝移植2021/4/2624临床与预后影响因素：

是否继续饮酒；大脑、胰腺等肝外器官受累程度；是否发展为肝硬化；是否合并HBV和或HCV感染。2021/4/26259、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2