营养支持讲课

营养支持≠营养治疗12021/4/26重症感染：强大的SIRS风暴，剧烈的代谢紊乱支持[热卡补充]≠治疗[代谢调理]补不足，损有余可行性评估+目标指导喂养肠内营养的重要在于先喂菌以固肠，再养人22021/4/26内分泌紊乱：尚可代偿或容忍外分泌紊乱：炎性介质循环休克：器官失衡，容量重分布，灌流和氧和障碍GI功能损伤：殃及菌群，不动则淤，不通则痛营养治疗：代谢调理——补不足，损有余，先喂菌重症感染时32021/4/26肺循环仅仅是个[小]循环42021/4/26液体复苏是有代价的——为什么受伤的总是“肺”52021/4/26组织器官的毛细血管静水压∝CO心脏CO脑肝、胰肾20%15-20%10%62021/4/26休眠——病理性or适应性72021/4/26REE未必明显增加甚至处于代谢休眠状态大量炎性介质，急性相蛋白，脂质，激素……循环中底物构成变化，Aa，FFA底物来源变化，组织器官分解供应，外界摄取原有的疾病和病理性肥胖——代谢负担重不仅是单纯供给能量底物（热卡）危重病人未必是饥饿病人82021/4/26提供能源底物（糖水化合物，脂肪，蛋白质）调剂机体内环境（水-电，酸-碱，Tes，vits）调整代谢底物，影响代谢产物，控制炎症反应改善维持肠道环境，保护免疫屏障保证（协同）营养治疗的效果营养支持vs营养治疗92021/4/26炎症反应(应激)时：合成代谢并非被抑制——常相蛋白——急性相蛋白代谢底物的来源：机体组织（蛋白质）分解分解底物≠合成产物：器官负担加重对策：补不足，损有余监测：被利用状况炎症反应的[急性相蛋白]102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:57:3716:57:3716:572/3/20234:57:37PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:57:3716:57Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:57:3716:57:3716:57Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:57:3716:57:37February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:57:37下午16:57:372月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:57下午2月-2316:57February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:57:3716:57:3703February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:57:37下午4:57下午16:57:372月-23目的：调节反应，平衡器官功能，保持GI定量前体：恢复组织有效的灌注，无ACS方法：早期PEEN（过Treitzlig；）：asipOEwater监测：GRVGI定量BGTGBVN脂肪酶重症感染病人的营养治疗122021/4/26异常的途径

腔静脉-----肺循环——体循环——肝动脉（一针见血：跨越几多屏障）大量的浪费：肝动脉血流（2—5%）循环内环境紊乱：高渗高糖高脂高底物PN的反应性：无奈的替代132021/4/26ToomuchToolittleLackingGlycineVallineGlulamine(orasdipeptide)PhanylalanineStsarineTyrosine(aspeptide)LeucineLysineCyst(e)inepeptideThrecnineHistidineTaurineclirullineArecurrentintravenousaminoacidpreparationssuitable?工艺限制底物不足成分渗透压142021/4/26机体（各个器官组织细胞）需要什么？机体能够利用什么（所给即所得）被需要的物质的彼此间关系：巨大的图谱故：在机体的能力限度内——发挥机体自己的调节能力PNvsEN不仅是途径的差异营养之前的思考准备152021/4/26最大的表面积：20㎡——200㎡最多的外部物质：食物微生物最多的营养（）菌群：10^3——10^12最复杂的屏障“机械化学免疫生物最大的免疫系统：GALT（Gut-AssociatedLymphaticTissue）GI免疫饥饿——En的必要性

胃肠道——人体“最大”的器官162021/4/26BM，Splean，LN2.5*10^10lg

producingcellsGut8.5*10^10lgproducingcellsGALT:AssociatedLymphoidTissue免疫屏障——机体最大的淋巴组织172021/4/26生物屏障：“相依为命”的定植共生菌

INTESTINALMICROFLORA182021/4/26Where“manmeetsmicrobe”adynamicinterplay192021/4/26与外环境接触的最大面积的器官最复杂的屏障（物理化学生物免疫）最长久且高效的免疫学习器官（活到老学到老）最大的免疫器官最安全的营养（能量）摄取、利用器官（摄入消化吸收转化水解合成分泌渗透）最的微生物共存器官胃肠道：人体之最202021/4/26肠道内环境的维持——微生物的作用212021/4/26益生菌：人类健康必须伙伴222021/4/26不溶性纤维：吸收水分，保持肠内，刺激蠕动Cellulose,Hemicellulose,Lignin…可溶性纤维：细菌酵解——SCFA供能Inulin,Pectin,Psyllium,β-Glucan,Guar,Arabic,Gum—益生菌[肠道固有菌群（益生元）合生元=益生元+益生素]给予病人平时最爱吃的（）喂菌而非热卡人体基本营养底物：膳食纤维232021/4/26生物屏障是肠黏膜屏障的有机调节者先喂菌后喂人（先服水土）稳固内环境肠黏膜上皮细胞的旺盛代谢更新益生菌是喂养肠黏膜上皮的必须基础绝不单纯追求“喂人”的热卡灌注氧和解决之后

肠道（内环境）屏障即成为主要因素242021/4/26先喂菌（所需）：纤维水化合物再固肠（上皮）：Gln纤维（SCFA）循序喂人：支链淀粉氨基酸MCT

直链淀粉蛋白LCT菌之所需≠肠之所需≠人之所需252021/4/26Bettlertoleranceandmorephysiologicalroute→incretinsecretin(GLPI,PYY……)=increasetheinsulinrelease→Trophicdffectongastrointestionalcells→LersercomplicationsthanPN(infections)→Lonercost菌——人

Tubefeeding(orONS):assoonaspossible262021/4/26肠道共营（共生）细菌人类将会怎样？CropharyngealcandidiasisHepatosplenicinfectionColonizedMicroorganisms272021/4/26葡萄糖：外周节约（受体下降）保障Vitalcells应激性高血糖（9——10mmol/l）脂肪：增加廓清利用（外周组织）蛋白质：需求谱变化（急性相蛋白）氨基酸谱变化（GlnArgTyrTaurine）肠内库动员体外摄入补充需求能源物质的利用：应激的变化282021/4/26应激性高血糖是机体的重要防御反应应激性高血糖过“度”需要控制绝对的“度”应小于“肾糖阈”（9mmol/L）低血糖的危害远大于高血糖智能化的（反馈联动）控制具有前景重要的是要避免人为的损害适当减少脂肪/肌肉群—减少胰岛素负担应激性高血糖兼具利弊292021/4/26成人1200-2000kcal/d（900kacl/d）需求（kcal/kg/d）静息状态-20-25日常活动-25-30重体力活动-35-50严重烧伤-50-5550年代外科病人年龄<60岁老年/危重病人15-20提供热卡不是临床营养治疗=唯一目的-甚至不是主要目的302021/4/26不一定追求能量热卡（一定不强求）以正氮平衡评价营养疗效的概念不适于危重病人调节神经内分泌（底物激素终产物反馈…）调节免疫反应（载体Gln/Arg/FishOil…）减低器官代谢负担喂养肠道：先喂菌后喂人（菌为主-肠固-人康）营养治疗的重点在于调节内环境312021/4/26NutritionalSupportinmultipletraumaTraditional＆moderngoals营养代谢治疗：认识的演变322021/4/26药补不如食补——EN的方向332021/4/26GI是人体与外界接触—最大面积体（表腔）GI是人体内稳态—最重要的影响因素GI是人体应激时触发炎性反应的主要器官所以EN的实质是免疫（消化系统）功能支持早期实施EN：不在于量而在于用

先喂菌后喂人Ifthegutwork,useit342021/4/26消化吸收排泄转化代谢合成防御过滤筛选学习识别记忆—脾胃乃后天之之本—之水土消化系统多为首发器官352021/4/26营—构建组成：形态静止养—维持发展：功能运动维持机体基本能量代谢与物质交换保护并重新构建细胞组织结构维持机体内环境的稳定（内稳态）喂菌—固肠—内稳态—器官支持—人康临床营养治疗的目的362021/4/26Nutrient:AnyfoodsubstancethataffectsthenutritionalormetabolicprocersesofthebodyDrug:Chemicalcompoundusedtocontrolorimproveanyphysiologicorpathologiccondition药理学营养phamacologica/nutrition营养治疗如药物治疗“是药三分毒”用药需谨慎营养支持基础在于正确评价NutrientorDrug372021/4/26EGDT：口号万岁but：目标（G）与时俱进无监测勿治疗—该不该用（指征）：营养状态营养风险—能不能用（禁忌）：灌注氧和代谢状态器官功能

物质摄取利用：血糖TGBUN/Cr肝功能

物质转化合成：前白蛋白胆固醇

一个好汉三个帮：保护好我们的朋友—GutFlora

目标指导的（肠内）营养治疗：GDENT382021/4/26细胞代谢变化剧烈组织环境变化剧烈（缓冲对水—电解质）器官功能变化剧烈因势—评估可行性循序渐进减轻（不加重）器官负担利导—调理治疗补充所需减少所系（补不足损有余）

—切勿强行扭转生理生化的代谢过程营：构建物质基础（气血）养：和谐器官功能（不仅是热卡）总结：重症病人的代谢特点与营养治疗392021/4/26提供足量（甚至超量）的能源底物—传统的静脉内营养概念已被废弃关注各种营养物质对于机体组织器官代谢及其对疾病的病理生理过程影响梳理病人的代谢需求与代谢能力提供适应的能量甚至允许性地热卡摄入不但要评估必要性还要评估可行性（GluTG电解质肝肾功能）尽可能的利用肠道：尽可能接近生理摄食途径用Gl养细菌不求量保护肠道各种免疫、内分泌、物质代谢功能及其对其的良性影响（例如肝脏的胆汁分泌，肠肝循环）总结：临床营养概念的发展402021/4/2620to30years人类在其历史上任何时期都更需要正确的营养支持EvolutionFromArcheophysio