脊柱结核的护理医学课件

脊柱结核的护理

脊柱科

2021/4/2611结核简介2脊柱结核概论3病理病因目录CONTENTS4病灶形成和发展910118765解剖位置分型临床表现及症状体征影像学及实验室检查治疗护理治愈标准12出院指导2021/4/262结核简介结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。基本病理变化炎性渗出、增生、干酪样坏死结核的主要症状1.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。2.全身症状：发热，多为长期午后潮热；乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。2021/4/263脊柱结核概论西医谓之为：

骨、关节结核：结核病菌侵入骨或关节内并在其中繁殖，出现一系列的病理改变。

中医谓之为：

骨痨：由于结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性病变，其病发于骨，消耗气血津液，导致形体虚赢，缠绵难愈故其名为骨痨。成脓破溃后，脓液中伴败絮状痰样物，可流窜他处形成寒性脓肿，又名流痰。骨痨发于脊柱称之为脊柱痨、龟背痰。

胸椎结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，骶尾椎结核为尾闾发。2021/4/264病灶形成和发展1.脊柱结核是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病。2021/4/2655.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有一处，10%两处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。7.高危易感：曾经感染者，糖尿病、慢性肾衰、营养不良、嗜酒、使用免疫抑制剂、AIDS等。病灶形成和发展这些关节的共同特点：是负重大、活动多、周围肌肉少、易于受到劳损、外伤。2021/4/266脊柱结核解剖位置椎体结核约占99%。脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发与椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。2021/4/267脊柱正常解剖及血供2021/4/268脊柱正常解剖及血供2021/4/269脊柱结核病因（西医学说）抵抗力低下曾被结核分枝杆菌侵入局部因素

慢性劳损全身因素肺部病灶外部因素

生活贫困AIDS增加年龄因素发达国家老年人发展国家青少年2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:00PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3脊柱结核病因（中医学说）中医认为本病是先天肝肾不足，后天失养，肾虚督空，风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注入脊背而发病。2021/4/2612脊柱结核西医分型边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。椎体结核的病灶部位与椎体的微循环系统有关。成人供应椎体的血液由前方的肋间动脉及腰动脉分支成为主要的供血系统，故椎体的病灶主要位于椎体的前部上缘和下缘，称为边缘型。2021/4/2613脊柱结核西医分型中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。儿童椎体内部的血液供应主要来自椎后动脉，从椎体的后部入内，因此，小儿患者的结核病灶主要分布在椎体的中心，即中心型2021/4/2614脊柱结核西医分型韧带下型:也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎,椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。前纵韧带下有大量的脓液时，对邻近的椎体直接的侵袭，造成连续的椎体前缘凹型的骨质侵蚀，称为韧带下型。2021/4/2615脊柱结核西医分型附件型：少见，以血行感染为主，主要侵及棘突、横突、小关节及椎弓。表现为溶骨性破坏。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。2021/4/2616脊柱结核中医分型肾虚寒痰型：全身无明显症状反应，体表无红热，不肿胀，仅感病变局部有隐隐酸痛，畏寒怯冷，神倦乏力，舌淡，苔白，脉细滑。阴虚内热型：全身症状消瘦，神倦、潮热，盗汗，局部皮肤黯红，肿胀明显或伴有脓肿，食欲减退，舌红，苔少，脉细数。肝肾亏损型：全身症状明显消瘦，面色萎黄或苍白，少气懒言，心悸自汗，头昏纳差，局部有瘘道形成久溃不敛，舌淡红，脉细弱。2021/4/2617脊柱结核临床表现及症状体征1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。脊柱结核全身症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、贫血等。2021/4/2618脊柱结核临床表现及症状体征2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。2021/4/2619脊柱结核临床表现及症状体征3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。

2021/4/2620脊柱结核临床表现及症状体征4、脊柱畸形。5、运动受限：“腰背僵”－最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。6、冷脓肿形成。冷脓肿（寒性脓肿）：脓液、结核性肉芽组织、死骨、干酪样坏死组织。缺乏局部红、热等急性炎症反应。7、瘫痪，程度不一。2021/4/26212021/4/2622脊柱结核临床表现及症状体征2021/4/2623脊柱结核脓肿流注冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间隙蔓延，形成椎旁脓肿。也可沿组织间隙蔓延，流窜至远方颈椎结核常形成咽后脓肿

胸椎结核脓肿常局限于椎旁

腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、胴窝部脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发混合感染。2021/4/2624一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：1、生理弧度改变（成角畸形）；2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；影像学检查X线表现2021/4/26254.椎体破坏、压缩、楔变－中央型5.椎间隙变窄－边缘型6.椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称。影像学检查X线表现2021/4/26261.椎骨骨质破坏：骨破坏的形式：（1）斑点或片状的破坏；（2）洞穴状的破坏；（3）洞穴状的破坏内有一至两粒沙粒状的高密度影；（4）前纵韧带下破坏；破坏区周边可有或无硬化；化疗有效表现为骨破坏区的密度增高。

2.椎间隙变窄或消失：结核有早期侵犯椎间盘的特性。3.冷脓肿形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周围组织间隙渗透侵袭的特性。脓肿壁斑点或半弧状钙化及脓腔内有斑点、斑块状的钙化也有重要的提示作用；增强后脓肿壁强化，内壁不光滑及纤维分隔形成多个的脓腔4椎体前部压缩性骨折，后突；椎管狭窄。

影像学检查CT表现2021/4/2627边缘硬化型破坏2021/4/2628中心型结核：洞穴状破坏2021/4/26291早期椎体结核：椎骨骨炎，骨髓的水肿，长T1T2改变；出现骨内的小脓肿，椎骨骨板的破坏及侵蚀；前后纵韧带下的脓肿，跨越椎间隙。2椎骨破坏：椎体破坏区呈长T1长T2混杂信号，受累椎体可出现强化；脓肿区T1WI为略高信号，T2WI为高信号，增强扫描有边缘性的强化。椎体的破坏先累及椎体的相对关节面（终板），呈洞穴性破坏并互相融合，随后椎体塌陷压缩，脊柱向后成角畸形（不形成侧突畸形）是其与其他脊柱病变的不同点，造成椎管的狭窄。

影像学检查

MRI表现2021/4/26303椎间盘改变：受累椎间盘表现为(1)T1WI呈低信号或略高信号，髓核先破坏受累；T2WI呈不均匀混杂高信号，(2)早期即可椎间隙变窄；(3)增强后受累椎间盘有异常的强化。4椎旁软组织影：包括肉芽肿和脓肿。脓肿常见：T1WI呈低或等信号，T2WI可见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄不等的包膜，内有纤维分隔粘连；脓肿周边环状强化。在颈椎为咽后壁脓肿，胸椎为椎旁的脓肿；腰椎称为腰大肌脓肿；骶前脓肿椎旁肉芽肿为沿椎周均匀分布，弧度小，有相对均匀的强化(脓腔无强化)影像学检查

MRI表现2021/4/2631脊柱结核2021/4/2632脊柱结核2021/4/2633脊柱结核2021/4/2634脊柱结核2021/4/2635ESR、CRP、穿刺液培养结核菌素实验（PPD）：机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。<5cm，>=5cm，>=20cm对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义，成年人强阳性有活动性结核

ESR无特异性，不能用于诊断，但观察疾病的发展变化有重要意义单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养实验室检查2021/4/2636治疗-非手术疗法全身支持

休息、加强营养抗结核药

异烟肼、利福平、乙胺丁醇链霉素、吡嗪酰胺原则早期、联合、适量、全程规律不良反应？注意事项？局部制动

卧床休息、加强四肢功能锻炼2021/4/2637全身支持治疗结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与疾病恢复关系密切。1、休息：使机体代谢降低、消耗减少，体温下降，体重增加。2、补充营养：予高热量、高蛋白饮食，营养较差的可补给鱼肝油、维生素B、C等；贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等，必要时输血；肝功能不好的需要保肝治疗。2021/4/2638局部制动局部制动可以使结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造稳定的环境。同时预防病理性骨折的发生。2021/4/2639中医治疗早期：肾虚寒痰型病变活动期绝对卧床休息。中医治则：养肝肾，补血气，温经通络，散寒化瘀。中期：阴虚内热型治则：托毒与扶正相结合，补益气血，化瘀消肿。晚期：肝肾亏损型治则：托毒与扶正相结合，补益气血，化瘀消肿。2021/4/2640治疗-手术疗法2021/4/2641护理-术前护理

绝对卧床休息2021/4/2642护理-术前护理2021/4/2643护理-术前护理2021/4/2644术前护理—情志护理《素问.举痛论》说：“思则气结，悲则气消，恐则气下，怒则气上，惊则气乱。”说明情志的剧烈变化导致气机紊乱。特别是中老年、妇女和未成年的手术病人，心理承受能力弱，由于不良的情志变化，在手术过程中会出现血压不稳，呼吸、心率急促，心律不齐，出血量多等不良反应，甚至出现病理性心理活动，因此对术前病人的心理护理可应用以下方法：1说理开导法护理人员要取得病人的信赖，对病人要有同情心和责任感，掌握病人的病情，评估病人的心理状况，列出病人的情志变化，然后进行有的放矢，动之以情，晓之以理的说理开导，使病人认识到喜怒不节，是“生乃不固”的重要因素之一，而“何其喜怒。喜怒有度”是养生长寿的根本，从而开导和引导病人自觉地戒除不良情绪，调和情志，改善病人的精神状况。2021/4/2645术前护理—情志护理2释疑解惑法人患病以后容易产生各种各样的疑虑和不解心理。应耐心听取病人的意见和要求，向其讲解医学知识，使其了解所患疾病的原因、发展及转归，想家属详细交代病情，阐明手术的重要性及必要性，使病人及家属对疾病有正确的认识，进行自我调节、解除顾虑。3以情胜情法以情胜情是以五行相克为理论依据，是医护人员有意识地激起病人一种暂时的情志，以抑制、战胜另一种偏激的情志，消除不良情志，以保持良好的精神状态的一种情志护理方法，古代中医提出“怒，以优胜之；喜，以恐胜之，以怒解之；忧，以喜胜之，以思解之；思，以怒胜之，以喜解之；恐，以思胜之，以忧解之；惊，以忧胜之，以恐解之，悲，以恐胜之，以怒解之”对于悲伤的患者，我们也可以给其适当讲个笑话，报告些好消息，以调节病人的情绪。2021/4/2646术前护理—饮食护理结核病是一种慢性消耗性疾病，鼓励患者多食鱼、蛋、肉、奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果等高蛋白、高维生素、、高热量、易消化的食物，以改善全身营养状况，提高机体抵抗力。由于长期卧床，一般食欲均减退，应注意饮食的多样化及其色、香、味等，以促进消化液的分泌，增强食欲，尽量给病人可口饮食。可少食多餐，鼓励病人多进食。贫血病人应补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。2021/4/2647卧床休息，术前2-3周卧硬板床，颈椎结核病人可带颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸，头低位，此体位可以控制疾病发展，减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生。术前护理—制动2021/4/2648术前护理—用药护理结核的基本化疗原则是早期、规律、联合、适量、全程，让患者意识其重要性及治愈的可能性，但治疗过程也不是轻而易举的，如未按医嘱服药，自觉症状减轻自行停药，可造成病情复发，甚至恶化的严重后果。术前规则抗结核一般1~2周，是为了控制结核菌扩散，减少复发。2021/4/2649术前护理—用药护理1、服用异烟肼忌同时服用乳糖食品，如乳类制品；口服利福平切忌同时饮用牛奶。2、异烟肼和利福平应空腹口服,禁忌饭后服用，因为饭后服用药物易与食物中的蛋白等结合，影响药物的吸收。3、同时服用利福平后尿液会变红，不必担心，鼓励患者多饮水。2021/4/2650术前护理—用药护理4、观察药物毒副反应，如耳聋、耳鸣、口周发麻、头晕等，视力障碍等，定时查肝、肾功能，一旦发现异常，应报告医生停药并对症处理。5、术前抗痨治疗至少2周，至全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散，伤口不愈。2021/4/2651抗痨药物的毒副反应一：异烟肼（INH）

1：胃肠道反应：相对少见2：肝损害：异烟肼在身体内代谢主要是乙酰化，其次是水解。快速乙酰化者多导致肝损害。

3：血液系统反应：慢乙酰化者易发生血液系统、内分泌系统和神经系统的反应。不太常见。

4：神经系统反应：

1）：周围神经炎，大剂量应用时发生率高，常规剂量不易发生。表现为对称的、呈手套状、袜套状分布，麻木、感觉减退、针刺、蚁走感等，因异烟肼与B6结构类似，使其排泄增加，处理较简单，应用维生素B6一般均有效。

2）：视神经炎，较少，

3）：中枢神经反应，有欣快感、严重者可产生躁狂症、头痛、头昏、失眠多梦、诱发癫痫、精神病及记忆力下降、注意力不集中、睡眠异常。处理以对症为主，对于有精神病史者、癫痫病史者要慎用，必要时停药。2021/4/2652抗痨药物的毒副反应5：过敏：表现为皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管神经性水肿、过敏性休克等。

异烟肼是全效杀菌药物，价格低廉，具有较高的效价比，药源充足，是初治结核病人治疗中常规用药，但由于该药的毒副反应限制了该药的应用，过敏反应是其中之一。

6：内分泌失调：影响雌性激素在肝脏内灭活，男性乳房增大，阳瘘，女性泌乳，月经失调等。干扰糖代谢，糖尿病合并结核病时胰岛素、降糖药的剂量要适当加大。

7：致畸：对早期胚胎可能有影响，孕妇慎用。

8：致癌：尚未见报道。2021/4/2653应用脱敏方法对异烟肼过敏患者再成功应用。具体方法如下：用1ml注射器（皮试针、4号针头）抽取异烟肼注射液（2ml含异烟肼100mg）0.1ml用生理盐水稀释至0.5ml，摇匀，用0.1ml（相当于异烟肼1mg）左前臂曲侧下1/3处皮下注射，无过敏反应第2天按上述方法继续应用，连用3天，无反应第4日剂量增加至0.2mg(抽0.2ml异烟肼用生理盐水稀释至0.5ml，取0.1ml注射)，以后每3天剂量增加1倍，至每日剂量16mg时改为用10%葡萄糖20ml稀释静脉注射，逐步至正常剂量。

异烟肼脱敏疗法2021/4/2654抗痨药物的毒副反应二：氨基糖苷类药物（链霉素卡那霉素）多数副作用与用药剂量成正比例；极少数对药物超敏，这类病人具有不可预知性。1：耳毒性：可能与药物在内耳淋巴液蓄积有关，多为慢性发生，逐步加重，

1）前庭功能失调：表现为恶心、呕吐、眩晕，行走不稳、向前倾斜或左右摇晃甚至怕光、不能起床，早期停药多不留后遗症，停药不及时可造成永久性损害。

2）耳蜗神经损害表现为耳鸣多为高音调如电话机忙音、耳痛、耳堵塞感、异物感，继而出现听力下降，早期停药多可恢复听力，继续用药可产生永久性损害。禁用于孕妇及不会说话的儿童。

2021/4/2655抗痨药物的毒副反应3）处理1）营养神经药，2）改善局部血液循环、增加血供药，如尼莫地平，丹参等

3）钙剂（要静脉用药），4）增加补液量加速药物排泄，

5）酌情使用利尿剂增快药物排泄，6）适当对症治疗如止吐、抗眩晕（盐酸氟桂利嗪）等。避免与强利尿剂、其它耳毒性药物合用。

2：肾毒性：主要损害近端肾曲管，出现蛋白尿、管型尿、血尿、尿量改变、氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。逐步发展，用药期间必须要定期查小便。7-10天复查一次。一旦出现蛋白尿、管型尿、血尿，必须停药。建议再避免接触同类药物。早期除停药外，一般不须做特殊处理，晚期要按慢性肾功衰处理。与头孢菌素类合用、右旋糖酐合用可使肾毒性增加。

2021/4/2656抗痨药物的毒副反应3：神经肌肉阻滞：氨基糖苷类药物有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，能抑制心肌、呼吸肌，表现为呼吸困难、心率下降，有濒死感，要马上用新斯的明+钙剂（静脉用药）对抗，必要时气管插管。以SM、KM较常见，其它也可发生。在重症肌无力、接受肌松剂者要禁用。

4：过敏：有药疹、发热、过敏性休克、溶血性贫血、粒细胞减少等，氨基糖苷类药物过敏性休克的发病机理和INH不同，属于迟发型（Ⅱ型）变态反应，发作时间多在30分钟左右或以后，抢救用药有区别，以钙剂为主加激素，缓解时间要慢，并发症可能要多，密切注意！

2021/4/2657抗痨药物的毒副反应三：乙胺丁醇（EMB）

1：胃肠道反应：较常见，症状有恶心、呕吐、腹泻等，处理同INH。

2：年龄小于14岁禁用，有糖尿病者要在控制血糖后才能应用，老年人、肾功能受损者慎用，已有眼底病变者慎用。

3：其它少见反应：过敏，肝功能受损，粒细胞减少，高尿酸血症，关节炎，下肢麻木，精神症状（不安、失眠、幻觉等）。

2021/4/2658抗痨药物的毒副反应

4：球后视神经炎：重点内容，剂量越大，时间越长，眼损率越高EMB：15mg.kg-1.d-1发生率0.8%,25mg.kg-1.d-1

发生率3%,40~50mg.kg-1.d-1发生率15~30%

临床表现：分期：1:先兆前期，2:先兆期：眼睑瘙痒、酸胀不适，异物感、干涩感、灼热感、眼疲劳、畏光、流泪，3:急性期：视力朦胧、球后疼痛、视力下降、视野中心或周边缺损、色弱、色盲，4:晚期：视力严重下降、视野缺损明显、色觉更差、视神经萎缩；

预防：控制日剂量；控制疗程；选择病例得当：肾功能减退者服用有蓄积中毒危险，应禁用。肝功能不全、痛风病史、糖尿病、老年应慎用；眼科监测。

治疗：停药；大剂量VitB1、肌苷、ATP；烟酸、复方丹参；补锌，高分子离子眼部导入治疗；改善局部血供。

2021/4/2659抗痨药物的毒副反应四：利福平（RFP）：

1：胃肠道反应：较常见，表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、胃痛、腹胀、便秘等。

2：血液系统反应：较常见，白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，处理原则与INH大致相同。注意：服用RFP后约有1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在肺结核病人咯血时要特别小心。

3：对电解质的影响：低血钾、低血钙，少见，

4：心律失常：罕见

5：呼吸系统：1）肺间质纤维化，相当少见。2）哮喘，少见。

6：中枢神经系统：可有头昏、头痛、注意力不集中、记忆力减退、兴奋性增高、失眠等，多不需要停药，给予对症处理，观察。

7：肝损害

2021/4/2660抗痨药物的毒副反应8：类流感样综合征：表现为寒战、高热、头痛、呼吸困难、全身酸痛、关节痛等，处理：停药，对症处理。激素有效。

9：类赫氏反应：多发生在用RFP治疗2-3个月的初治肺结核的患者，治疗中出现胸水、纵隔淋巴结肿大或肺内渗出性病灶增多，原因是RFP强大的杀菌作用致结核杆菌大量死亡，菌体成分引起的变态反应，要符合二个条件：痰菌阴转、无结核中毒症状。处理：抽胸水，无需更改治疗方案。10：药物依赖性：实验发现，有部分病人的结核杆菌在有RFP环境中生长旺盛，在无RFP的环境中不生长或缓慢生长，说明这部分病人感染的结核杆菌对RFP已经产生了依赖性。2021/4/2661抗痨药物的毒副反应11：过敏：1）较常见的有药物热，药疹，严重者有剥脱性皮炎等：表现、处理同INH；

2）少见的有过敏性休克等，处理与INH过敏性休克大致相同

3）罕见的有急性溶血性贫血，

4）急性肾功能衰竭，非常少见。5）胰腺炎，罕见。12：致畸：孕妇特别是早期（3月内）禁用，怀孕6个月后可根据情况酌情考虑使用。

13：致癌：未见报道

14：药物相互作用：RFP是肝药酶（P450）诱导剂，对多种药物的代谢均会产生影响。

2021/4/2662抗痨药物的毒副反应五：利福喷丁（RFT）

RFT的各种毒副反应要比RFP少见得多，特别是中、重度不良反应发生率要少得多，不过肝毒性、过敏等毒副反应也常见。要注意也有致畸作用。

2021/4/2663抗痨药物的毒副反应六：吡嗪酰胺（PZA）毒副反应多与药物的剂量成正比。1：胃肠道症状：多见，处理：抑酸剂+胃粘膜保护剂效果好。有溃疡病者避免用PZA，或治好溃疡病后再用。改变给药时间如饭后服可减少胃肠道症状的发生，改变给药剂量如单次服改为分次服也可减少胃肠道症状的发生。建议每日剂量不超过1.5克。

2：肝损害：较常见，具体见有关内容。

2021/4/2664抗痨药物的毒副反应3：痛风样关节炎：常见，是由于吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸竞争性抑制了尿酸在肾脏的排泄而出现高尿酸血症，沉积在关节内引起关节炎的症状又称药物性痛风。表现：关节酸痛、肿胀、强直、活动受限，大小关节均可受累，查血尿酸增高。

处理：1）止痛，可用镇痛消炎药，如消炎痛等；2）促进尿酸排泄，如丙磺舒，注意多饮水；3）抑制尿酸合成的药，如别嘌醇（别嘌呤醇）；4）秋水仙碱：能对症，但不影响尿酸的生成、溶解、排泄，加上副作用过多，建议在药物性痛风的病人不用此药。4）停药，适合症状重、血尿酸高的病人。

2021/4/2665抗痨药物的毒副反应4：过敏：药疹、药物热、皮炎、光敏反应。处理同INH。休克、溶血等非常少见。

5：致畸：意见不统一，中国未作出强制性规定。2021/4/2666抗痨药物的毒副反应七：喹诺酮类药1：中枢神经系统反应：较常见，报道1-10%不等，表现有头痛，头晕，失眠等，重度者出现幻觉，神经错乱，抽搐，甚至引发癫痫发作。氟喹喏酮类可阻断，抑制中枢神经和介质γ–氨基丁酸与受体的结合，而致中枢神经系统兴奋，其发生与药物的剂量有关，与脑组织病理损害有关，我们的经验是改变给药方式可有部分病人症状绥解或消失。处理：轻症者可给予对症治疗如镇静剂，注意观察，重症者必须停药并给予相应处理。原有精神病，癫痫者避免应用该类药物，如用则需要严密观察。

2：过敏反应和光敏反应：表现为药物热，药疹（麻疹样丘疹，脓疹样红斑），皮炎，皮肤瘙痒等，严重者出现全身红斑，糜烂，剥脱性皮炎。其发生与药物的剂量及光照密切相关，注意：光敏皮炎发生后可能肝毒性明显增加！处理严重者肯定要停药，并及时进行相关对症治疗（见INH）。

2021/4/2667抗痨药物的毒副反应

3：胃肠道反应：较常见，以食欲不振，恶心，呕吐，腹胀，腹泻为主，可能与对胃粘膜刺激，干扰正常菌群等有关。以对症处理为主。

4：肝毒性

5：肾毒性：少见，可引起间质性肾炎。

6：血液系统反应：偶见，有白细胞减少，贫血，溶贫等，处理见INH。

7：骨关节损害：表现关节和肌腱疼痛，多在停药后恢复，抗结核时用药时间长，应注意严重时可出现肌腱断裂，同时出现低血压，贫血等：替马沙星综合症。禁用于孕妇，小儿；建议年龄小于16-18岁不用。

8：药物相互作用：禁止与非甾体抗炎药（多数解热镇痛药）同用，防止加剧中枢神经系统毒性反应和诱发癫痫发作。与茶碱同用时，因其干扰茶碱在体内的代谢消除，需要预防茶碱中毒。

2021/4/2668抗痨药物的毒副反应常用抗结核药对肝功能的影响

大多数抗结核药物都对肝脏有一定毒性，特别是联合应用时毒性作用更大、发生几率明显增加，下面简介常用抗结核药物对肝脏的影响：

异烟肼INH的肝脏损害与其代谢产物乙酰肼有关，乙酰肼在肝脏内与大分子共价结合引起肝细胞损害。INH肝脏内代谢分为快速乙酰化和慢速乙酰化，前者对肝脏的毒性明显高于后者，INH还有可能发生过敏产生毒性。在无肝脏基础疾病的患者中单用INH产生肝功能受损机会大约在2-3%之间。

利福平RFP过敏会对肝脏产生毒性反应，有人认为不过敏者可能不会有肝脏毒性，但它是强力酶诱导剂，加速INH代谢，产生乙酰肼增加而增加INH的毒性，这种作用在原有肝病患者中、老年患者中、营养不良中表现更为明显。RFP与INH合用肝功能受损机会各家报道不一致，大约在4-6%之间。

2021/4/2669抗痨药物的毒副反应吡嗪酰胺PZA的肝脏毒性主要与剂量有关，常规剂量产生肝损害较少，若必需用时而又有肝功能受损可酌情减少剂量再试用。

对氨基水杨酸钠PAS导致肝功绩受损主要是过敏。

氨硫脲、丙硫异烟胺主要是中毒性。

乙胺丁醇、氟喹喏酮类药物也有可能对肝脏产生损害，但机会明显少于上述药物，氟喹喏酮类长期和大量应用对肝脏的毒性反应增加。

链霉素等氨基糖苷类药物对肝脏毒性反应非常少见。

2021/4/2670术后护理-生命体征监测2021/4/2671术后护理—病情观察脊髓神经功能观察：密切观察生命体征，术后72小时内，严密观察双下肢的活动感觉功能，并及时记录，注意术口引流液的量及性质，及时发现出血，预防血肿形成。2021/4/2672术后护理-伤口引流观察常规护理，需注意脑脊液漏胸管护理：低于引流口60cm、水柱波动警惕活动性出血、皮下气肿、乳糜液漏拔管指征：48-72h后，引流<50ml/d胸片示无气胸，可夹管24h无胸闷、呼吸困难2021/4/2673术后护理-呼吸道护理2021/4/2674术后护理—体位体位护理：术后先平卧2-4小时，然后每2小时轴线翻身一次，预防脊柱扭曲，腹部侧前方伤口尽量选择健侧卧位。2021/4/2675术后护理—疼痛疼痛护理：1、做好情志护理,尊重并接受患者对疼痛的反应，建立良好的护患关系。解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等情绪，从而缓解疼痛压力。通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，做好各项清洁卫生护理，保持环境舒适等。2021/4/26762、使用药物止痛，注意观察并记录用药后的反应。3、中医疗法：隔物灸法、耳穴压豆、按摩、中药封包等以活血化瘀、温经通络以达到缓解疼痛的目的。4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、局部冷敷等。术后护理—疼痛2021/4/2677术后护理—饮食饮食护理：1、应符合高能量，高蛋白质，丰富的维生素和微量元素的要求。2、饮食禁忌：禁食或少食辛辣食物（如葱、洋葱、辣椒、姜）及油煎和干烧食物。应少吃或不吃菠菜，避免菠菜中的草酸进入人体后与钙结合，造成人体缺钙，从而延缓病体痊愈。2021/4/26781情志护理术后患者因疼痛刺激等原因，需要协助翻身、大小便等。又因对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，负面情绪可引起交感神经兴奋、胃肠蠕动减弱，胃酸分泌增多，胃气增多，腹胀加剧。因此需要增强战胜疾病的信心。正确及时的健康教育，使病人尽早适应新的角色。建立良好的医患关系。指导患者放松，缓解紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，使患者产生信任感、安全感、消除各种顾虑，保持良好心态。积极主动配合治疗。。术后护理—腹胀便秘2021/4/26792饮食护理术后患者肠蠕动功能减弱，食欲下降，摄入不足，出现低钾，引起平滑肌松弛，导致腹胀、肠麻痹等症状。摄入不足，食物残渣少，大便少，对肠道刺激减少，恶性循环。护理上应指导患者禁食牛奶、豆制品、甜食等易产生胃肠道胀气的食物。嘱咐患者每天至少饮水2000ml。患者早餐前饮温开水一杯，以刺激肠蠕动。同时鼓励患者多进食含渣多的高纤维与高维生素的蔬菜和水果，如玉米面、芹菜、白菜、香蕉、苹果等。少食辛辣、刺激性食物。增加植物油的摄入，如桃仁、芝麻以起到润滑肠道的作用。术后护理—腹胀便秘2021/4/26803建立排便习惯注意保护患者的隐私，给予屏风遮挡，避免打扰排便，减轻患者思想负担。培养患者定时排便习惯，每日按时做排便动作，加强排便反射，刺激肠壁感觉神经，促进大便排出。4腹部按摩先行腹部运气：平卧、双目微闭、舌抵上颚、意在脐部，平静腹式深呼吸3min，每分钟呼气6次，腹式呼吸幅度越大，效果越好。术后护理—腹胀便秘2021/4/2681再行绕脐按摩：在腹部运气基础上继续行腹式深呼吸，同时双手重叠，右手掌在下，均匀用力，自右下腹开始围绕脐部以划“？”的图形顺时针推按腹部，一般绕脐一周、呼吸1次。按摩5min后，再运气2min结束，每日3次。可教会病人进行自我按摩，达到更好的疗效。也可扣击四缝穴促进排便。术后护理—腹胀便秘2021/4/26825中医的应用与护理便秘严重患者，予以大承气汤或番泻叶水煎。服用大承气汤或番泻叶要密切观察患者腹痛腹胀情况、排便次数、大便性状、电解质平衡、有无脱水症状。出现泻下不止、水电解质紊乱、腹痛腹胀难忍应立即停药并报告医生，也可大承气汤中药保留灌肠。润肠贴穴位贴敷，取神阙双侧天枢促进排便，注意观察患者用药后的反应术后护理—腹胀便秘2021/4/2683术后护理-情志护理经过手术，尤其承受大手术的患者，一旦从麻醉中醒来，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情，开始，他们感到当时的痛苦难熬，过2-3天疼痛缓解后，又担心预后。因此，对术后病人的情志护理可应用以下方法：1移情易性法移情易性就是转移病人对于疾病或疼痛的注意力，改变其消极情绪，以促进疾病的恢复。《内经》中曾指出“移精变气”的方法，即通过语言、行动等方式，调动患者的积极性，形成良好的精神内守状态，移易精气，变利气血，达到治病之目的。病人从麻醉中醒来，医护应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励，及时告知手术效果，某些患者手术后注意力过度集中、情绪过度紧张，就会疼痛加剧。因此，医护应该体察和理解患者的心情，除了镇痛药，也可多交流，让其听音乐、看电视等，转移患者的注意力，可缓解疼痛，解除思想顾虑。改变患者的心理病理状态，从而取得更好的效果。2021/4/2684术后护理-情志护理2顺情从欲法顺情从欲是指顺从病人的意志、意愿、情绪，满足其身心的需要。病人在手术后，由于疼痛会导致焦躁、愤怒等情志变化，对此，先顺其情，从其意，有助于心身健康。所以对于病人的要求，在护理中注意分析地对待，在不影响病情的情况下，尽量给予满足。使病人身心愉悦的度过手术恢复期。3健康教育法健康教育是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。《内经》说“告之以其败，语之以其善，导之以其变，于之以其苦。”我们医护人员要向患者说明疾病发展变坏的后果，以引起患者的重视，同时向患者讲清楚守禁忌的好处，还要指导患者“七情致病”及“七情养生”的方法，并帮助其解除各种苦恼和疑虑，使之保持情绪稳定，这样才有利于疾病的恢复。2021/4/2685术后护理-预防并发症2021/4/2686术后护理—功能锻炼术后当日：行深呼吸、踝泵运动、被动的直腿抬高练习，预防神经根黏连。每次双下肢交替抬高半分钟，3次/日，抬腿高度以病人能忍受为宜，同时给双下肢肌肉向心性按摩，指导家属参与完成。2021/4/26872.术后第二天行肺部功能锻炼，股四头肌等长收缩及踝泵运动。

3术后三天至拔管后：上肢：屈伸、握拳扩胸运动等锻炼；