呼吸系统疾病2

第七章呼吸系统疾病2021/5/71呼吸系统是机体与外界进行气体交换的复杂的管道系统，由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺组成。是通气和换气的器官。通常以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分。下呼吸道从气管起，支气管经逐级分支到达肺泡。终末细支气管以上为传导部分，呼吸细支气管以下为换气部分。2021/5/72支气管在肺内逐级分支至直径小于1mm处，壁上的软骨和腺体消失，称为细支气管。细支气管的末段称为终末细支气管，以后管壁上有肺泡开口，称为呼吸细支气管。2021/5/73正常细支气管，高倍2021/5/74正常细支气管粘膜2021/5/75临床上，通常把管径＜2mm的小支气管和细支气管，称为小气道。3~5个终末细支气管连同它的各级分支和肺泡组成肺小叶，肺小叶之间由小叶间肺静脉、淋巴管和少量结缔组织相隔。肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织被称为肺腺泡，是肺的基本功能单位。每个肺小叶约有15~25个肺腺泡。2021/5/76正常肺实质（低倍）2021/5/772021/5/78传导性气道管壁覆盖纤毛柱状上皮，肺泡则由肺泡上皮覆盖。Ⅰ型肺泡上皮细胞胞浆扁阔，覆盖90％以上的肺泡内表面。Ⅰ型肺泡上皮细胞、基底膜、毛细血管内皮细胞共同组成的肺泡毛细血管膜构成气血屏障结构，是气血交换的场所。Ⅱ型肺泡细胞为数较少，呈立方形，镶嵌在Ⅰ型上皮细胞之间，能分泌肺表面活性物质，这是一种分布在肺泡气液界面的磷脂蛋白，具有降低肺泡表面张力、防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅的功能。2021/5/79正常呼吸上皮（纤毛），高倍2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:37PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711呼吸系统与外界直接相通，环境中的有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原均可随空气进入呼吸道和肺，引起呼吸系统疾病。而且肺又是全身血液循环回流必经之处，以致许多心血管系统疾病可以并发肺部病变，因而呼吸系统疾病是比较常见的。常见的呼吸系统疾病可归纳为：2021/5/712①感染性疾病：主要是由病原体引起的呼吸道炎性疾病，如鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎、支气管炎、肺炎、肺结核和流行性感冒等；2021/5/713②阻塞性肺病：是一组以肺实质与气道受到病理损害后，导致气道完全或不完全阻塞、气流阻力增加，肺功能不全为共同特征的慢性肺病，如慢性阻塞性肺病（COPD），包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘及支气管扩张症；2021/5/714③限制性肺病：与COPD不同，限制性肺病是胸廓畸形或各种病因致使肺的弹性减弱，顺应性降低，肺膨胀受限的疾病，如呼吸窘迫综合征、肺尘埃沉着症和弥漫性肺间质纤维化等；④肿瘤：如鼻咽癌、喉癌和肺癌等。2021/5/715第一节

上呼吸道及肺部炎症性疾病2021/5/716一、鼻炎、鼻窦炎二、咽炎、喉炎三、急性气管支气管、细支气管炎

（略）2021/5/717四、肺炎2021/5/718肺炎是肺组织炎症性疾病的统称。其病因、类型和病变多种多样，但其共同的特点是导致肺内含气量减少和呼吸功能下降。2021/5/719根据病因分类：细菌性肺炎病毒性肺炎感染性支原体性肺炎真菌性肺炎寄生虫性肺炎放射性肺炎理化性吸入性肺炎类脂性肺炎变态反应性过敏性肺炎风湿性肺炎2021/5/720根据病变范围分类：大叶性肺炎小叶性肺炎节段性肺炎根据病变部位分类：肺泡性肺炎间质性肺炎

2021/5/721根据病程和炎症类型分类：急性渗出性肺炎（浆液性、纤维素性、化脓性、出血性）慢性增生性肺炎（肉芽肿性、机化性等）特异性肺炎（干酪性、结核等）2021/5/722通常所指的肺炎乃主要指肺的急性渗出性炎症而言，为呼吸系统的常见疾病。2021/5/723如上所述，肺炎可由多种不同的致病因子引起，包括从外界直接吸入的各种病原微生物，但有些则是呼吸道的常驻微生物，当机体抵抗力降低，特别是呼吸道的防御功能低下时，这些病原微生物就能乘虚入侵肺组织，引起肺炎。2021/5/724㈠细菌性肺炎㈠大叶性肺炎㈡小叶性肺炎2021/5/725⒈大叶性肺炎2021/5/726大叶性肺炎是一种以纤维素性炎症为主要病变特点的肺的急性炎症。病变开始于肺泡，并迅速扩展至肺段乃至整个大叶甚至二、三个大叶，故名。2021/5/727临床上，患者起病急骤，常以高热和寒战开始，继之以胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰以及呼吸困难等症状，常伴有严重的全身反应，白细胞计数显著增高，并有肺实变体征。大约经5~10天，体温下降，一般情况改善，症状消退。患者多为青壮年，好发于冬春季节。2021/5/728病因和发病机制2021/5/729多种细菌可引起大叶性肺炎，但90%以上是由肺炎球菌或称肺炎链球菌引起，尤以3型毒力最强。此外，肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和流感嗜血杆菌也可引起。2021/5/730肺炎球菌被由外界或患者自身鼻咽部（健康带菌者）吸入上、下呼吸道后，常被吞噬细胞所吞噬或被呼吸道防御机能所清除，不致引起肺炎。但毒力较强的、具厚层粘多糖荚膜的菌株（Ⅲ型）则具有抗吞噬能力，被吸入肺内后仍能引起肺炎。而且实验证明，包藏在粘液中被吸入肺内的肺炎球菌，因受到粘液的保护，更易引起肺炎。2021/5/731故凡能促使呼吸道粘液分泌增加或防御机能下降的种种因素，如病毒感染（感冒、流感等）、受寒、麻醉、醉酒和疲劳等均可为诱发大叶性肺炎的危险因素。2021/5/732细菌侵入肺泡后在其中繁殖，特别是形成的浆液性渗出物又有利于细菌生长、繁殖，引起肺组织的变态反应，肺泡间隔毛细血管扩张，通透性增高，浆液和纤维蛋白原大量渗出，并使细菌和炎症通过肺泡间孔及呼吸细支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而波及一个肺段或整个大叶，在大叶之间的蔓延则系带菌渗出液经叶支气管播散所致。2021/5/733病理变化及临床病理联系2021/5/734由肺炎球菌引起的大叶性肺炎属于纤维素性炎症，一般发生在单侧肺，以左肺下叶为多见，其次为右肺下叶，或者同时或先后发生于二个以上肺叶。其典型的发展过程大致可分为四期：2021/5/735为发病第1~2天的变化。此期中肺组织的反应是肺泡壁毛细血管充血和浆液性渗出物渗出于肺泡内。细菌能在此富于蛋白的液体中迅速繁殖，并经由肺泡间孔和细支气管而蔓延至相邻肺泡，使病变范围迅速扩大，波及整个肺段或大叶，并直达胸膜。大叶间的蔓延则由于带菌渗出液从支气管进入另一大叶支气管树所致。⒈充血水肿期2021/5/736肉眼观：病变肺叶肿胀，重量增加，呈暗红色，切面可挤出带泡沫的血性浆液。镜下观：病变肺叶弥漫性的肺泡间隔毛细血管扩张充血。肺泡腔内可见较多的浆液性渗出物，并混有少数红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞。⒈充血水肿期2021/5/737临床上患者除了有寒战、高热、血中白细胞计数增高等全身中毒症状外，还可有咳嗽、咳淡红色泡沫状痰或痰中带血丝，听诊可闻及捻发音或湿性罗音。渗出物中可检出肺炎链球菌。肺部X线检查病变处显示片状分布的模糊阴影。⒈充血水肿期2021/5/7382021/5/7392021/5/740从发病第二天起即进入此期，持续约2天（即发病后第2~4天的变化）。随着炎症的发展，肺泡腔中炎性渗出物增多，以致肺泡腔含气减少。⒉红色肝样变期2021/5/741肉眼观：病变肺叶肿大，重量增加，呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝，故称红色肝样变期。⒉红色肝样变期2021/5/7422021/5/743镜下观：肺泡间隔毛细血管仍扩张充血，肺泡腔充满含大量红细胞及一定量的纤维素、嗜中性粒细胞和少量巨噬细胞的渗出物。⒉红色肝样变期2021/5/744其中的纤维素丝连接成网并常穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相接，这有利于限制细菌的扩散，并有利于吞噬细胞吞噬病原菌。当然，大量渗出物充填肺泡也阻碍了肺泡的换气功能。⒉红色肝样变期2021/5/7452021/5/746临床上，由于肺泡腔内红细胞破坏崩解，血红蛋白变性可使痰液呈铁锈色。由于病变波及胸膜，引起纤维素性胸膜炎，患者常感胸痛，并随深吸气或咳嗽而加重。病变范围如比较广，则肺泡通气和换气功能下降，淤积在实变区内的大量静脉血未经氧合便流入左心，引起患者动脉血中氧分压降低，可出现发绀等缺氧症状。⒉红色肝样变期2021/5/747⒉红色肝样变期本期渗出物中仍能检出多量肺炎球菌。肺部X线检查可见大片致密阴影，范围达一个肺段或大叶。2021/5/748发病后第5~6天进入此期，持续2~3天。肉眼观：病变肺叶仍肿大，但充血消退，故由暗红色逐渐变为灰白色，切面干燥，颗粒状，质实如肝，故称灰色肝样变期。⒊灰色肝样变期2021/5/7492021/5/750镜下观：肺泡腔内纤维素性渗出物增多，肺泡壁毛细血管受压，病变肺组织呈贫血状态。纤维素网中有大量嗜中性粒细胞，但红细胞则已大多溶解消失。相偏邻肺泡中纤维素丝经肺泡间孔互相连接的情况更多见。⒊灰色肝样变期2021/5/7512021/5/7522021/5/7532021/5/7542021/5/755临床上，此期中肺泡虽仍无气，但因肺泡间隔毛细血管受压，血液不能流经病变肺部，故静脉血氧含量不足反而减轻甚或消失，缺氧状况有所改善。由于患者体内针对病原体的抗体形成和吞噬作用的加强，渗出物中大多数病菌已被消灭，故不易检出。临床症状开始减轻，病人咳出的痰液由铁锈色逐渐变成粘液脓痰。肺部X线检查所见与红色肝样变期一致。⒊灰色肝样变期2021/5/756约在发病后一周左右，病变进入此期，持续若干天。此期中机体抗菌防御功能加强，病原菌被吞噬消灭。⒋溶解消散期2021/5/757肉眼观：病变肺部质地变软，渐带黄色，切面颗粒状实变外观渐消失，挤之，切面可涌出脓样混浊液体。病变肺部体积恢复正常，胸膜的渗出物被吸收或轻度粘连。⒋溶解消散期2021/5/758镜下观：肺泡腔内嗜中性粒细胞大多变性、坏死、崩解，肺泡巨噬细胞则明显增多。纤维素网受嗜中性粒细胞释放出的大量蛋白溶解酶的作用而逐渐溶解。溶解物部分被咳出，部分为吞噬细胞所吞噬清除，另一部分则经淋巴管被吸收。于是病变肺组织逐渐被净化、复原，肺泡内重新含气，肺组织乃逐渐恢复正常结构和功能。这一过程大约需历时1~3周。⒋溶解消散期2021/5/759临床上，由于肺泡腔内渗出物溶解、液化，故患者咳痰量增多，呈稀薄状，肺部听诊可闻及湿性罗音，而肺实变体征消失，肺X线检查可见病变部位阴影密度逐渐减低，透亮度渐增加，呈散在的不规则片状阴影。⒋溶解消散期2021/5/760大叶性肺炎上述各期病变的发展演变是一个连续过程，彼此间并无绝对界限，同时，病变通常由一处开始，不断向其它部位蔓延扩大，故同一大叶或不同大叶的病变并非完全一致，而可能处于不同期。因此，临床上在同一患者有时可出现病变各期的不同体征。2021/5/761

大叶性肺炎的典型经过，只是在未经及时治疗的病例才能见到。近年来，由于医疗条件的改善及抗生素的广泛应用，上述典型经过多不存在，病变往往为轻型或节段性肺炎。其特点是病变轻，病变范围小，常只累及一个肺段或肺叶的一部分，病程短，有的在充血水肿期后即转入消散期，渗出成分中以浆液或红细胞为主，而纤维素少。临床症状和体征常不典型。2021/5/762结局及并发症2021/5/763绝大多数患者经及时治疗，一般可以痊愈。尤其在肺实变前开始治疗可阻止病变菌繁殖和病变发展，缩短病程。大叶性肺炎由于肺泡间隔在炎症中未遭到严重破坏，因而结构和功能可恢复正常。由于治疗上的进步，大叶性肺炎的合并症如今已不多见。2021/5/764⒈肺肉质变：由于肺泡腔内纤维素渗出过多，或嗜中性粒细胞渗出过少，其释放的蛋白溶解酶不足以及时溶解吸收，则逐渐由肺泡壁或细支气管壁增生的肉芽组织长入渗出物内将其机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织，故称肉质变。2021/5/765大叶性肺炎肉质变：肺泡腔内炎性渗出物已被结缔组织取代2021/5/766⒉胸膜肥厚和粘连：大叶性肺炎时病变常累及局部胸膜伴发纤维素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔内的纤维素不能被完全溶解吸收而发生机化，则致胸膜增厚或粘连。2021/5/767⒊肺脓肿及脓胸或脓气胸：多见于由金黄色葡萄球菌引起的肺炎。⒋败血症或脓毒败血症：见于严重感染时，细菌侵入血流繁殖所致。2021/5/768⒌感染性休克：严重的肺炎球菌或金黄色葡萄球菌感染引起严重的中毒症状和微循环衰竭时可发生休克，称休克型或中毒性肺炎，是大叶性肺炎的严重并发症，常见于重症大叶性肺炎的早期，肺部病变可不典型，临床上并不罕见，病死率较高。2021/5/769⒉小叶性肺炎2021/5/770小叶性肺炎是以细支气管为中心的肺的化脓性炎症，故又称为支气管肺炎。病变范围相当于一个小叶。病变往往从小支气管或细支气管开始，一般在急性支气管炎的基础上，炎症向纵深发展，蔓延到所属肺泡管和肺泡；或由细支气管炎向周围发展，引起细支气管周围炎，然后又波及周围肺泡。2021/5/771临床上，患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，两肺听诊可闻及分散的湿罗音。本病发生于老人、体质衰弱者、久病卧床者和小儿。成人也很常见，但常作为其它疾病的合并症而出现。2021/5/772病因和发病机制2021/5/773小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。2021/5/774这些细菌通常是口腔或上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌，往往在某些诱因影响下，如患传染病、营养不良、恶病质、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手术后等，使机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能降低，细菌得以入侵、繁殖，发挥致病作用，引起支气管肺炎。因此，支气管肺炎常是某些疾病的并发症。2021/5/775病理变化2021/5/776以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症为本病的病变特征。2021/5/777肉眼观：两肺表面和切面上出现许多散在的灰黄色实变病灶，分布在两肺各叶，通常以下叶及背侧较为严重。病灶大小不一，多数直径在0.5~1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，呈暗红色或灰黄色，质实。病灶中央常见一至二个细支气管断面，周围肺组织充血水肿。2021/5/778严重者，病灶互相融合甚或累及全叶，形成融合性支气管肺炎。一般不累及胸膜。2021/5/7792021/5/780镜下观：早期病变的细支气管粘膜充血、水肿，粘膜表面附着粘液性渗出物，周围肺组织可无明显改变或仅表现轻度肺泡充血。2021/5/781随着病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多的嗜中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，纤维素一般较少。往后，嗜中性粒细胞渗出增多，肺泡间隔坏死，渗出物成为脓性。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。2021/5/782

严重时，病灶相互融合，呈片状分布，形成融合性支气管肺炎。病灶间肺组织可大致正常，也可呈代偿性肺气肿或肺不张。2021/5/783图注：病变是以小支气管为中心的化脓性炎。小支气管管壁破坏，大量中性粒细胞聚集，周围肺组织内有中性粒细胞及纤维素渗出。2021/5/784图注：病灶内各肺泡腔内渗出物不均一，有的以纤维素为主，有的以中性粒细胞为主，有的以浆液性渗出为主。肺泡隔有破坏，部分肺泡上皮细胞有增生。2021/5/785小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓2021/5/786由于各个病灶的发展阶段和严重程度不等，在同一切片上，各个病灶的渗出性状常不一致，有些呈脓性，有些呈浆液或浆液脓性，有时甚至尚停留于细支气管炎或细支气管周围炎阶段。此外，支气管旁淋巴结常肿大，呈急性炎性反应。2021/5/7872021/5/788临床病理联系2021/5/789小叶性肺炎的临床表现取决于不同的病因、肺组织损伤程度和范围。临床上较早就可表现为发热、咳嗽和咳粘液脓性痰。因病灶一般较小且散在分布，故除融合性支气管肺炎外，肺实变的体征一般不明显。由于病变区细支气管和肺泡内含有渗出物，听诊可闻及湿罗音。肺部X线检查可见灶性阴影。2021/5/790结局与并发症2021/5/791经及时治疗，本病多数可以治愈。与大叶性肺炎比较，小叶性肺炎的并发症较常见，多见于婴幼儿、老年人和久病体弱者，预后较差。2021/5/792常见的并发症有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒败血症、肺脓肿及脓胸等。支气管破坏较重且病程较长者，可导致支气管扩张症。2021/5/793⒊军团菌肺炎2021/5/794流行病学1976年美国退伍军人协会集会，发生一种原因不明的重症肺炎暴发流行，死亡率极高。美国从尸检肺中查出立克次体样微生物，后证实为G-杆菌，并命名为嗜肺军团菌。2021/5/795流行病学1981年在南京发现国内第一例军团菌病例，北京(39例)和唐山各暴发流行一次。集体人群中呈小规模暴发流行，医院内感染或散发。本病在美、英、瑞士、日本、荷兰和加拿大等国流行。2021/5/796病因军团菌共有42种，64个血清型，临床多为I型，为需氧G-杆菌，Gimenez染色呈红色，只有在含有L-半胱氨酸和铁的培养基（F-G培养基）才能生长。2021/5/797发病嗜肺军团菌（LD）在人肺泡巨噬细胞和单核细胞内生存、繁殖，产生“毒性因子”。LD在组织中引起的反应是趋化因子和酶共同作用的结果。2021/5/798临床特点潜伏期2-10天，多在夏秋季（7-9月）发病。中老年（>50岁）、有慢性心、肺疾患、肾病、糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病和接受免疫抑制剂治疗者易患此病。病变累及多系统、多器官（肺、肾、心和中枢神经系统等）。2021/5/799临床特点早期肺部听诊有湿罗音，进而出现肺实变体征。

胸片：早期为斑片状肺内浸润阴影，进而肺实变，少量胸腔积液，甚至脓胸。

血军团菌抗体(+);金标准为DNA杂交实验。2021/5/7100病理变化肉眼观：两肺重量增加,平均>2000g，可达2500g。两肺散在分布的灰白色斑片，病变区质地变实。严重者整个大叶实变，似大叶性肺炎。2021/5/7101镜下观：以细支气管为中心的肺急性纤维素性化脓性炎。细支气管壁大量中性粒细胞浸润，组织坏死；肺泡腔内充满大量中性粒细胞、巨噬细胞、纤维素及脱落的肺泡上皮细胞，其内含军团杆菌。部分区域坏死形成小脓肿。纤维素性胸膜炎。病理变化2021/5/7102军团菌肺炎2021/5/7103渗出2021/5/71042021/5/71052021/5/7106小脓肿2021/5/7107㈡病毒性肺炎2021/5/7108病毒性肺炎常常是因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。患者多为儿童，症状轻重不等，但婴幼儿和老年患者病情较重。一般多为散发，偶可酿成流行。临床上除因病毒血症而引起的发热、全身中毒症状外，还常表现为频繁难治的咳嗽、气促，甚至发绀等症状。2021/5/7109引起肺炎的病毒种类较多，常见的是流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等，也可由两种以上病毒混合感染并可继发细菌感染。病毒性肺炎的病情、病变类型及其严重程度常有很大差别。2021/5/7110病理变化2021/5/7111早期或轻型病毒性肺炎表现为间质性肺炎，炎症从支气管、细支气管开始，沿肺间质发展，支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔以及肺泡壁等肺间质充血、水肿，有一些淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡间隔明显增宽。肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。2021/5/7112病变较重者，肺泡也可受累，除上述间质的炎症外，支气管、细支气管上皮的灶性坏死较常见；肺泡腔内亦可出现由浆液、少量纤维蛋白、红细胞及巨噬细胞组成的炎性渗出物，甚至可发生组织坏死。2021/5/7113有些病毒性肺炎（如流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和腺病毒肺炎等）肺泡腔内渗出变化较明显，渗出物浓缩凝结成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。2021/5/71142021/5/71152021/5/7116支气管上皮和肺泡上皮有时也可增生，甚至形成多核巨细胞，故有巨细胞性肺炎之称。在增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆内及胞核内可检见病毒包涵体。病毒包涵体常呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，呈嗜酸性染色，均质或细颗粒状，其周围常有一清晰的透明晕。2021/5/71172021/5/71182021/5/71192021/5/71202021/5/7121其他一些病毒性肺炎也可在增生的支气管上皮、支气管粘液腺上皮或肺泡上皮细胞内检见病毒包涵体。如巨细胞病毒和腺病毒肺炎可在增生的上皮细胞核内，呼吸道合胞病毒肺炎可在增生的上皮细胞胞浆内检见病毒包涵体。检见包含体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。2021/5/71222021/5/7123图注：肺泡间隔增宽，毛细血管扩张充盈，单核细胞浸润。肺泡腔内单核细胞渗出，肺泡上皮细胞增生。图中央可见增大的肺泡上皮细胞核内圆形、红染的核内包含体（↓），此为腺病毒性肺炎。2021/5/7124有些混合感染，如麻疹病毒合并腺病毒感染，特别是又继发细菌感染的病毒性肺炎，病变更为严重，肺炎病灶可呈小叶性、节段性或大叶性分布。支气管和肺组织明显坏死、出血，并可混杂化脓性病变，从而掩盖了病毒性肺炎原来的病变特征。2021/5/7125㈢支原体肺炎2021/5/7126支原体肺炎是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。支原体系介于细菌和病毒之间的微生物，共有30余种，其中多种可寄生于人体，但不致病，仅有肺炎支原体能引起呼吸道疾病。各种肺炎中约有5％~10％乃由肺炎支原体引起。主要经飞沫感染，秋、冬季节发病较多，儿童和青年发病率较高，通常为散发性，偶尔流行。2021/5/7127患者起病较急，多有发热、头痛、咽痛及剧烈咳嗽（常为干性呛咳）等症状。胸部检查，可闻及干、湿啰音。X线检查，肺部呈节段性分布的纹理增加及网织状阴影。白细胞计数有轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培养出肺炎支原体。2021/5/7128病理变化2021/5/7129肉眼观：肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症。肺部病变常仅累及一个肺叶，以下叶多见。病变主要发生于肺间质，病灶呈节段性或局灶性分布，暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出。气管或支气管腔内也可见粘液性渗出物。胸膜常无累及。2021/5/7130镜下观：病变区域肺泡间隔明显增宽、水肿，血管扩张、充血，有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。小支气管和细支气管壁及其周围组织也常有炎性细胞浸润。重症病例，上皮细胞可坏死脱落，伴有细菌感染时，可有中性粒细胞浸润。2021/5/7131图注：由支原体引起的间质性肺炎。肺泡间隔增宽明显，毛细血管及小血管扩张充盈。增宽的间隔内大量的淋巴、单核及浆细胞浸润。肺泡腔内渗出物不明显。2021/5/7132大多数支原体肺炎预后良好，自然病程约为2周，病人可完全痊愈。死亡率在0.1%~1%。2021/5/7133第二节慢性阻塞性肺病2021/5/7134慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以肺实质与小气道受到病理损害后，导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称，主要指慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张症等疾病。2021/5/7135一、慢性支气管炎2021/5/7136慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。起病多不明显。临床上以长期反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年至少持续3个月，连续两年以上。2021/5/7137由于病程迁延、反复发作，约1~3%患者晚期可并发肺气肿和慢性肺原性心脏病。2021/5/7138本病为常见病、多发病，在40~65岁的人群中患病率可达15%~20%。是一种严重影响健康的慢性病。冬春季节易于发病。2021/5/7139病因和发病机制2021/5/7140慢性支气管炎是由多方面的内、外因素综合作用所致。其中理化因素、感染因素、气候和过敏原等是外源性因素，机体抵抗力下降、过敏体质，特别是呼吸系统的免疫防御功能低下是本病的内源性因素。2021/5/7141⒈理化因素2021/5/7142是引起慢性支气管炎的重要因素。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2~8倍，且与吸烟开始年龄、持续时间和日吸烟量有密切关系。日吸烟25支以上者的患病率比不吸烟者高20倍左右。⑴吸烟2021/5/7143大量研究证明，吸烟可使支气管痉挛，烟内含有焦油、尼古丁、镉等有害物质可损伤呼吸道纤毛上皮，刺激粘膜腺体增生和分泌亢进，使巨噬细胞吞噬功能减弱及粘膜上皮鳞化，导致呼吸道自净防御功能下降，易发生反复感染和炎症反应。⑴吸烟2021/5/7144城市大气污染与慢性支气管炎之间有明显的因果关系。由于职业而长期吸入SO2、NO2、Cl2、NH3等有害气体或各种刺激性烟尘、有害粉尘等，均可引起慢性支气管炎。⑵空气污染与职业因素2021/5/7145寒冷、气温骤降、受凉等能诱发支气管炎，也可引起病情加重。实验证明，寒冷和有害气体可使支气管壁粘膜血管收缩，呼吸道粘液分泌增多，纤毛排送粘液的速度减慢和肺泡巨噬细胞功能减弱。⑶气候因素2021/5/7146⒉感染因素2021/5/7147呼吸道反复病毒、细菌等感染是导致慢性支气管炎发生发展的重要因素。慢性支气管炎的发生和复发与感冒有密切关系，凡能引起感冒的病毒均能引起慢性支气管炎的发生与复发，特别是继发细菌感染时可加重疾病。2021/5/7148⒊过敏因素2021/5/7149部分慢性支气管炎患者对某些物质如粉尘、药物、烟草、食物等过敏。特别是喘息型患者，痰内有较多的嗜酸性粒细胞，皮肤过敏反应阳性率很高，以脱敏为主的综合治疗效果很好等均说明过敏与慢性支气管炎的关系。感染与过敏在慢性支气管炎的发病过程中相互影响。2021/5/7150⒋其它2021/5/7151国内研究表明，有40%~60%的慢性支气管炎患者有植物神经功能紊乱，出现自汗、支气管粘液分泌增多和平滑肌痉挛等。还有过度劳累、酗酒、副鼻窦炎等因素，均可降低全身或局部抵抗力，促使慢性支气管炎发生。2021/5/7152病理变化2021/5/7153慢性支气管炎是气道的慢性炎症，早期主要累及气管和大中支气管，病变也较轻。随着病情进展，病变可累及较小的支气管和细支气管，受累的细支气管愈多，气道阻力增高和肺组织受损的程度也愈重。主要病变为：2021/5/7154各种致炎因子损伤纤毛-粘液排送系统修复。但刺激过强或持续过久，则呼吸上皮失去分化形成纤毛的能力，变为立方或扁平形细胞，甚至化生为鳞状上皮，严重影响纤毛-粘液排送系统。⒈呼吸道粘膜上皮的损伤和修复：2021/5/7155各种病因都能引起气管、支气管粘膜上皮杯状细胞增多，粘液腺增生、肥大，浆液腺部分粘液化。这种粘膜和腺体分泌功能亢进，故患者出现咳嗽和咳痰的症状。而且分泌的粘液过多并潴留在支气管腔内易形成粘液栓，造成气道的完全或不完全性阻塞。⒉呼吸道腺体增生、肥大、粘液化和退变，管壁内炎细胞浸润。2021/5/7156久之，分泌亢进的细胞逐渐衰竭，粘膜变薄，腺体萎缩，粘膜上皮可发生广泛的鳞状上皮化生。此时粘液分泌明显减少，患者咳痰量减少，甚至可无痰。管壁内可有较多淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。⒉呼吸道腺体增生、肥大、粘液化和退变，管壁内炎细胞浸润。2021/5/7157由于反复感染，反复发作，炎症性病变可向管壁及周围蔓延，破坏气管、支气管管壁软骨、弹力纤维和平滑肌，使管壁的支持力大为削弱。⒊管壁的其它损害2021/5/7158慢性支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐渐向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄，管腔小，炎症不仅可引起管壁增厚，管腔狭窄，甚至纤维化而形成纤维闭塞性细支气管炎，而且炎症又易向管壁周围组织及肺泡扩展，形成细支气管周围炎，细支气管炎及细支气管周围炎是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。2021/5/71592021/5/71602021/5/71612021/5/71622021/5/71632021/5/7164临床病理联系2021/5/7165⒈慢性支气管炎因杯状细胞增多，粘液腺增生、肥大，分泌旺盛，同时由于炎症反复刺激气道粘膜，使分泌物增多，粘液潴留，增强反射性咳嗽以排出痰液，故患者表现为咳嗽、咳痰。痰一般呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。并发感染时，痰可为粘液脓性或脓性。2021/5/7166⒉由于支气管粘膜肿胀、痰液阻塞和细小支气管平滑肌痉挛，可引起喘息。患者两肺布满哮鸣音，呼吸急促，不能平卧。2021/5/7167⒊晚期，患者因粘膜和腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎），分泌物减少，痰量减少甚或无痰。2021/5/7168⒋病变引起小气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气障碍，增加的呼气阻力大于吸气，久而久之，使肺过度充气，肺残气量明显增多，最终并发肺气肿。2021/5/7169二、肺气肿2021/5/7170肺气肿是末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态，是支气管和肺部疾病最常见的合并症。2021/5/7171病因和发病机制2021/5/7172肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症，尤其是慢性支气管炎是引起肺气肿的重要原因。肺气肿的基本发病机制有三：2021/5/7173慢性支气管炎时，因慢性炎症使小支气管和细支气管管壁结构遭受破坏及以纤维化为主的增生性改变导致管壁增厚、管腔狭窄；同时粘液性渗出物的增多和粘液栓的形成进一步加剧小气道的通气障碍，使肺排气不畅，残气量过多。⒈阻塞性通气障碍2021/5/7174⒉呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低正常时细支气管和肺泡壁上的弹力纤维具有支撑作用，并通过回缩力排出末梢肺组织内的残余气。长期的慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管和肺泡的回缩力减弱；而阻塞性肺通气障碍使细支气管和肺泡长期处于高张力状态，弹性降低，使残气量进一步增多。2021/5/7175小气道炎症时，嗜中性粒细胞和巨噬细胞可释放多量弹性蛋白酶和生成大量氧自由基。氧自由基能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶是弹性蛋白酶的抑制物，失活后使弹性蛋白酶增多、活性增强，能过多地降解肺组织中的弹力蛋白、Ⅳ型胶原和蛋白多糖，破坏肺的组织结构。⒉α1-抗胰蛋白酶水平降低2021/5/7176类型与病理变化2021/5/7177肺气肿有多种病理分类，通常按气肿发生的部位可将肿气肿分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿两类：2021/5/7178肺泡性肺气肿病变发生在肺腺泡内，即Ⅰ级呼吸细支气管所分布的肺组织范围内。根据病变部位和分布范围不同可分为：⒈肺泡性肺气肿2021/5/7179⑴腺泡中央型肺气肿：病变位于肺腺泡的中央部分，呼吸细支气管病变最明显，呈囊状扩张，而肺泡管、肺泡囊变化不明显。⒈肺泡性肺气肿2021/5/71802021/5/71812021/5/71822021/5/7183⑵腺泡周围型肺气肿：也称隔旁肺气肿，肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张，而近侧端的呼吸细支气管基本正常。⒈肺泡性肺气肿2021/5/71842021/5/71852021/5/7186⑶全腺泡型肺气肿：病变累及肺腺泡的各个部位，从呼吸细支气管直至肺泡囊和肺泡均发生扩张，气肿小腔遍布于肺腺泡内。重症者，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的大囊泡，形成囊泡性肺气肿。⒈肺泡性肺气肿2021/5/71872021/5/7188此外，在肺瘢痕灶的附近出现瘢痕旁肺气肿，且其发生的确切部位不定，形态大小也各异，可称为不规则型肺气肿。如果气肿囊腔直径超过2cm，破坏了肺小叶间隔时，称为肺大泡。位于肺膜下的肺大泡破裂后，可引起气胸。2021/5/7189⒉间质性肺气肿：是由于肺内压急骤升高，肺泡壁或细支气管壁破裂，空气进入肺间质，在肺膜下、肺小叶间隔内形成串珠状小气泡，气泡也可沿细支气管和血管周的组织间隙扩展至肺门、纵隔，甚至可在颈部和上胸部皮下形成皮下气肿。2021/5/7190除上述几种主要类型外，还有代偿性肺气肿，系指肺萎陷、肺实变、肺叶切除后残余肺组织的肺泡代偿性过度充气、膨胀。常不伴有气道和肺泡壁的破坏，故属非真性肺气肿；老年性肺气肿是指老人肺组织常发生退行性改变，肺的弹性回缩力减弱，致使肺残气量增多，容积增大，实属老年性肺过度充气。2021/5/7191肉眼观：气肿肺显著膨大，边缘钝圆，色泽灰白，表面常有肋骨压痕，肺组织柔软而弹性差，指压后的压痕不易消退。切面结构似海绵状。2021/5/7192镜下观：肺泡扩张，肺泡间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺毛细血管床明显减少。小支气管和细支气管可见慢性炎症。2021/5/7193临床病理联系2021/5/7194本病病程较缓慢，轻度和早期肺气肿常无临床症状。早期仅在劳累、受寒、感冒后出现气短，有时系体检时偶尔发现。当出现临床症状时，则病变已达相当程度。病人甚至在休息时也出现气短、呼吸困难，并常感胸闷。2021/5/7195此时，由于末梢小气道和肺泡极度扩张，肺通气障碍；同时，肺泡融合而使呼吸总面积减少，肺泡壁毛细血管床减少，造成气体交换障碍。特别是合并呼吸道感染时，支气管阻塞更甚，肺的通气量严重不足，患者出现缺氧和CO2潴留等引起的一系列症状，如紫绀、头痛、心动过速、嗜睡、精神恍惚等，甚至出现肺性脑病。2021/5/7196重度肺气肿患者，由于肺过度扩张膨胀和呼吸肌长期收缩，使胸腔几乎固定在深吸气的位置上，肋骨上举，胸廓前后径增大，使胸廓呈桶状，肋间隙增宽，称桶状胸。由于肺过度充气膨胀，叩诊呈过清音，听诊肺部呼吸音减弱。2021/5/7197随着病变发展，能呼吸的肺组织及所属毛细血管越来越少，使肺循环总面积越来越小，因而循环阻力越来越大，常因而导致慢性肺源性心脏病。2021/5/7198个别病例由于邻近肺膜的肺大泡内压增大而破裂，空气进入胸腔，发生自发性气胸。2021/5/7199第四节

慢性肺源性心脏病2021/5/7200慢性肺源性心脏病是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而引起的以右心室肥厚、心腔扩大甚至发生右心衰竭的心脏病，简称慢性肺心病。2021/5/7201本病在我国较为常见，根据国内近年的统计，肺心病的平均患病率为0.48%，患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高。2021/5/7202病因和发病机制2021/5/7203几乎一切长期肺脏疾病均可导致肺源性心脏病，最常见的是慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿（占80%~90%），此外如支气管哮喘、支气管扩张症、肺尘埃沉着症、慢性纤维空洞型肺结核、弥漫性肺间质纤维化等。⒈肺疾病2021/5/7204这些疾病引起阻塞性通气障碍，破坏肺的气血屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌细动脉肌化；还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，导致右心肥大、扩张。⒈肺疾病2021/5/7205甚少见。包括原发性肺动脉高压症、结节性多动脉炎、广泛或反复发作的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎等，直接引起肺动脉高压，从而引起右心肥大、扩张。⒉肺血管疾病2021/5/7206较少见。包括胸廓畸形、胸廓成形术后、胸膜纤维化、慢性神经肌肉衰弱（脊髓灰质炎）、脊柱侧后凸、呼吸肌麻痹、过度肥胖等，不仅可引起限制性通气障碍，还可压迫较大的肺血管和造成肺血管的扭曲，导致肺循环阻力增加及肺动脉高压。⒊胸廓运动障碍性疾病2021/5/7207病理变化2021/5/7208慢性肺心病，是慢性肺脏疾病的晚期并发症。这些慢性肺脏疾病都以肺纤维化和肺气肿为共同结局。肺气肿的改变如前所述。当弥漫性肺纤维化时，肺质地坚实，体积变小，但切面仍可见许多小气腔，有时后者扩大，间以纤维化区域，如同蜂房。镜检见气腔壁纤维性增厚，内衬立方上皮。⒈肺部病变2021/5/7209其形态特征为肺小动脉的变化，表现为肌型小动脉中膜肥厚、内膜下出现纵行肌束，无肌型细动脉肌化。还可发生肺小动脉炎，肺小动脉弹力纤维和胶原纤维增生以及肺小动脉血栓形成和机化。此外，肺泡壁毛细血管数量显著减少。⒉肺血管床的改变2021/5/7210右心室肥大，右心室壁增厚，其厚度超过0.5cm，有的甚至达1.5cm,右心室扩张，心脏左转和呈横位，心尖部钝圆主要由右心室所构成，肺动脉圆锥显著膨隆，心脏重量增加，可达750g以上。⒊心脏病变2021/5/7211临床病理联系2021/5/7212肺心病发展缓慢，临床表现除原有肺疾病的症状和体征外，主要是逐渐出现的呼吸功能不全和右心衰竭的症状和体征。缺氧、右心衰竭、二氧化碳潴留是肺心病的主要功能变化。2021/5/7213由于缺氧，患者出现心跳加快、紫绀、呼吸困难等症状。随着病变的进展，患者可出现心悸、气急、肝肿大、下肢水肿等右心衰竭的症状和体征。受凉、上呼吸道感染、慢性支气管炎急性发作、肺炎及劳累等能诱发肺心病急性发作。每次急性发作都会进一步加重心、肺功能的损害，最后导致呼吸、循环衰竭。2021/5/7214重症肺心病患者在发生呼吸道感染，导致呼吸衰竭时，因动脉血的CO2分压常可高达12kPa(90mmHg)，故影响神经系统功能，引起头痛、烦躁、抽搐或震颤，甚至嗜睡和错迷等症状，称为肺性脑病或CO2麻痹，是肺心病患者重要致死原因。严重缺氧和CO2潴留还可并发代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。2021/5/7215加强锻炼，增强体质，注意保暖并增强耐寒能力，戒烟，避开污染的空气，提高免疫力，预防诱发因素等对避免和减少肺心病的发生发展至关重要。而控制病因是预防肺心病发生的根本措施。2021/5/7216第三节肺尘埃沉着症2021/5/7217肺尘埃沉着症又称为尘肺，是在职业活动，特别是生产过程中，因长期吸入有害粉尘在肺内沉着，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见职业病。常伴有慢性支气管炎、肺气肿和肺功能障碍。2021/5/7218随着呼吸时的吸气，每天经常有大量不同成分的尘粒被吸入并沉积在肺内，引起肺组织病变，病变状况一方面取决于吸入粉尘的成分，另方面决定于其作用持续的时间。2021/5/7219粉尘中有无害性粉尘和有害性粉尘二类。前者不引起组织反应，后者则能引起组织损伤和纤维组织增生。按粉尘的化学性质又可将其分为无机粉尘和有机粉尘二大类。分别引起无机和有机肺尘埃沉着症。2021/5/7220

无机肺尘埃沉着症：是由于吸入各种无机粉尘引起的，常见的有硅沉着症、石棉沉着症、煤矿工人肺尘埃沉着症、铁肺和铅肺等。

有机肺尘埃沉着症：是由于吸入各种有机粉尘，最常见的是由霉菌的代谢产物或动物性蛋白质以及植物粉尘引起的尘肺，如农民肺、茶尘肺、蔗尘肺、棉尘肺、蘑菇肺、麦芽肺、饲禽者肺等。2021/5/7221一、肺硅沉着症2021/5/7222肺硅沉着症简称硅肺（又称矽肺），是在生产环境中长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO2）粉尘微粒，沉着于肺部引起的以肺硅结节形成和肺间质弥漫性纤维化为主要病变的一种常见的职业病。临床上主要表现为呼吸功能障碍及劳动能力的减退和丧失，晚期常并发结核病和慢性肺源性心脏病。2021/5/7223病因和发病机制2021/5/7224二氧化硅，又称二氧化矽（SiO2），在岩石中分布极广，约70%的岩石中含有较多的二氧化硅，特别是石英成分中二氧化硅占97%~99%。2021/5/7225凡生产或使用二氧化硅的工种、工序，如长期从事开矿、采石、坑道作业、以及在石英粉厂、玻璃厂、耐火材料石陶瓷厂和搪瓷厂生产作用的工人，如不采取适当的防护措施而长期接触硅尘，5~10年后就能引起硅肺，其特点是病变发展缓慢，即使脱离硅尘作业后，病变仍然继续缓慢发展。这是一种常见且危害严重的职业病。2021/5/7226硅肺的发病除与接触粉尘的时间长短、空气中硅尘的浓度有关外，粉尘能否进入肺泡引起发病，还取决于粉尘微粒的大小和呼吸道的防御机能（肺部清除粉尘的能力）。空气中含有的硅尘粒子愈小，分散度愈高，在空气中的沉降速度愈慢，被吸入的机会就愈多，致病作用亦愈强。2021/5/7227一般来说，大于5μm的硅尘粒在空气中的沉降速度较快，被吸入的机会较少，即使被吸入也往往被阻留在上呼吸道，并被气管和支气管粘膜上皮的纤毛运动和咳嗽反射所排出。2021/5/7228通常只有1~5μm的极小微粒才能被吸入肺泡，并进入肺泡间隔，引起病变。特别是1~2μm的硅尘粒的致病力更强。直接进入肺组织的硅尘粒愈多，则发病愈快，病变愈重。2021/5/7229吸入肺泡的硅尘微粒被肺巨噬细胞吞噬，或经肺间质淋巴系统运送到肺门淋巴结，引起淋巴结的硅尘性病变。当吸入的硅尘数量较多，超过肺的清除能力，或肺的清除能力减弱，如吸烟、慢性支气管炎和肺间质纤维化等都可损伤肺的清除能力，特别是气道清除能力的降低成为硅尘在肺内沉积的重要原因。2021/5/7230硅肺的发病机制尚未完全阐明。一般认为，硅尘被肺巨噬细胞吞噬后，在游离二氧化硅的毒性作用下，巨噬细胞大量死亡崩解或发生功能和生物学行为改变，释放出一些致纤维化因子、巨噬细胞生长因子，白细胞介素Ⅰ（IL-1）和纤维连结蛋白（FN）等，促进巨噬细胞增生聚集、肺组织炎症反应、成纤维细胞增生和胶原形成，导致纤维化。2021/5/7231至于巨噬细胞死亡的原因，主要是由于硅尘被巨噬细胞吞噬后，与溶酶体融合成次级溶酶体，硅尘表层的SiO2逐渐与水聚合成硅酸，其羟基基团与溶酶体膜脂蛋白上的受氢原子（氧、氮或硫）间形成氢键，改变了溶酶体膜的脂质分子构型，从而破坏了膜的稳定性或完整性。溶酶体膜通透性增高或破裂，其中所含的大量水解酶溢出到细胞内，导致巨噬细胞自溶崩解。2021/5/7232巨噬细胞死亡崩解后，释出的硅尘又被其它巨噬细胞吞噬。反复吸入、沉积在肺内的硅尘和被吞噬后再释放的硅尘使得肺部病变不断发展、加重。这也可解释何以患者脱离硅尘作业后，肺部病变仍然会继续发展。2021/5/7233对硅肺的免疫学研究和动物实验观察，证明在硅结节玻璃样变的组织中，免疫球蛋白（IgG、IgM）含量明显高于胶原蛋白的含量，而且硅肺纤维化程度与浆细胞反应强度有关，提示硅肺的纤维化与抗原抗体反应有关。但目前尚未发现患者体有自身抗原或特异性抗体的存在，故免疫因素可能参与硅肺的发病过程，但作为免疫发病学说，则尚未得到广泛的支持。2021/5/7234病理变化2021/5/7235硅肺的基本病理变化是肺组织内硅结节形成和弥漫性间质纤维化。硅结节是硅肺的特征性病变，间质纤维则为多种尘肺所共有的变化。2021/5/7236硅结节的形成过程大致分为三个阶段：⒈细胞性结节：由吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚集而成，巨噬细胞间有网状纤维，这是早期的硅结节；⒉纤维性结节：由纤维母细胞、纤维细胞和胶原纤维构成；⒊玻璃样结节:玻璃样变从结节中央开始，逐渐向周围发展，往往在发生玻璃样变的结节周围又有新的纤维组织包绕。2021/5/7237镜下，典型的硅结节是由呈同心圆状或旋涡状排列的、已发生玻璃样变的胶原纤维构成。结节中央往往可见内膜增厚的血管。用偏光显微镜观察，可以发现沉积在硅结节和肺组织内呈双屈光性的硅尘微粒。2021/5/7238Asilicoticnoduleinlungisseenhere.Itiscomposedmainlyofbundlesofinterlacingpinkcollagen.Thereisaminimalinflammatoryreaction.Thegreaterthedegreeofexposuretosilicaandincreasinglengthofexposuredeterminetheamountofsilicoticnoduleformationandthedegreeofrestrictivelungdisease.2021/5/7239Bypolarizedlightmicroscopycanbeseentheetiologyformostpneumoconiosessilicacrystals.Hereareseenbrightwhitecrystalsofvaryingsizes.Thesilicainducesafibrogenicresponsebymacrophagestoproducethenodularfociofcollagendeposition.2021/5/7240肉眼观，硅结节境界清楚，直径2～5mm，呈圆形或椭圆形，灰白色，质硬，触之有砂样感。2021/5/7241除硅结节外，肺内还有不同程度的弥漫性间质纤维化，范围可达全肺2/3以上。此外，胸膜也因纤维组织弥漫增生而广泛增厚，甚至可厚达1～2cm。肺门淋巴结内也有硅结节形成和弥漫性纤维化及钙化，淋巴结因而肿大、变硬。2021/5/7242硅肺的分期和病变特点2021/5/7243根据肺内硅结节的数量、分布范围、直径大小和肺纤维化的程度，可将硅肺分为三期：2021/5/7244硅结节主要局限在肺的淋巴系统。肺组织中硅结节数量较少，直径一般在1～3mm，主要分布在两肺中、下叶近肺门处。X线检查，肺野内可见一定数量的类圆形或不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。此时，肺的重量、体积和硬度无明显改变。胸膜上可有硅结节形成，但胸膜增厚不明显。Ⅰ期硅肺2021/5/7245硅结节数量增多、体积增大，伴有较明显的肺纤维化。结节性病变可散布于全肺，但仍以肺门周围中、下肺叶较密集，总的病变范围不超过全肺的1/3。X线表现为肺野内有较多量直径不超过1cm的小阴影，分布范围不少于四个肺区。此时，肺的重量、体积和硬度均有增加，胸膜也增厚。Ⅱ期硅肺2021/5/7246硅结节密集与肺纤维化融合成块。X线表现有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm，此时，肺的重量和硬度明显增加。解剖取出新鲜肺标本可竖立不倒，切开时阻力甚大，并有砂粒感。浮沉试验，全肺入水下沉。团块状结节的中央可有硅肺空洞形成。结节之间的肺组织常有明显的灶周肺气肿，有时肺表面还可见到肺大泡。Ⅲ期硅肺（重症硅肺）2021/5/7247并发症2021/5/7248硅肺患者常伴有肺结核病，称为硅肺结核病。愈是晚期、重症硅肺，肺结核的合并率愈高。Ⅲ期硅肺的合并率达60％～70％或更高。硅肺患者易合并肺结核可能是因游离二氧化硅对巨噬细胞的毒性损害以及肺间质弥漫性纤维化，导致肺的血液循环和淋巴循环障碍，从而降低了肺组织对结核杆菌的防御能力之故。⒈肺结核病2021/5/7249硅肺结核病时，硅肺病变和结核病变可分开存在，也可混合存在。硅肺结核病的病变比单纯硅肺和单纯肺结核的病变发展更快，累及范围更广，更易形成空洞。硅肺结核性空洞的特点是数目多，直径大，空洞壁极不规则。较大的血管易被侵蚀，可导致患者大咯血死亡。⒈肺结核病2021/5/7250由于硅肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺疾病，小气道引流不畅，故易继发细菌或病毒感染。尤其在有弥漫性肺气肿的情况下，肺感染可诱发呼吸衰竭而致死。2．肺感染2021/5/7251

约有60％～75％的硅肺患者并发肺心病。这是因为肺间质弥漫性纤维化，肺毛细血管床减少，肺循环阻力增加。同时，硅结节内小血管常因闭塞性血管内膜炎，管壁纤维化，使管腔狭窄乃至闭塞，血管也扭曲、变形，尤以肺小动脉的损害更为明显，加之因呼吸功能障碍造成的缺氧，引起肺小动脉痉挛，均可导致肺循环阻力增加、肺动脉高压和右心室肌壁肥厚，心腔扩张。重症患者可因右心衰竭而死亡。3．慢性肺源性心脏病2021/5/7252晚期硅肺患者常有不同程度的弥漫性肺气肿，主要是阻塞性肺气肿。有时，在脏层胸膜下还可出现肺大泡。气肿囊腔破裂引起自发性气胸。4．肺气肿和自发性气胸2021/5/7253第六节

呼吸系统常见肿瘤2021/5/7254一、鼻咽癌2021/5/7255鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国，鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位，是我国重点防治的十大肿瘤之一。广东、广西、福建、湖南、四川、台湾及香港等地鼻咽癌的发病率较高，男性患者为女性患者的2～3倍，发病年龄多在40～50岁之间。2021/5/7256临床上，患者常有涕中带血、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大及脑神经受损等症状。2021/5/7257病因2021/5/7258鼻咽癌的病因尚未完全阐明。可能与环境、病毒、遗传等方面因素有关。2021/5/7259⒈环境因素：经研究发现，有些化学物质，如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。2021/5/7260⒉病毒因素：现有的大量研究资料表明，EB病毒与鼻咽癌有非常密切的关系。90％左右的未分化鼻咽癌组织中可检出EB病毒。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原（EBVA），患者血清中也可出现与EB病毒核抗原、膜抗原和壳抗原等相应的抗体。尤其是抗EB病毒壳抗原的IgA抗体阳性率可高达97％，具有一定的诊断意义，可作为鼻咽癌早期诊断的参考。2021/5/7261但这种病毒究系鼻咽癌的致癌因子，还是辅助致癌因子，或只是偶然的伴随现象，目前尚未得出明确的结论，有待进一步探讨。2021/5/7262⒊遗传因素：据调查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和种族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，还有的孪生兄弟相继发病，提示鼻咽癌可能与遗传因素有关。2021/5/7263病理变化2021/5/7264鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位（如顶部和侧壁）同时发生的也不少见。2021/5/7265早期病例常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节，肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型或溃疡型肿块。据统计，结节型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸润型占12.7％，溃疡型占2％，分型不明者占11.3％。肉眼观2021/5/7266粘膜下型时，表面轻度隆起或粘膜完好，癌组织在鼻咽粘膜下浸润生长，以致在原发癌尚未被发现之前，已在颈淋巴结发生了转移。据报道，患者以颈淋巴结肿大作为最初症状者居多数。肉眼观2021/5/7267

鼻咽癌多来自鼻咽粘膜柱状上皮，主要是隐窝柱状上皮，少数发生自鼻咽粘膜鳞状上皮，由鼻咽部腺上皮发生者极少。鼻咽癌组织结构复杂，以致分类意见不统一。一般按其分化程度分为高分化、低分化和未分化癌三大类。并按其组织学结构分为：①鳞状细胞癌，②腺癌，③泡状核细胞癌和④未分化癌等四种基本类型。组织学类型2021/5/7268⒈鳞状细胞癌2021/5/7269高分化鳞状细胞癌较少见。其癌巢细胞分层明显，可见清晰的棘细胞及细胞内角化，还可见大量角化珠。中分化鳞状细胞癌仍可见少量的角化珠和一定数量的棘细胞，以及少量基底细胞，癌细胞常呈明显的巢状结构。低分化鳞状细胞癌最为多见，癌巢细胞分层多不明显，癌细胞大小形状不一，胞浆丰富，境界清楚，少数细胞可见细胞间桥，但无角化现象。2021/5/7270鼻咽低分化鳞状细胞癌与EB病毒感染关系密切，癌细胞中证实有EB病毒的DNA。2021/5/7271⒉腺癌2021/5/7272不多见。多数来自鼻咽粘膜的柱状上皮，也可能来自鼻咽腺体的导管。可形成乳头状腺癌或柱状细胞腺癌，也可为低分化腺癌，有的癌细胞胞浆内含有分泌空泡。2021/5/7273⒊泡状核细胞癌2021/5/7274泡状核细胞癌亦称大圆细胞癌，此型较多见。癌巢不规则，境界不甚明显，癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往呈合体状聚集成堆。核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有1～2个肥大的核仁，核分裂像并不多见。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润。2021/5/7275电镜下，可观察到紧挨淋巴细胞的癌细胞胞膜和胞质有破坏现象，这可能是淋巴细胞对癌细胞免疫攻击的结果。2021/5/7276⒋未分化癌2021/5/7277本型很少见。癌细胞小而泡浆少，呈圆形或梭形，核圆形或卵圆形、浓染，细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成。有时，癌组织主由短梭形细胞组成，颇似燕麦细胞癌。2021/5/7278扩散途径2021/5/7279⒈直接蔓延2021/5/7280癌组织向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。2021/5/7281⒉转移2021/5/7282癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后淋巴结，而后至颈深淋巴结上群。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧，继而发展为双侧，极少为对侧。以后，颈侧中、下群淋巴结相继受累，并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ～Ⅻ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。⑴淋巴道转移2021/5/7283多见于肝、肺和骨，也可转移至纵隔、硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。⑵血道转移2021/5/7284鼻咽癌恶性程度较高，对放疗敏感，疗效显著，其中以泡状核细胞癌最为敏感，其次为低分化鳞状细胞癌和未分化癌。但易复发，尤以低分化鳞状细胞癌复发率较高。2021/5/7285二、喉癌略2021/5/7286三、肺癌2021/5/7287肺癌是常见的恶性肿瘤之一。许多国家的统计资料表明，其发生率和死亡率近数十年来明显上升，在欧美一些发达国家，肺癌的发病率和死亡率已升为各种恶性肿瘤的首位。2021/5/7288在我国，特别是在一些大、中城市，肺癌的发病率和死亡率数十年来亦成倍增长。肺癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地。国内肺癌死亡率最高的城市是云南省个旧市，死亡率为70.62/10万。2021/5/7289肺癌多发生于40岁以后，高峰发病年龄在40~70岁之间。男性患者多于女性，在我国男女发病之比为2.13∶1，女性患者有所增多，可能与女性吸烟者增多有关。2021/5/7290病因2021/5/7291肺癌的病因复杂，目前认为主要与下列因素有关：2021/5/7292近20年来，各国的研究均证明，吸烟是导致肺癌增加的一个决定性因素。吸烟，特别是吸纸烟与肺癌的发生有密切的关系。吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍，80％～90％的男性肺癌与吸烟有关。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的危险越大。戒烟后患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而逐渐降低。⒈吸烟2021/5/7293烟雾中含多种化学物质，如烟碱（居古丁）、多环芳烃碳氢化合物、镍、砷等与癌的发生有关，而细胞内的芳烃羟化酶（AHH）含量与吸烟者肺癌的发生呈正相关，肺癌患者芳烃羟化酶活性显著高于对照人群。苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在芳烃羟化酶的作用下，转变为环氧化物，成为终致癌物，可与DNA共价结合，引起细胞的突变和恶性转化。⒈吸烟2021/5/7294大城市空气因受工业废气、汽车等内燃机废气和家庭排烟等所污染，含有苯并芘、二乙基亚硝胺和砷等致癌物质，故肺癌发病率远比农村地区高。据调查，大城市空气中苯并芘的浓度在日常可达5μg/100m3,而在冬季和云雾天气则更明显增高。许多国家的调查表明，工业城市中肺癌的死亡率与其空气中苯并芘的浓度成正相关。⒉大气污染2021/5/7295肺癌的发生与某些职业有关。橡胶工人、镍业工人、石棉工人、铀矿、锡矿、荧石矿的采矿工人以及接触含砷粉制剂者肺癌的发生率很高，这与长期接触某种化学致癌物和放射性物质有关。如云南锡矿中肺癌发病率特别高，井下矿工肺癌发生率达到435.44/10万，可能与矿井中氡、氡子体和砷等因素有关。3．职业因素2021/5/7296大剂量电离辐射可引起肺癌已为许多事实证明。人群中电离辐射的来源为自然界和医疗照射。铀矿和锡矿工人肺癌的危险是α射线造成的。日本原子弹伤害幸存者中肺癌明显增多。而且辐射的中子和α射线引起肺癌的危险性比单独α射线要高。还有报告指出，接受放射线治疗的患者肺癌的发生率也明显增高。4．电离辐射2021/5/7297此外，EB病毒、人乳头瘤病毒（HPV）与肺癌发生的关系，也日益受到重视。2021/5/7298组织发生2021/5/7299绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少。因而肺癌实为支气管源性癌。包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。2021/5/7300肺鳞癌主要起源于较大支气管（ⅠⅣ级）粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，经鳞状化生、不典型增生和原位癌等阶段再进展为浸润癌。肺腺癌来自支气管的粘膜上皮和腺上皮。细支气管肺泡细胞癌究系源于细支气管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara细胞，还是来自Ⅱ型肺泡上皮细胞，尚未最后定论。2021/5/7301小细胞肺癌来源于位于支气管粘液腺和支气管粘膜内的Kultschitzky细胞（嗜银细胞），属APUD瘤。但更多倾向来源于支气粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。2021/5/7302近年来有不少的报道，认为所有类型的肺癌均来自呼吸道粘膜的干细胞，它可向多方向分化，因而也可出现混合型癌。例如可同时出现鳞癌、腺癌，甚至小细胞癌等。2021/5/7303病理变化2021/5/7304㈠肉眼类型2021/5/7305肺癌的肉眼形态多种多样，根据其部位和形态可分为以下三种主要类型：2021/5/7306肿瘤发生于主支气管或叶支气管，也可发生于肺段支气管，最为常见，约占肺癌的60%~70%。癌块位于肺门部，右肺较左肺多见，上叶较中、下叶多见。⒈中央型（肺门型）2021/5/7307早期表现为局部管壁弥漫肥厚，或自管壁长出息肉状、乳头状物突出于腔内，使管腔狭窄甚至闭塞；进一步发展时，癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展，除浸润管壁外还累及周围肺组织，并经淋巴道划算至支气管肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块，形状不规则或呈分叶状，与肺组织的界限不清。癌块周围可有卫星灶。2021/5/7308癌瘤起源于肺段或其远端支气管，点肺癌总数的30%~40%。肿块呈结节状或球形，接近肺膜，无包膜，直径2~8cm，与支气管的关系不明显。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟，但可侵犯胸膜。⒉周围型2021/5/7309较少见，占肺癌的2%~5%。癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，很快侵犯部分大叶或整个大叶，或呈大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内。⒊弥漫型2021/5/7310㈡组织学类型及病变2021/5/7311肺癌的组织结构多种多样，组织学类型可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌4种基本类型。但据统计，仅40%~50%病例呈单一性细胞构型，其余则为不同分化状态组织学类型肿瘤的混合体。2021/5/7312为肺癌中最常见的类型，约占肺癌的30%~50%，而中央型肺癌中肺鳞癌占80%~85%。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。肿块生长较慢，转移较迟。因其多来自段以上或主支气管，故较易被纤支镜检查发现，痰脱落细胞学检查阳性率最高，达88.25％。⒈鳞状细胞癌2021/5/7313组织学上分为高分化、中度分化和低分化三型。高分化鳞癌癌巢中角化珠明显，有清楚的细胞间桥；中高分化鳞癌癌巢界限尚清楚，有细胞内角化但无角化珠形成，或见细胞间桥；低分化鳞癌无细胞内角化或角化珠，细胞间桥