临床医学内科学

第二章风湿热第二章风湿热重点难点风湿热的临床表现、诊断标准和治疗原则预防、预后和辅助检查0解风湿热的发病机制风湿热风湿热（一） 风湿热的概述（二） 风湿热的临床表现（三） 风湿热的辅助检查!1!（五） 风湿热的治疗（六） 风湿热的预防和预后风湿热(rheumaticfever,RF)是一种因A组链球菌(groupAstreptococcus,GAS)咽部感染引起的迟发性、非化脓性后遗症。该病具有多种临床表现，可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)。本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。任何年龄均可发病，最常见人群是5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。（二）风湿热的临床表现1•前驱症状□□□□□□□□〜6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现2•典型表现口（1）关节炎：最常见。呈游走性、多发性关节炎。关节疼痛通常在2周内消退，发作后无遗留变形遗留，但常反复发作，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。（2）心脏炎：可出现心脏瓣膜炎、心肌炎、心包炎症状和体征。（3）环形红斑：皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1〜2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚期才出现。（4） 皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿等炎症改变。（5） 舞蹈病:常发生于4〜7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。（6）其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。（三）风湿热的辅助检查1•实验室检查口⑴链球菌感染指标口•咽拭子培养阳性率为20%~25%•抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度超过1:400为阳性•抗DNA酶-B阳性率在80%以上（2）急性炎症反应指标与免疫学检查□•红细胞沉降率（ESR）增快和C反应蛋白（CRP）升高•抗心肌抗体（AHRA），抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）和外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性2•心电图及影像学检查□心电图可显示心律失常，超声心动图可发现早期心脏炎，心肌核素检查（ECT）可显示轻症及亚临床型心肌炎四）风湿热的诊断101.主要表现：2.次要表现：①心脏炎①关节痛②多关节炎②发热③舞蹈病③急性反应物（ESR，④环形红斑CRP）增高⑤皮下结节④心电图P-R间期延长3.有前驱的链球菌感染的证据:咽喉拭子培养阳性快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体效价升高Jones（1992年）AHA修订标准：前驱链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。下列情况不必严格执行该标准：①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢出现的心脏炎；③有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复发高度危险者。2002~2003年WHO标准：1•初发风湿热：2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据；2.复发性风湿热：不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据；3•复发性风湿热患有风湿性心脏病:2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据，风湿性舞蹈病，隐匿发病的风湿性心脏炎，其他主要表现或A组链球菌感染证据可不（五）风湿热的治疗卜治疗原则：-去除病因，消灭链球菌感染灶；•抗风湿治疗，迅速控制临床症状;•治疗并发症和合并症，改善预后;•实施个别化处理原则。（五）风湿热的治疗一般治疗：适当休息，避免劳累和受刺激。抗生素应用：青霉素，如青霉素过敏，可改用头抱菌素类或红霉素族抗生素和阿奇霉素等。3-抗风湿治疗：-单纯关节受累，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林；-发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松；-有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松或滴注氢化可的松，至病情改善后，改口服糖皮质激素治疗。•单纯关节炎治疗6~8周，心脏炎最少治疗12周。-舞蹈病：首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。1初发预防（一级预防）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□发RF,给予青霉素或其他有效抗生素治疗。2.再发预防（二级预防）