主动脉内球囊反搏术

主动脉内球囊反搏术Intra-aorticballoonpump,IABP主动脉内球囊反搏术Intra-aorticballoonpump,IABP主动脉内球囊反搏是一种机械性辅助循环方法。1952年，AdrianKantrowitz实验研究证明，将血液自股动脉吸出，舒张期回注入冠状动脉可增加冠状动脉血流量，标志着主动脉内球囊反搏技术应用的开始。1968年，Kantrowitz报道了一组16例急性心肌梗死伴有心源性休克病人临床应用IABP治疗，其中13个病人从心源性休克状态中恢复过来。1969年，Summers等第一次较全面地报告了IABP支持下病人血流动力学和冠状动脉影像学变化的资料。随着经皮穿刺插管技术和主动脉内球囊反搏导管和反搏泵工艺上的改进，主动脉内球囊反搏泵治疗在临床上进入了成熟期。在冠脉左主干病变病人的术前准备、高危或冠状动脉造影失败病人的应用、主动脉瓣狭窄、心脏移植术的过渡、对右心功能的支持等方面主动脉内球囊反搏技术都得到了充分的应用。此外在其他方面治疗如败血症病人出现心力衰竭或心源性休克而药物支持无反应时，心脏钝性损伤所引起的心源性休克，以及在治疗过量服用负性肌力药物（如0受体阻滞剂）等情况时，在IABP支持下均取得较好的临床疗效。我国自20世纪80年代开展主动脉内球囊反搏治疗以来，这一技术临床应用已取得了令人瞩目的成绩，尤其是在冠心病、心力衰竭及急性心肌梗死介入治疗等方面得到了广泛的应用。而且，随着ICU、CCU等重症护理单位的建立，已使这一技术的床旁急救应用变成了现实。1．主动脉内球囊反搏的工作原理：主动脉内球囊反搏泵工作时驱动气体往返进出气囊。在心脏搏动的舒张期，球囊从排气状态突然膨胀充气，在胸降主动脉内占有了一定的体积，将原来占据该体积的血液顺、逆着动脉走行向终末端器官灌注。在收缩期，球囊从充气状态突然收缩排气，其所占据的体积被周围血液迅速回流填充。其产生的血流动力学变化：主动脉收缩压降低，主动脉舒张压升高，平均动脉压升高，左心室舒张末期压力降低，左心室后负荷降低，射血分数增加，心输出量增加，心内膜下心肌存活率增加，体循环血管阻力下降。可以获得的生理学结果：通过增加冠状动脉灌注压来改善心肌供氧；降低主动脉收缩压（后负荷），减少心脏作功；进而改善了那些心功能受到损害病人的前向性血流，提高了心输出量。在排气时主动脉压力骤然下降，同时产生一个类似负压吸引作用使得主动脉瓣迅速开启。在主动脉压力降低的同时左心室也获得一个比在没有反搏时更低的压力，使左心室工作负荷减轻，心肌氧需求减少。IABP球囊充气的时机：在收缩末期主动脉瓣关闭后立即充气。球囊排气必需发生在下一个收缩期或收缩期排血尚未完全开始之前。主动脉内球囊反搏的基本的触发方式有以下几种：①心电图触发；②起搏状态触发；③压力触发；④外部强制触发。氦气和二氧化碳作为球囊内穿梭气体都已经被成功地应用过。二氧化碳理论上的优点是它在血液中的高溶解性。氦气的优点是它良好的时间响应性，穿梭气体在心率加快时，要求对充、排气时相切换和充、排气的曲线斜率的切换应答速度要快。考虑到球囊所采用的材料质量的改进和完善，撕裂发生率很低。现在一般都选择氦气做为驱动气体。2．主动脉内球囊反搏的装置：(1)气囊导管：导管分单腔、双腔两种，气囊分单气囊、双气囊两种，充气量有2.5ml、5ml、7ml、9ml、12ml、20ml、25ml、34ml、40ml、50ml等不同容积，供不同体重的儿童和成人选用。现在所采用的主动脉内球囊反搏导管绝大多数都是双腔的，应用双腔的主动脉内球囊反搏导管在插管和治疗中可以显著地提高安全性。(2)反搏机械装置：由监测、调控、动力组成。在新一代主动脉内球囊反搏泵主机上安装了充排气自动时相转换调节系统，它显著降低了监护人员的劳动强度和失误。(一)选择性冠状动脉内球囊成形术(PTCA)时的应用：1.高危病人冠状动脉内血管成形术时的应用：左心室功能降低、严重的冠状动脉三支病变或左主干病变，围术期严重合并症发生的危险性增加4倍左右。特殊的病变因素如：狭窄偏心性、过长和钙化等也增加合并症发生率。主动脉内球囊反搏治疗有益于左心室作功和增加冠状动脉舒张期血流，使得血流动力学稳定性提高。Alcan等报告在对9例高危病人组进行冠状动脉内血管成形术治疗的同时采用主动脉内球囊反搏治疗，成功率为100%。在目前所有可以利用的对血流动力学的支持模式或手段中，主动脉内球囊反搏治疗是最容易和应用最广泛的一种方法。介入治疗中如果出现血流动力学损害或不稳定情况增加，肺毛细血管楔压(PCWP)>20mmHg时，应当采用主动脉内球囊反搏支持治疗。主动脉内球囊反搏支持治疗，在国外医院的心导管室已经成为一种重要的、常规的预防性装置。2.主动脉内球囊反搏支持治疗与特殊冠状动脉再血管化治疗配合应用：应用于冠状动脉再血管化的介入方法普遍存在暂时性冠状动脉血流中断的问题。各种介入性器械持续长时间在冠状动脉血管内停留均可能造成末端栓塞。在应用直接冠状动脉硬化斑块切除装置和经皮斑块切除导管时，经常出现冠状动脉内血栓栓塞。因此对于治疗前已经存在左心室功能不全，主动脉内球囊反搏泵应当考虑作为治疗的附加辅助治疗措施。在这种情况下，主动脉内球囊反搏支持治疗也许需要持续应用超过介入治疗整个过程几个小时以上，直到心肌功能不全得到改善。3．选择性冠状动脉内血管成形术失败情况下主动脉内球囊反搏治疗：虽然经皮穿刺冠状动脉内血管成形术以及其他再血管化技术的成功率大约在90%以上，但是仍然有5%的病人可能发生突然的冠状动脉急性闭塞。有些急性冠状动脉血管闭塞可以很好地耐受，而有些则出现灾难性的结果，包括血流动力学状态的完全崩溃。此时就需要紧急应用主动脉内球囊反搏治疗进行血流动力学支持。Suneja等人报告连续对8例经皮穿刺冠状动脉内血管成形术或直接冠状动脉硬化斑块去除治疗过程中出现急性冠状动脉闭塞病人实施主动脉内球囊反搏支持治疗。他们试图对每例病人进行冠状动脉血流重建，其中包括延长经皮穿刺冠状动脉内血管成形术扩张球囊充气时间，都没有成功。然而主动脉内球囊反搏支持治疗成功地使得8例病人冠状动脉血流开始恢复。(二)在不稳定型心绞痛或心肌梗死期间紧急应用主动脉内球囊反搏治疗：1．不稳定型心绞痛：(1)在PTCA中应用主动脉内球囊反搏支持：一部分不稳定型心绞痛的病人应用药物治疗仍然无法控制病情，并且有持续性缺血的临床表现。与急性心肌梗死的表现极为相近，死亡率极高，所以有必要采取介入性治疗的方法对冠状动脉的病理解剖改变做出判断。对于药物难以控制的顽固性的不稳定型心绞痛采用主动脉内球囊反搏支持治疗在临床已经有报告。冠状动脉造影检查和介入治疗是否需IABP支持，首先是否存在血流动力学损害的情况，其中包括明显的肺水肿或低血压，是否需要应用正性肌力药支持，是否有严重的左心室功能不全存在，这些是判断应用主动脉内球囊反搏支持治疗重要指征。当有明显的进行性心肌缺血证据时，例如ST段进一步压低或者出现了室性心律失常时，也应当在进行诊断性的冠状动脉造影检查之前安装主动脉内球囊反搏导管。在没有明显的左心室功能不全或显著的心肌缺血时，可以先行诊断性冠状动脉造影检查以判明冠状动脉血管病变的位置和严重性。只在出现缺血性损害时再进行主动脉内球囊反搏治疗。当发现是三支病变或者是左主干病变时，通常在介入治疗之前应当先安装好主动脉内球囊反搏导管。(2)作为心脏手术过渡桥梁而应用主动脉内球囊反搏支持治疗：应用主动脉内球囊反搏治疗稳定病情，为进一步诊断和治疗提供了宝贵的时间，使得医生有机会确实看到冠状动脉的解剖病变，同时可以周全地考虑最佳的冠状动脉再血管化治疗方案。现在很多医生已经认识到了对于多支病变或者左主干病变的病人，如果出现冠状动脉搭桥手术不能立即进行的情况，这种方法特别有用。2．急性心肌梗死时应用主动脉内球囊反搏支持：(1)溶栓治疗时应用主动脉内球囊反搏支持治疗：在急性心肌梗死进行溶栓治疗的同时应用主动脉内球囊反搏支持治疗可以作为一种辅助性的措施。根据多组试验资料的回顾性分析表明在溶栓治疗的围手术期间应用主动脉内球囊反搏支持治疗的病人，其随后的冠状动脉再闭塞的发生率降低。(2)以PTCA治疗时主动脉内球囊反搏支持治疗：研究认为预防性应用主动脉内球囊反搏支持治疗可以降低冠状动脉血管内成形术后急性闭塞的发生率。首先，Ohman等人的研究认为主动脉内球囊反搏支持治疗降低了溶栓治疗成功后再闭塞的发生率。其次，Ishihara等人指出完全闭塞的左前降支经过血管内成形术治疗成功后应用主动脉内球囊反搏支持治疗，结果再闭塞率明显下降(从18%降至2%)。而Stomel的材料显示在心源性休克时进行冠状动脉再血管化治疗的同时应用主动脉内球囊反搏支持治疗的结果是病人的存活率得到实质性的改善。虽然这些资料不是结论性的，但是他们还是强调同时预防性应用主动脉内球囊反搏支持治疗有利于改善选择性进行冠状动脉再血管化治疗的急性心肌梗死病人的预后进程。(3)主动脉内球囊反搏治疗在心源性休克时的应用：许多报告均强调在心源性休克时单独应用主动脉内球囊反搏治疗不会对最终的结果有影响。但联合应用多种方法进行冠状动脉再血管化，例如冠状动脉搭桥和冠状动脉内血管成形术与主动脉内球囊反搏治疗联合似乎对于心源性休克病人的危重病程起到有利的影响。虽然还没有随机性的大型试验完成，但已经有一些研究表明经过仔细挑选病人，可以很安全并且预后非常好。(4)主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死的机械合并症治疗中的应用：主动脉内球囊反搏支持治疗对于急性心肌梗死所导致的二尖瓣返流和室间隔穿孔是非常有效的治疗方法。在出现缺血性室间隔穿孔时，通过降低收缩期峰压降低了左向右分流，与此同时舒张期压力升高反过来增进了心肌血流灌注。急性心肌梗死后缺血性室间隔穿孔的死亡率已经从不能进行外科手术时的>80%降低至可以成功地进行室间隔穿孑L修补后的大约25%。缺血性二尖瓣返流时，主动脉内球囊反搏支持治疗通过降低后负荷同时升高舒张期灌注压增加冠状动脉血流，可以使缺血性二尖瓣返流的机械性损害减小。但外科手术死亡率仍接近50%，可能是与心脏功能不全过于广泛有关。但是这些结果与不进行外科手术治疗的死亡率>90%相比较还是有显著的进步。Gold等人报告显示急性室间隔穿孔应用主动脉内球囊反搏支持治疗可以使得左向右的分流量下降4.2〜5.1L/min,同时肺毛细血管楔压下降。同样，急性二尖瓣返流时，主动脉内球囊反搏支持治疗也可以产生有益的血流动力学影响，表现为左心房压力的"V"波幅度降低，肺毛细血管楔压下降,心输出量增加。虽然主动脉内球囊反搏支持治疗可以使得这些病人的血流动力学逐渐趋于平稳，但仅仅是一个非常有效的辅助性的支持手段。尽可能快地进行手术修复才能取得最佳的预后。（三）主动脉内球囊反搏支持治疗应用于严重的非缺血性心脏病：1．应用于严重的非缺血性二尖瓣返流：主动脉内球囊反搏治疗偶尔也应用于严重的非缺血性二尖瓣返流病人。其常见的有二尖瓣黏液样变性腱索断裂、感染性心内膜炎瓣叶穿孔。急性非缺血性二尖瓣返流病人左心室功能基本正常。主动脉内球囊反搏支持治疗减轻后负荷的作用非常有效，并且前向性的心输出量得到实质性的改善。2．主动脉内球囊反搏支持治疗作为心脏移植过渡的桥梁：许多需要心脏移植的病人在等待供体心脏的过程中有可能死亡。因此采用各种循环辅助装置支持病人直到有合适的供体心脏，这其中就包括主动脉内球囊反搏泵、左心室辅助装置（LVAD）、体外膜式氧合器（ECMO）。主动脉内球囊反搏泵安置更简单，在使用上也可以达数周。1．高危因素心脏患者手术中预防性应用：如瓣膜病心功能W级，冠状动脉旁路移植术前EF<0。.心脏手术后脱离心肺机困难；心脏手术后低心排血量综合征。3．缺血性心脏病，急性心肌梗塞并发心源性休克；机械性并发症室间隔穿孔，二尖瓣返流；顽固性心绞痛；顽固性心律失常；作为外科手术前后的辅助。4.心脏移植手术前后的辅助。5.体外循环手术中产生搏动性血流。6.在非心脏手术中的应用。（一）主动脉内球囊反搏支持治疗在心脏手术后泵衰竭治疗中的应用：全世界大约有600000例/年心脏手术。这些手术大多数是常规性的，死亡率相对较低。但还是有5%〜12%的病例出现手术后心脏泵衰竭（低心排血量综合征）。随之而来的死亡率接近50%。以前，发生心脏泵衰竭的病人即使在很短的时间内接受治疗，也不能逆转，因此被称为"不可逆的休克"。主动脉内球囊反搏支持治疗改变了心脏手术后心脏泵衰竭不可逆的病理生理结局。心脏手术后心脏泵衰竭可以因原发的心肌泵衰竭或外周动脉血管萎陷造成。最常见的是由于以前就存在心肌功能不全，手术中心肌保护不善，或者围手术期心肌梗死。外科技术的错误和体外循环时间延长同样也是重要因素。临时性地应用主动脉内球囊反搏支持治疗的目的是：改善器官灌注以保持生命功能和减少心脏作功以打破进行性心肌衰竭和损伤。促使病人脱离体外循环机，改善心肌功能。对衰竭的心脏后负荷的降低是主动脉内球囊反搏支持治疗最具有意义的作用。后负荷下降使得前向血流的阻力降低，促进了心室的排空，心输出量增加，舒张末期容量减少使得心室壁张力下降，进一步减少了心肌的氧需求。在心肌功能上的改善使心输出量和终末器官的灌注进一步增加。在美国，成年人心脏手术后应用主动脉内球囊反搏支持治疗的大约占全部手术病例的2%〜12%,占全部应用病例的30%〜50%。大多数接受手术后主动脉内球囊反搏支持治疗的病人都可以在其后完全脱离支持，30天内生存率大约在52%〜65%,2年生存率在42%〜56%。心脏手术后IABP支持的一般原则：＜尽管应用多种干预措施在30min后仍然不能脱离体外循环机。諛管应用最大量的正性肌力药物支持仍然不能获得满意的血流动力学效果,包括：持续低血压,收缩压70mmHg，平均动脉压50mmHg；心脏指数低：2.0L/(m2min)；左心房压力升高：＞20mmHg；中心静脉压升高：＞15mmHg；外周阻力升高：＞2500dynes/(cm5s)。③E性肌力药物应用的量达到有害的程度，使用多巴胺〉20“g/(kg・,i或并用两种升压药，血压仍呈下降趋势。册续性的恶性心律失常。⑤尿量0.5ml/(kgh)。⑥末梢循环差，手足凉；精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。(二)主动脉内球囊反搏支持在手术前的应用：主动脉内球囊反搏最初经常用来治疗继发于急性心肌梗死的药物难治性休克。这类病例中有75%血流动力学明显改善。但远期存活率仍然很低，只有当主动脉内球囊反搏支持治疗使冠状动脉再血管化或其它的病理改变被修复成为可能时，病人预后才出现明显地改善。因此，现代的主动脉内球囊反搏支持治疗只是作为其它治疗的一种附加辅助手段。在紧急外科冠状动脉搭桥手术前主动脉内球囊反搏支持治疗可提供一段血流动力学稳定的时间。在急性心肌梗死所导致的机械性合并症主动脉内球囊反搏支持治疗还可以提供一个紧急的手术前支持。在手术前治疗药物难治的"不稳定"心绞痛应用主动脉内球囊反搏治疗仍然存在一些争议。现在只是证明了对于再血管化治疗之前血流动力学不稳定而使得病情复杂化的病人，在手术前应用主动脉内球囊反搏支持治疗是有利的。（三）主动脉内球囊反搏治疗在非心脏手术中的应用：心肌缺血是造成非心脏手术后死亡的主要危险因素。这些危险因素有：近期内有心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、主动脉瓣狭窄、年龄、紧急手术、手术中低血压持续超过10min。经皮穿刺冠状动脉内血管成形术对于伴有冠状动脉病变又需要做非心脏手术的病人是一种再血管化治疗方法。但是在许多情况下再血管化是不可能的。有一系列内科常规治疗方法可以降低手术后心肌缺血的危险性、严重性和后遗症。同时还可以采用有创性监测获得数据（肺动脉和主动脉测压）的方法改变前、后负荷，血压，酸-碱平衡，以及氧代谢的状态并加以治疗。应用主动脉内球囊反搏对于高危病人是另外一项治疗选择。主动脉内球囊反搏球囊在收缩期聚拢缩小使主动脉内血液的容积减少，后负荷下降，主动脉顺应性改善。依次使主动脉收缩末期压力、左心室收缩末期容积、主动脉舒张末期压力下降，降低了心肌的氧需求。后负荷下降可以改善左心室每搏心输出量和射血分数，心肌氧需求的下降可以降低缺血的发生率，同时主动脉内球囊反搏还通过增加主动脉舒张压和降低相应的左心室内舒张期压力使心肌血流增加，减少心室壁的张力和降低后负荷使心肌氧需求减少。另外，主动脉内球囊反搏还可以使脑的血液循环增加，虽然肾血流不一定增加，但是尿量确实增加了。Grotz等人报告了三例冠状动脉多支病变和左心室功能轻度损害的病人，他们均需要行紧急非心脏手术。所有病人均放置了主动脉内球囊反搏导管进行围手术期支持治疗。第一个病人因胃肠道出血需要进行胃次全切除术并行BillirothI型胃肠吻合术。手术后第三天撤除主动脉内球囊反搏导管。第二例病人因小肠嵌顿疝对保守的减压治疗无效进行了开腹探查术。手术后第二天撤除主动脉内球囊反搏导管。第三例病人在出现神经性刺激症状，CT检查显示左额叶肿块伴有该侧脑半球水肿增加后进行了额叶脑脊膜瘤切除术。三例病人均未出现围手术期心脏合并症。Siu和他的同事评估了8例男性，平均年龄70岁（47〜82岁）的病人，均属于高危外科手术病人：所有病人均给予静脉点滴硝酸甘油和采用有创性监测方法监测，应用主动脉内球囊反搏。4例病人在应用主动脉内球囊反搏时给予肝素或低分子右旋糖酐。6例在手术后第二天撤除球囊导管。其他两例分别于手术后第4和11天停用反搏。有3例"早期"手术后出现心脏事件（1例心肌梗死，1例充血性心力衰竭严重肺水肿，1例紧急股动脉血栓清除术同时应用肝素治疗造成致命性胃肠道出血）。有3例晚期非心脏死亡。Bonchek和Olinger对3例病人的结果进行了观察。他们均伴有严重的冠状动脉病变，而又由于存在一个进展性的恶性病变需要进行开胸手术。所有病人均放置了主动脉内球囊反搏导管，病人均未发生心脏问题或主动脉内球囊反搏合并症。非心脏手术时与心脏事件死亡率相关的最危险的因素包括高龄、充血性心力衰竭、紧急手术和近期曾经发生心肌梗死。病人伴有多个冠心病危险因素，特别是那些有心绞痛变化的病人，在手术前一定要将各种危险因素分别进行评估。这些评估应当包括运动试验和尽可能做冠状动脉造影。病人有加速性或不稳定性心绞痛，在非心脏手术前应当考虑进行冠状动脉内血管成形术或冠状动脉搭桥术的可能性。当二者均不适宜时，应当考虑为心脏病高危险状态的病人预防性放置主动脉内球囊导管。1.主动脉内球囊反搏治疗的手术并发症达13.5%〜36%。常见的有：①动脉血管并发症：出血与血肿，动脉穿孔，主动脉内膜剥脱，导管插入动脉夹层，动脉血栓、栓塞；②支体缺血坏死；③球囊破裂；册管插入困难；⑤感染；型瘫；⑦I妄；血小板减少等。2.常见禁忌证包括：＜绝对禁忌证：严重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉动脉瘤，脑出血，主动脉内膜剥脱；②相对禁忌证：不可逆的颅脑损伤，心内畸形纠正不满意，有转移的恶性肿瘤，人工主动脉瓣；(慎重应用的情况：外周动脉血管疾病，心房颤动、室上性心动过速以及其他一些混乱无序的心律失常，出血性疾病，血小板减少症。1.主动脉内球囊反搏导管的选择：目前有多种型号的主动脉内球囊反搏导管以供选择，其球囊容积从20ml到50ml，长度从228mm到260mm，充气后的直径从15mm到18mm，导管的型号为8F，8.5F，9F,另外还有小儿专用的主动脉内球囊反搏导管。球囊的大小选择以充气后阻塞90%〜95%管腔，充气容积大于心脏每搏量的50%为标准供参考。还可以运用超声波检测确定降主动脉的直径以估计采用哪种型号的导管。2.经皮穿刺或切开主动脉植入球囊反搏导管步骤：(1)检查股动脉、胴动脉、足背动脉、胫后动脉搏动，听诊是否有股动脉及腹部血管杂音。(2)在腹股沟处选择股动脉搏动最好的部位，做好标记。(3)在穿刺部位消毒、铺巾。(4)清醒病人适当给予镇静药，并且在穿刺部位行0.5%的利多卡因局麻。(5)穿刺针进入动脉内后，放入J形导引钢丝直至降主动脉起始部(左锁骨下动脉远端)，并且通过X线透视或摄胸片加以确认(急诊情况下根据估计导引钢丝进入的长度暂时省略此步骤，反搏开始后再确认调整)。(6)在导引钢丝引导下放置扩张子，直至可以放入球囊导管，大约为9.5F。经导引钢丝引导将主动脉内球囊反搏导管送入到左锁骨下动脉水平。主动脉内球囊反搏导管的顶端放置到胸降主动脉恰好在锁骨下动脉的远端，球囊的末端一般应当在肾动脉以上。(7)拔出导引钢丝，用注射器抽出管内的气体或血栓。(8)连接主机与球囊反搏导管、心电图电极，开始反搏治疗。(9)调整球囊充、排气时相。(10)摄床边胸片确认球囊导管位置。(11)固定球囊导管。动脉切开法置管过程大致同上，可连接一段长5cm管径0.8〜1.0cm的人造血管。一般由外科医师完成。3.经升主动脉置管的应用指征和方法：主要用于以下情况：①由于严重的外周动脉病变不能放置主动脉内球囊反搏导管。②在心脏手术中。③病人存在腹主动脉瘤，以及病人在先前曾经采用外科切开方法在股动脉放置过主动脉内球囊反搏导管。这种方法的优点是在手术室已经开胸的情况下当血流动力学状态不稳定时，医生可以迅速直接地将主动脉内球囊反搏导管放入到降主动脉内。有报告通过采用一段人工血管在皮肤与升主动脉之间建立一个隧道，主动脉内球囊反搏导管经过其插入以后结扎，这样可以在胸部局部将人工血管暴露出来，拔出导管以后将人工血管结扎将其留置在皮下就可以了，在监护室就可以进行。这种方法没有增加出现纵隔炎和胸骨愈合障碍的问题。有些医生采用像心脏手术升主动脉插管的方法，只在升主动脉上做荷包缝合固定导管以保证稳定。但是在拔管的时候就需要重新进入手术室，再次开胸取出主动脉内球囊反搏导管，过程相对繁琐。4.主动脉内球囊反搏泵机器的准备和操作：首先将主动脉内球囊反搏泵主机的电源接通，连接触发反搏的心电图电极。虽然心电图可以直接输入到主机上，但是电极片的位置则应当放到病人体表能够获得最大R波，并且其他波形和伪波最小的位置。无论是什么样的心律，R波的正弦波形都会触发球囊充气。一般需要有两套心电图同时显示，一台是在床旁监护仪上以便识别标准心电图的变化，一台是主动脉内球囊反搏泵主机上为获取控制触发的心电信号。打开氦气储存罐后确认氦气的工作压力符合要求，然后就可以开始调试各种需要的参数。将监测主动脉压力的传感器与主动脉内球囊反搏泵主机相连接。双腔主动脉内球囊反搏导管的外腔是用于传递往返穿梭的氦气，中心动脉内腔是用于主动脉血压监测的通路，将中心动脉内腔与一个连续冲洗系统用三通相连接，再与主机上的压力传感器相连接。在连接的过程中，将三通开关转到"关闭"(off)位置。用10ml的注射器抽满生理盐水与中心动脉内腔三通的另外一端连接。先用注射器回抽以保证管腔是通畅的，并且排除三通中的气体。如果回抽顺利，将注射器中的盐水完全推入，然后将连续冲洗系统与中心动脉内腔的三通开关转到"开放"(open)位置。要保持在治疗过程中连续冲洗系统内没有气体。主动脉内球囊反搏导管通过一根延长管与主机安全气室连接。不要再加其他管道延长以避免死腔增加，因此延长充气时间。对输气管道内的杂质排出和净化按照说明书进行。主动脉内球囊反搏的气体容量(ml)从比较低的水平开始，逐渐增加到所需要的容量要求(20〜50ml)。监护人员一定要密切观察球囊管道内是否出现血液，如果出现，高度怀疑球囊破裂，应当立即停止反搏。5．置管后管理：当主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后，监护人员要注意外周动脉搏动，并且与治疗前的动脉搏动进行比较。按照无菌原则对插管部位进行包扎处理，并且将主动脉内球囊反搏导管固定在病人的大腿上以防止脱位。对于安装主动脉内球囊反搏导管的病人应当绝对卧床。如果需要可在监护人员的指导和帮助下在床上移动。插管侧大腿弯曲不能超过30度，更不能坐起来。但是护理人员还要鼓励病人在限制允许的范围内活动。医生和护士非常有必要向病人及家属简单概括地解释主动脉内球囊反搏支持治疗相关的问题，消除他们对主动脉内球囊反搏支持治疗的恐惧，熟悉了解和习惯主机工作发出的声音和报警的声音。病人应用主动脉内球囊反搏支持治疗时对他的病情和治疗现状经常感到焦虑。他经常会提出有关他的生存和可能发生死亡的问题，为病人创造一个安静的、能够充分休息的环境非常重要。在条件允许的情况下可以给与一些镇静药。抗凝治疗：要求不严格，当渗血少后开始抗凝，肝素0.5〜1.0mg/kg,4〜6h—次，ACT维持在150〜300s。1.血流动力学状态的监测：根据需要监护室的护士每隔15〜60min不等评估和记录一次病人血流动力学状态对IABP治疗的反应。所观察和记录的数据包括：常规生命体征、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、动脉压、心输出量、混合静脉血氧饱和度、体温、摄入量和排出量以及其他实验室检查。每隔4h经袖带测压与主动脉内球囊反搏的主机测压结果进行比较。在主动脉内球囊反搏支持治疗开始15min各种生理数据可以得到改善。临床体征和症状的改善包括：心率110bpm，心脏指数＞2.0L/(minm2),室性逸搏少于6bpm，氧合改善，肺动脉压、肺毛细血管楔压降低，尿量正常。病人的心绞痛缓解，正性肌力药的需要量减少或者不再需要。2.肾功能的保护：在主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后肾功能可以得到改善，这是因为心输出量改善的结果。当然采用主动脉内球囊反搏支持治疗也可能造成肾功能损害，例如肾脏血栓栓塞、主动脉内球囊导管进入肾动脉或者肾动脉阻塞。因此在每日的监护中应当包括检查尿常规、有关的肾功能测试。当尿隐血或者血尿素氮和肌酐升高，活动性出血或者贫血均应当警惕。3．主动脉血管合并症的预防：最常见主动脉血管合并症包括：主动脉瘤的扩大或者破裂，股动脉或者髂动脉破裂或者穿通，主动脉内球囊反搏导管破裂所导致的气栓、股动脉阻塞。主动脉内膜剥脱或者穿通的临床表现为突然的剧烈的腹痛或者背痛、低血压、心动过速、血细胞压积下降。在做治疗之前必须仔细地检查动脉搏动和肢体，记录下是否存在缺血，哪条腿更适合放置主动脉内球囊反搏导管。监护人员在插管完毕以后一定要监测动脉血管远端的体征和症状，检查判断是否出现外周动脉血管栓塞。每隔2h检查主动脉内球囊反搏泵主机上的外球囊，看一看是否外观平滑和平整，这表示植入体内的球囊没有受到破坏。微小的球囊破裂可以通过观察导管送气管腔内出血而确定。如果发生应当立即停止进行主动脉内球囊反搏支持治疗。医生要嘱病人取膀胱截石位，直到将主动脉内球囊反搏导管拔出。采取这种姿势可以驱动气体（氦气或者二氧化碳）从大的主动脉游离到主动脉末端。4．下肢缺血的预防：重点观察脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、毛细血管充盈时间、插管侧肢体的温度。下肢缺血是主动脉内球囊反搏支持治疗的常见合并症，其有害的后遗症可能导致骨筋膜切开、截肢，使得住院时间延长。在主动脉内球囊反搏导管放置以后，第一个小时内每隔15min要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉，以比较判断其动脉搏动的质地和情况，此后2h内每隔30min测量一次，以后在整个主动脉内球囊反搏支持治疗过程中每1h测量一次。多普勒血流测量仪可以探测到微弱的动脉搏动。当肢体出现血流灌注低下时应当立即撤出主动脉内球囊反搏导管。5．预防出血、血肿和血小板减少症：当主动脉内球囊反搏导管插管完成以后，立即在插管部位加压包扎，每24h更换一次敷料，或者在必要时随时更换。如果从一开始进行抗凝治疗就要警惕出血。定期做凝血方面的化验。插管完毕后每隔6h校正一次肝素用量，在应用主动脉内球囊反搏治疗期间每12〜24h校正一次。病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5〜2倍。血小板计数同样也应当受到密切监测，一般不低于150000/ml。每日应当检测血红蛋白和血细胞压积。如果发生出血，根据需要进行输血，必要时输血小板。当主动脉内球囊反搏治疗停止以后血小板计数通常回到原来水平。6．保持适当氧合：在治疗中要维持适当的氧合。护士还要监测病人是否出现呼吸功能不全。每隔2〜4h或者有必要随时听诊肺部呼吸音变化。根据监测动脉血气分析的结果调整氧的供给。接受主动脉内球囊反搏支持治疗的病人往往同时进行了气管插管并且应用了呼吸机治疗。在这种情况下呼吸衰竭的病人最常见的原因是来源于心脏问题，此时呼吸状况的改善依赖于对血流动力学状态的稳定控制。7．预防感染：在与病人接触前常规洗手是基本原则。按照无菌原则进行伤口换药。常规给与抗生素治疗，包括预防性用药。对病人进行生活卫生护理，包括导尿管的护理、深静脉插管的护理、更换敷料等。密切注意病人的体温和白细胞计数的升高。主动脉内球囊反搏导管插管处每日应当换药，当局部出现红、肿、热、压痛和有分泌物时应当考虑感染可能。无论何时，只要有可能就从外周动脉插管或者从深静脉插管抽血做血培养。必要时还可以经过主动脉内球囊反搏导管的中心腔抽血。所有三通接头都必须用帽盖住，每天定时更换。8．预防主动脉内球囊反搏导管移位和连接脱落：为了防止主动脉内球囊反搏导管移位，病人的床头升高不应超过30度，因为病人向插管部位前方前屈移动就有可能造成主动脉内球囊导管打折。当主动脉内球囊反搏导管与主机和病人相连接以后要保持一定的松弛程度，以免造成连接断开。主动脉弓损伤的发生可能与主动脉内球囊反搏导管过硬和顶端过锐利有关。特别是当病人有动脉硬化时。主动脉内球囊反搏导管也可以因为打折而造成断裂，结果气体泄漏并且不能很好地进行反搏。为了尽可能地降低这些合并症的发生，病人插管部位以下的腿必须稍微限制一下。在病人翻身时监护人员应当协助保持插管部位腿的姿势与主动脉内球囊反搏导管呈平行位置以避免发生导管打折。如果发生主动脉内球囊反搏导管内出血，应当立即停止反搏治疗，并且采取其他措施。为了降低翻身移动对治疗的影响，可以每1h翻一次身，每4h让所有的肢体都进行运动。可以采用分槽状床垫或者气床垫。监护人员每2h指导并且鼓励病人进行深呼吸和咳痰锻炼。对于不能安静的病人可以给予镇静药物治疗他们的焦虑。9．控制和维持病人的神志：监护人员还有一个任务就是防止病人出现定向力障碍，对于神经系统的评判至少每6〜8h一次。最简单的恢复定向力的技术是与病人交谈，给病人看日历、电视、报纸，听闹钟、收音机等。让病人迅速恢复认知和摆脱治疗所引起的谵妄是非常重要的方法。据文献报告至少有三分之一的病人在主动脉内球囊反搏支持治疗过程中表现出严重的谵妄需要治疗。这些谵妄的病因不清楚，但是可能引起的因素包括由于心输出量改变或者也可能因为反搏本身而造成的脑血流变化，由于在主动脉内的外来物使得体液因子释放，强制卧床而又得不到充分的休息等。谵妄一般发生在进行主动脉内球囊反搏治疗的第1〜2天内，而与病人的年龄无关。谵妄未经治疗可以导致进一步的心血管损害，病情会造成病人对自己的伤害。最经常的治疗选择是镇静。在主动脉内球囊反搏治疗停止后让病人迅速恢复清醒。10．保持最佳的主动脉内球囊反搏状态：主动脉内球囊反搏支持治疗有效取决于病人的血流动力学状态和仪器有关的参数的正确选择。在主机上选择压力增量的程度，设置充气/排气转换时相、实时报警等。每小时评价一次主动脉内球囊反搏的时相，根据主动脉反搏压力的波形按照需要调整。使气囊在舒张期相当于动脉重搏波切迹处充气，使舒张压高于收缩压，在心脏收缩前排气，舒张压下降5〜10mmHg。球囊充气和排气的校正与时相调节应当每4h进行一次并且记录在案。当主动脉内球囊反搏充气时相延迟时，舒张期压力增量的时间就会缩短。而过早的充气增加了心肌作功负担，降低了心输出量，如果出现机械性的损害还可能增加心内分流。过早地排气将降低反搏治疗的效果。延迟排气则导致心脏射血将受到阻碍，心肌氧消耗量增加。压力增量（增幅）的降低同样也可以发生在充排气转换时相不合适时。波形低落显示舒张末期的反搏辅助压力或者病人的收缩压力下降。要把主动脉内球囊反搏泵因为故障不工作的时间控制在15min以内，此时主机可能出现故障或者电源出了问题。监护人员应当立即用一个50ml的注射器反复进行充气/排气动作，每5min一次。不太合适的反搏也可以与心电图描记不好有关，或者主动脉内球囊反搏导管内阻塞和进气。监护人员通过更换胸部心电图电极、电缆线或者改变导联来加以纠正。导管的阻塞可以通过推注盐水或者更换导管解决。在导管内任何气体均应当及时排除。每隔2〜4h检查一次主机内气体的状态。不断冲洗导管。取得最好的主动脉内球囊反搏的时相和效果要求病人为窦性心律，心室率在90〜100bpm。应用心房或者房室顺序起搏器的病人主动脉内球囊反搏通过起搏信号触发反搏也可以获得同样的效果。无论怎样当心率超过120bpm而且采用的气体是二氧化碳时，或者心率超过140bpm采用的是氦气时，气体容积减少因此球囊容积也减少。在这种情况下，压力增量的增加可以通过减少反搏辅助比例来达到（从1：1减到1：2）。一些