聚焦《2013 AACE糖尿病临床路径》-V5

聚焦《2013AACE糖尿病管理路径》

——深度解析胰岛素治疗流程山东大学齐鲁医院内分泌科任建民AACE引领全球内分泌领域发展成立于1991年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，目前已有来自全球86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员自建立之初制定并发布了内分泌领域众多的疾病指南，指导全球内分泌疾病的规范化治疗，引领全球最新的治疗理念协会在病人护理、教育、临床研究上有了飞速发展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上占有领先地位众多AACE指南被专科医师所推崇ClinicalPracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,andNonsurgicalSupportoftheBariatricPatient-2013Update:CosponsoredbyAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic&BariatricSurgery©2013

ClinicalPracticeGuidelinesforHypothyroidisminAdults:CosponsoredbytheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.©2012

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists'GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis©2012

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofMenopause©2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofAcromegaly-©2011

HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists-©2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforDevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan-©2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis©2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules©2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsProtocolforStandardizedProductionofClinicalPracticeGuidelines-2010Update

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforGrowthHormoneUseinGrowthHormone-deficientAdultsandTransitionPatients–2009Update

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsMedicalGuidelinesfortheManagementofAdrenalIncidentalomas©2009

AmericanAssociationOfClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyForMetabolic&BariatricSurgeryMedicalGuidelinesForClinicalPracticeForThePerioperativeNutritional,Metabolic,AndNonSurgicalSupportOfTheBariatricSurgeryPatient©2008

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHypertension©2006

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalUseofDietarySupplementsandNutraceuticals©2003

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofMaleSexualDysfunction:ACouple'sProblem-2003Update

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHypogonadisminAdultMalePatients-2002Update

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHyperthyroidismandHypothyroidism©2002

AACE/AAESMedical/SurgicalGuidelinesforClinicalPracticeforManagementofThyroidCarcinoma©2001

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHyperandrogenicDisorders©2001

/publications/guidelinesAACE糖尿病管理路径美国第22届AACE年会于2013年5月1日～5日在凤凰城召开备受瞩目的《糖尿病管理路径》在会议期间隆重颁布实践性来源于临床治疗经验，可操作性强前沿性凝结了最前沿的内分泌专业性的治疗理念专业性临床内分泌专科学术组织，强调专业性GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件

或可能获益单药治疗*就诊时

A1c

<

7.5%就诊时

A1c

≥

7.5%就诊时

A1c

>

9.0%无症状有症状疾病的进展*

所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*

基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*血糖控制流程图生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗

或加药或胰岛素强化治疗=

谨慎使用胰岛素起始及强化治疗方案基础胰岛素起始治疗（长效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：减少10%-20%BG＜2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标****血糖目标大部分T2D患者：A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Lessdesirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U

根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖＞10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）深度解析《AACE糖尿病临床路径》

——对胰岛素治疗流程的重要启示启示一：基础胰岛素起始时机“进一步提前”启示二：胰岛素治疗应遵循“先空腹再餐后”的管理步骤启示三：积极调整剂量安全达标启示一：基础胰岛素起始时机“进一步提前”启示一：基础胰岛素起始时机需“进一步提前”生活方式干预是前提血糖管理要分层A1c>9%胰岛治疗为主要治疗选择若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案（二线选择）若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）心血管危险因素的管理：由从属地位提升至并列地位三药联合仍然明确推荐“基础胰岛素”A1c>9%仍然明确推荐“基础胰岛素”启示一：基础胰岛素起始时机“进一步提前”基础胰岛素地位提升：从三线到二线甚至一线若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案（二线选择）若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）AACE2013vs.AACE2009：AACE2009-KEYPOINTS：除HbA1c＞9.0%的患者，其它分层患者的胰岛素开始时机均较晚未进行明确的胰岛素类型推荐起始时机更早：若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案（二线选择）若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）胰岛素类型推荐更明确：两药/三药联合治疗明确推荐“基础胰岛素”A1c>9%仍然明确推荐“基础胰岛素”RodbardHW,etal.EndocrPract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.AACE2013vs.

ADA/EASD2012ADA/EASD2012-KEYPOINTS：已将胰岛素作为二线治疗药物，明确指出通常选用基础胰岛素强调根据A1c水平对患者进行分层管理不同的A1c水平提出不同的治疗推荐，更加贴近临床InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.AACE2013vs.CDS2010CDS2010-KEYPOINTS：推荐胰岛素作为三线、四线治疗药物推荐传统的阶梯治疗路径建议根据A1c水平对患者进行分层管理，不同的A1c水平提出不同的治疗推荐，更加贴近临床胰岛素起始时机：若单药治疗3个月A1c>6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案（二线选择）若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）胰岛素类型选择：两药/三药联合治疗明确推荐“基础胰岛素”A1c>9%仍然明确推荐“基础胰岛素”《中国2型糖尿病防治指南》GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.胰岛素起始时机及类型推荐的演变治疗地位进一步提升（推荐为二线甚至一线）单药控制不佳即可转换为可以联合基础胰岛素的两药治疗方案（二线选择）若就诊时A1c>7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案（一线联合选择）胰岛素推荐明确：最新指南中对起始胰岛素药物明确推荐“基础胰岛素”对于A1c>9%的T2DM患者仍然明确推荐“基础胰岛素”启示二：胰岛素治疗应遵循“先空腹再餐后”的管理步骤启示二：胰岛素治疗应遵循“先空腹再餐后”的管理步骤阶梯管理“先空腹再餐后”唯一推荐基础胰岛素起始剂量需分层餐后血糖管理提供多种方案“基础+餐时”治疗方案更被推崇“先空腹”剂量调整后不达标“再餐后”遵循治疗步骤：

“先空腹”-剂量调整-“再餐后”剂量调整基础胰岛素起始后需要经过积极的剂量调整剂量调整且空腹血糖达标后再对餐后血糖进行干预“先基础”“再餐时”胰岛素起始治疗，唯一推荐基础胰岛素值得我们思考的是……“先空腹再餐后”得管理步骤备受推崇，为什么？首先控制空腹血糖有什么重要意义？空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖变化的起点若以曲线下面积来表示各部分血糖正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积空腹高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.空腹血糖的增高受单因素影响

餐后血糖是在空腹高血糖基础上的增高且受多因素影响*DeFronzoRA.Diabetes.1988Jun;37(6):667-87.LANMET研究充分体现

“水落船低”，控制空腹血糖餐后血糖将会随之下降LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.更长时间的研究结果更具临床指导价值糖尿病患者需要“路漫漫”的长期治疗更长时间的研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及安全性4T研究：3年研究结果远比1年研究结果更有参考性4-T研究：

三种方案疗效与安全性对比（3年研究终点）* 如在第一年发生不可接受的高血糖，进入胰岛素联用方案708例

联用2种口服药的T2DM增加一天2次的预混胰岛素类似物增加一天3次的餐时胰岛素类似物第1年比较在口服药基础上增加的三种单独胰岛素方案*增加一天1/2次的基础胰岛素类似物增加睡前的基础胰岛素第2/3年如果HbA1c＞6.5%,停止磺脲类，增加第二种胰岛素增加1天3次的餐时胰岛素增加中午的餐时胰岛素预混起始+餐时餐时起始+基础基础起始+餐时HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.R基础起始方案的达标率高于预混起始

（3年治疗，A1C＜7%）HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.3年治疗后，基础起始方案安全性最佳HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.“先空腹再餐后”的理念以“水落船低”为基础，具有多重优势兼顾疗效、安全疗效方面，血糖控制更好安全性方面，低血糖更少，体重增加更小兼顾简单、灵活方案制定及相对应的血糖监测、剂量调整等方面更简单相较预混胰岛素，可避免胰岛素比例固定，从而实现个体化治疗，血糖管理更灵活源自“水落船低”控制空腹血糖，餐后血糖随之下降启示三：积极调整剂量，安全达标启示三：

积极调整剂量

安全达标目标兼顾疗效及安全性剂量调整是达标的“关键一步”方法简单、实用性强AACE2013提出了更严格的血糖控制目标目标问题*对于无合并症及低血糖风险小的患者**伴合并症及有低血糖风险的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目标《中国2型糖尿病防治指南》2010年版＜7%3.9-7.2mmol/L---《ADA/EASD糖尿病诊疗指南》2012年版＜7%＜7.2mmol/L且无明显低血糖《AACE糖尿病临床路径》2013年版＜6.5%*>6.5%**＜6.1mmol/L且无低血糖发生《中国2型糖尿病防治指南》InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Ma