刘又宁我国下呼吸道感染性疾病与欧美国家不同的几个特点

我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点刘又宁感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，供同道们参考社区获得性肺炎（CAP）肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国CAP不同于美国，不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较国家大环内酯耐药率主要耐药表型主要耐药基因数据来源中国75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德国7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英国11.5%MmefE美国28.8%MmefE赵铁梅,刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332ZhaoT,LiuY.AntimicrobAgentsChemother，2004；48：4040-1耐药表型基因型N=148肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAP不同于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdultsATS/IDSA最新颁布的CAP指南虽然仍然推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，应选择其他抗菌药物ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例双份血清法证实，与国外同样，非典型致病原中支原体与衣原体也是我国CAP重要致病源。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中10.2%还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为世界之最达69%、日本30.6%

[1]、法国9.8%

[2]

、德国3.0%[3][1]MorozumiM,etal.IncreasedmacrolideresistanceofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.[2]PereyreS,etal.Firstreportofmacrolide-resistantstrainsanddescriptionofanovelnucleotidesequencevariationintheP1adhesingeneinMycoplasmapneumoniaeclinicalstrainsisolatedinFranceover12years.JClinMicrobiol,2007,45(11):3534-3539.[3]DumkeR,etal.Occurrenceofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaestrainsinGermany.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6):613-616.

CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应及时更换药物，8岁以上儿童可选用四环素类，重症成人患者也可以初始治疗就选用喹诺酮类或联合其他药物CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.与美国不同，在我国MRSA所致CAP目前截至仍很罕见。一般社区皮肤软组织MRSA感染率要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告，在我国MRSA引起的皮肤软组织感染只占1%左右[1]。所以除个别酷似MRSA肺炎患者外，临床不建议经验性应用抗MRSA药物[1]WangHui,etal.(2012).CharacterizationofCommunityAcquiredStaphylococcusaureusAssociatedwithSkinandSoftTissueInfectioninBeijing:HighPrevalenceofPVL+ST398.PLoSONE7(6):e38577.

女性，15岁。于2013-1-14晚突然发热，体温最高达39.1℃。于安阳市第六人民医院给予静滴大环内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正常。

2013-1-16夜体温骤升至41℃，伴寒战，意识不清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇霉素+更昔洛韦（2天）、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深，1天）抗感染治疗，效果不佳，并出现明显胸闷、喘息。2013-1-19入我院RICU。病例分享血气分析(2013-1-19)：PH7.411,PO284.4mmHg,PCO232.9mmHg，BE--3.2mmol/L,SO296.9%血常规(2013-1-19)：WBC10.1109/L,N0.873,CRP8.62mg/dl2013-1-19经验性给予注射用替加环素(惠氏)50mg静滴1/12小时抗感染病例分享2013年1月19日病例分享

1-20痰培养：MRSA病例分享

1-20痰培养及药敏：MRSA1-20痰培养药敏：MRSA病例分享1-23胸水培养：MRSA1-29金葡菌耐药基因检测：阳性病例分享1-23胸水培养及药敏：MRSA1-23胸水培养药敏：MRSA病例分享1-28胸部CT病例分享

白细胞变化趋势及抗感染治疗方案替加环素50mg静滴1/12小时利奈唑胺300mg静滴1/12小时磷霉素4g静滴1/6小时依替米星0.15g静滴2/日2-11始，替考拉宁0.4g静滴1/日病例分享2-21胸部CT50岁以上年龄组，肠杆菌属{大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌（P=0.01）}感染的机会显著升高[1]。考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（50%左右）[2]，ESBL产生率也很高（30%左右）[3][1]刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.[2]王进,李家泰,李耘.氟喹诺酮类抗菌药物对2554株细菌的抗菌活性分析.中国抗感染化疗杂志,2004,4:14-17.[3]李耘,李家泰.ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的检出率及耐药情况比较.中国抗生素杂志.2005,3:151-158.

此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或者厄他培南医院获得性肺炎（HAP）不同于美国，我国大型综合医院HAP首要致病细菌不是MRSA，而是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其中MRSA占90%左右[1][1]刘又宁,曹彬等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.中华结核和呼吸杂志,2012,35(10):739-746.

不同国家HAP致病菌排序对比国家或地区一二三美国金葡菌（16.8%）铜绿假单胞菌（16.1%）肠杆菌属（10.7%）欧洲金葡菌（21.5%）铜绿假单胞菌（20.9%）

大肠杆菌（7.2%）泰国鲍曼不动杆菌（28.2%）铜绿假单胞菌（17.8%）肺炎克雷伯菌（7.7%）巴基斯坦鲍曼不动杆菌（58.5%）MRSA（18%）铜绿假单胞菌（15-18%）中国鲍曼不动杆菌（30%）铜绿假单胞菌（21.97%）金葡菌（13.44%）HAP流调结果—致病菌排序病原菌病例数%鲍曼不动杆菌18330.00铜绿假单胞菌13421.97金黄色葡萄球菌8213.44肺炎克雷伯杆菌599.67白色念珠菌376.07嗜麦芽窄食单胞菌284.59大肠埃希菌203.28阴沟肠杆菌132.13凝固酶阴性葡萄球菌111.80热带念珠菌111.80烟曲霉101.64其他不动杆菌属81.31其他肠杆菌属71.15屎肠球菌71.15光滑念珠菌71.15其他假单胞菌属60.98洋葱伯克霍尔德菌60.98产气肠杆菌40.66奇异变形杆菌40.66病原菌病例数%醋酸钙不动杆菌40.66肺炎链球菌30.49流感嗜血杆菌20.33卡他莫拉菌20.33近平滑念珠菌20.33克柔念珠菌20.33产酸克雷伯杆菌10.16其他克雷伯菌属10.16其他枸橼酸杆菌属10.16沙门菌10.16产碱杆菌10.16黄杆菌10.16其他厌氧菌10.16黄曲霉10.16其他革兰氏阳性球菌406.56其他革兰阴性杆菌182.95其他真菌50.82我国上述两种非发酵菌对碳青霉烯类不敏感率很高，鲍曼不动杆菌接近80%，铜绿假单胞菌接近70%，提示与欧美国家不同，此类药物在我国HAP的应用价值明显下降铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物（β-内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类）敏感。而不动杆菌可选择的药物已很少，只有多粘菌素（毒性大、市场上少见），含舒巴坦/β-内酰胺合剂（敏感性不高）、四环素类（只有口服制剂，需联合其他药物）等可以考虑鲍曼不动杆菌抗生素敏感性米诺环素多粘菌素B庆大霉素阿米卡星左氧氟沙星环丙沙星头孢磺吡芐头孢哌酮/舒巴坦头孢噻肟头孢他啶头孢曲松头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南铜绿假单胞菌抗生素敏感性多粘菌素B庆大霉素阿米卡星左氧氟沙星环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南MRSA抗生素敏感性利奈唑胺替考拉宁万古霉素庆大霉素利福平米诺环素复方新诺明克林霉素阿奇霉素红霉素莫西沙星左氧氟沙星亚胺培南厄他培南头孢吡肟头孢曲松阿莫西林/克拉维酸头孢西丁苯唑西林肠杆科细菌抗生素敏感性米诺环素庆大霉素阿米卡星左氧氟沙星环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦头孢噻肟头孢他啶头孢曲松头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南女性，100岁。既往有风湿病、慢性气管炎、肺气肿、肺结核、右肺部肿瘤切除术（病理结果为良性）、右粗隆间骨折手术病史。2012年03月04日不慎摔倒，诊断为左股骨颈骨折，运送我院途中患者意识逐渐模糊，呼吸急促病例分享血气分析(2012-3-4)：PH7.344,PO253.3mmHg,PCO235.8mmHg，BE-5.9mmol/L,SO288.2%WBC12.67109/L,N0.873当天给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，纤支镜检查并吸痰，管腔内见少量胃内容物及黄色粘痰留置胃管大静脉置管病例分享2012年3月4日2012-3-11行左股骨颈骨折头颈切除、滑膜清理、人工股骨头置换术2012-3-16行气管切开术2012-3-23始，体温37.5-38℃,3月28日出现寒战高热，体温最高达39.2℃3-26：PCT：0.64ng/ml血常规(2012-3-27)：WBC4.82109/L,N0.727,CRP2.8mg/dl病例分享2012年3月23日病例分享3-25血培养：鲍曼不动杆菌；3-27血培养：鲍曼不动杆菌；3-28血培养：鲍曼不动杆菌病例分享3-28痰培养：鲍曼不动杆菌

3-27深静脉导管尖端：鲍曼不动杆菌病例分享替加环素50mg静滴1/12小时舒巴坦1g静滴1/6小时卡泊芬净50mg静滴1/日血常规(2012-4-2)：WBC6.23109/L,N0.631,CRP0.67mg/dlPCT(2012-4-1):0.18ng/ml2012-4-1,2012-4-3血培养（—）2012-4-11更换金属管病例分享2012年4月12日病例分享替加环素用于HAP治疗的问题：适应症剂量联合用药到目前为止，我国MRSA对常用的几种抗MRSA药物，比如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素等仍保持有较理想的敏感性。我国尚未发现真正对万古霉素耐药的MRSA。对前两种药物，用量偏低和/或没有采用负荷剂量可能是治疗效果不佳的主要原因我国采用了包括肺炎链球菌尿抗原测定在内的多种方法，并没有发现早发（小于5天）与晚发HAP在致病原分布种类方面有差别。其原因主要与我们的病例无论早发与晚发，90天内暴露于抗生素的比率在90%以上有关。与发病时间早晚相比，抗生素应用可能是决定致病菌种类与耐药与否的更重要因素，亚太地区其他国家也有类似的情况肺真菌病念珠菌引起的肺真菌病在我国排第二位，有异于大多数国外文献的报告。是否像IDSA指南所说那样，念珠菌肺炎非常罕见，十分值得怀疑跨度为十年的多中心回顾性调查表明，我国肺真菌病的致病源排序为：肺念珠菌病共确诊162例，其中：血培养与痰培养均阳性86例，占53%；组织病理学检查阳性53例，占33%；无菌组织或胸腔积液