ICU尿管相关性尿路感染的预防进展

..ICU尿管相关性尿路感染的预防进展国内外管理者均认为医院感染是医院质量管理的重要问题。尿路感染视为医院感染的重要感染之一,ICU是使用导尿技术最频繁的科室,特别是重症监护室〔ICU患者常病情危重,免疫力低下,尿管相关性尿路感染<CAUTI>发生率最高的科室,如何有效预防尿管相关性尿路感染引起我们临床工作者的关注,现综述如下。1CAUTI诊断标准,发生率和经济损失1.1CAUTI诊断标准[1]按照《泌尿系感染诊断治疗指南》20XX版,患者出现尿频尿急尿痛等尿路刺激征,或者出现下腹触痛肾区叩痛,并具有下列情况之一即可诊断为UTI。尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野；尿培养细菌菌落计数女性中段尿培养≥105CFU/mL、男性中段尿培养标本≥104CFU/mL；临床已诊断为UTI的。或抗菌治疗有效的,诊断为UTI,留置导尿管或48h内留置导尿管患者发生的UTI即为CAUTI。1.2CAUTI发生率我国有关重症监护病房的感染分析显示重症患者尿路感染仅次于呼吸道感染。[2]国内容桂荣等[3]报道在有导尿管或尿路机械操作的患者中约20%-60%的患者有尿路感染占医院获得性感染的40%。徐敏等[4]
报道30例留置导尿病人,3d、7d和10d菌尿发生率分别为26.7%、66.7%和93.3%。这与国外的相关报道基本一致。国内相关统计表明ICU院内尿路感染的发病率为8.6%-32.7%,其中80.0%的尿路感染与导尿有关[5]1.3经济损失CAUTI增加患者的病死率,增加患者医疗费用。疾病控制预防中心[6]报道,在美国每年发生大约170万院内感染并导致99000人死亡,这些感染中32%是尿路感染,使医疗费用增加了390万~450万美元。同时还增加医护人员的工作量,导致医疗资源的浪费。2CAUT病原菌分布目前ICU导尿管相关性尿路感染的病原菌排名前五位的病原菌依次是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、白色念珠菌。3引发CAUT的预防3.1严格把握留置导尿适应症和留置时间导尿是一种广泛应用于排尿困难麻醉手术后和危重患者尿量观察的基本技术之一,但留置导尿的不良后果是易引起尿路感染,ICU是使用导尿技术最频繁的科室,也是导管相关性尿路感染<CAUTI>发生率最高的科室。所以我们必须严格把握留置导尿的适应症,不能因为护理的方便而对所有病人进行导尿。因为很多研究表明留置导尿时间与尿路感染的发生率呈正相关。对于神志清患者完全能自我控制的病人完全不用留置导尿,男病人可以使用无创的方法接尿液。郑桃云等[7]研究表明男性卧床患者食品袋接尿不仅可以提高患者的舒适度和满意度,而且还大大降低了尿路感染的风险。术后患者神志转清能自行解小便患者应尽快拔除导尿管,对于长期留置导尿管患者应定时夹管,锻炼膀胱功能,有机会尽快拔管。3.2导尿管的选择及更换周期对导尿管选择-主要在导尿管的材质和型号上。黄位耀[8]研究显示,全硅橡胶管在插管过程中对黏膜损伤小、血尿发生率低,能进一步避免患者留置过程中的不适和疼痛感,故一般建议选用硅胶气囊导尿管。有学者报道：抗菌导尿管有一定的抗菌效果。对导尿管型号的选择,不同的研究者得出的结论稍有差异,但总体原则相近,周秋风[9]建议,成年男性一般用12～16号,女性选用16～18号；排出的尿液混浊或有沉淀、凝块及尿道松弛者可选用较粗导尿管。老年患者一般有尿道膜部括约肌松弛、收缩力差等生理特点,应选择直径较大的20～22号气囊导尿管,这样有效地防止了尿液外渗,又能保证导尿管通畅,不易堵塞。但对前列腺增生、尿道有狭窄的患者,应选型号相对较小的导尿管或弯头导尿管。对于初次留置导尿管患者,不宜选用过粗的导尿管。合理选择导尿管可以减小导尿管对组织减少刺激和损伤,从而减少尿路感染的机会。导尿管更换周期的研究有：20XX美国感染病学会国际临床实践指南指出[10]不推荐长期导尿的病人常规更换导尿管２周或４周更换１次。导尿管更换的时间与尿液的ｐＨ值有很大的关系,病人尿液ｐＨ值>６.８为高危堵塞类病人应每２周更换１次导尿管。ｐＨ值<６．７为非堵塞类每４周更换１次导尿管Barford等[11]研究表明导尿管尖端的污染是细菌进入膀胱的另一个原因。以上表明延长长期留置导尿管病人更换尿管周期的必要性。国内一般更换周期为一个月。3.3留置导尿操作过程留置导尿操作过程要严格执行无菌操作.如果无菌操作不严格容易将外界的细菌随导尿管进入膀胱,引起膀胱内细菌滋长从而导致尿路感染。同时导尿和留置导尿后尿道在一定程度上会受到刺激,分泌物就会增多,加剧了细菌的繁殖,不仅滋生了细菌,膀胱以及尿道对细菌的防御作用也削弱了［12］。从而容易导致尿路感染。3.4导尿管的固定方法刘雪[13]研究表明将3M医用胶布剪成H型,于导尿管的分叉处上1cm处将胶布与尿管贴合紧密,外固定于患者大腿上1/3处。因匀型外固定法可避免外力牵拉尿管的前端,能有效减少因外力牵拉致尿道黏膜的损伤。从而使尿道感染发生率降低。3.5集尿袋选择和更换时间Smith[14]报道：留导尿引流装置及技术的快速发展,引流装置从使用开放式引流瓶到普通引流袋,直到如今使用有瓣膜的抗反流引流密闭系统带通风孔的引流系统时代。抗反流引流袋能有效防止尿液倒流,防止尿液反流所致逆行感染。抗流引流尿袋导管较一般收集袋直径大,质地坚硬,可抗扭曲。抗反流引流袋的容积为2000mL,是正常收集袋2倍,减少了放尿袋放尿的次数,从而减少了感染的风险。抗反流引流袋一般7d更换1次,减少了打开整个密闭引流系统的机会。普通引流袋一般需每周更换两次,大大增加了打开整个密闭引流系统的机会。随着引流装置越来越科学,护理病人也越来越方便省时护士工作效率提高同时也大大降低了泌尿道感染<UTI>的发生率。3.6膀胱冲洗与尿路感染的关系临床为减少尿路感染的发生率会常规采用膀胱冲洗来预防尿路感染。在短期性留置导尿管的患者中可起到一定的防御作用但随着导尿管留置时间的增加膀胱冲洗往往会同时增加发生尿路感染的几率尤其对于膀胱冲洗频率较高的患者发生尿路感染的几率一般会更高。有研究表明[15],由于医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30％。膀胱冲洗时由于集尿系统的反复开放,增加了通过护士的手对膀胱造成交叉感染的机会,更易导致腔内感染。部分病人由于尿管过细或膀胱痉挛,可出现冲洗液由膀胱经尿管与尿道之间的腔隙自尿道口溢出,因而更易导致尿道口细菌经腔外途径进入膀胱,增加感染的机会。钟秀玲等[16]认为：膀胱冲洗中应用抗生素无任何好处,反而会促使形成耐药菌株。对留置导尿的病人,在病情许可情况下鼓励多饮水达到多排尿而进行生理性膀胱冲洗的目的。每日饮水不少于1500mL～2000mL,平均尿50mL/h左右。3.7尿道口的护理如果尿道口清洁不干净,细菌会顺着尿管和尿道的间隙上行到膀胱,引起尿路感染特别是女性患者。因为相对而言女性尿道短而且还靠近阴道口,阴部的分泌物也会造成污染,所以相对而言女性发生尿路感染的可能性会更大。因此,尿道口及会阴护理是预防尿路感染的关键措施。刘春兰等[17]研究表示,利用凉开水和0．05%碘伏来对尿道口进行清洁护理,没有统计学意义。所以只要保证尿道口会阴部清洁就能大大降低尿路感染的发生率。一般尿道口的清洁一天两次,脏时及时清洁。3.8大便的干预大便里面含有正常的菌群、条件致病菌、致病菌。国外研究[18]证实大便失禁是长期留置尿管伴随性尿路感染的主要风险因素94%的尿路感染者有大便失禁。当患者大便失禁或大便量多时,大便在会阴部和尿道口时很容易引起尿路感染。对于大便失禁的患者,可以予留置肛管,保持肛门周围、会阴部及尿道口的清洁。这样能大大降低留置导尿患者尿路感染的发生率。3.9病房与工作人员的管理每天做好床单位消毒擦拭,当患者转科、转院、出院和死亡时,床单位要做好终末消毒。工作人员接触患者前后要做好手卫生,防止交叉感染。增强护士观念：降低患者导管相关性尿路感染的重要性。定期给予相关理论培训。4、展望综上所述,通过严格把握留置导尿适应症和留置时间、导尿管的选择及更换周期、留置导尿过程动作轻柔,严格把握无菌操作等等,均能预防ICU尿管相关性尿路感染。但国内外护理学者对留置对于集尿引流装置的选择,集尿袋更换的时间间隔,留置导尿引流系统的状态等方面仍缺乏统一标准。且由于研究方法上的差异,导致研究结果的不一致。临床护理工作人员〔特别是基层医院在进行临床护理工作时,她们多数还是根据多年的临床经验或者遵照医院的规定、规范,缺乏创新性科学性。因此科学、规范地对留置导尿病人进行引流护理需进一步研究来解决。参考文献［1］张昭勇,张吉才,陈永梅．ICU导管相关性尿路感染病原分布及危险因素分析．现代中西医结合杂志[B],2014,23<15>:1635-1636[2]王国权,范静,万红.重症监护病房医院感染与控制感染措施[Ｊ]．中华医院感染杂志,2006,6<8>:912－913．[3]容桂荣张萍萍郭芸等.单向冲洗式气囊导尿管的临床应用与分析[J].中华护理杂志,2003,38<10>:765-767.[4]徐敏,徐榕,张优琴,等.留置导尿与医院泌尿系感染的关系.中华医院感染学杂志,2001,11<5>:368-369.[5]李荔,高哲平,祖丽媛,等.重症监护病房医院感染目标监测的探讨[J].中华医院感染学杂志,2004,14<8>:860-862.[6]CentersforDiseaseControlandPrevention.EstimatesofHealthcare-AssociatedInfections[DB/OL].[2010-07-10[7]郑桃云,刘俊,李琳,等.男性卧床患者食品袋接尿护理的临床观察[J].内蒙古中医药,2013,<36>:163-164.[8]黄位耀．韦莉萍．纪玉桂,等．全硅橡胶和乳胶导尿管留置导尿的临床比较[J]．第一军医大学学报,2005,25<8>：1026—1028．[9]周秋风．周佳．唐艳萍.等．球囊导尿管长度的观察[J]．护理学杂志,1999,14<5>：298．[10]ThomasMH,DianaDC,SuzanneFB.Diagnosis,prevention,andtreatmentofcatheter-associateurinarytractinfectioninadults:2009internationalclinicalpracticeguidelinesfromtheinfectiousdiseasessocietyofAmerica[J].UrinaryCatheterGuidelines,2010,50<1>:625-663.[11]BarfordJM,AnsonK,HuY,etal.Amodelofcatheter-associatedurinarytractinfectioninitiatedbybacterialcontaminationofthecathetertip[J].BjuInt,2008,102<1>:67-74.[12]李毅萍,谢艳华,郭健凌,等．导尿管相关尿路感染的原因分析及对策［J］中华医院感染学杂志,2012,19<23>:3204－3206．[13]刘雪.2种导尿管固定方法对尿路感染的影响[J].临床合理用药,2014,7<1A>:137-138.[14]SmithJM.Indwellingcathetermanagementfromhabit-basedtoevidence-basedpractice[J].OstomyWoundManage,2003,49<12>:34-45.[15]黄秀红．护士手的细菌污染与清洁消毒．现代护理,2004,lO<1>：69-70．[16]钟秀玲,程棣妍.现代医院感染护理学[M].北京:人民军医出版社,1996:170.[17]刘春兰,李华,赵晓瑞,等.留置导尿管患者尿道口护理