临床常见危急值

临床检验危急值判读危急值的概念和意义危急值（criticalvalue；panicvalue）是指某一临床检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能处于生命危急状态而必须立即给予治疗的临床预警值。危急值对患者的抢救具有重要的“开关效应”（switcheffect），应引起临床医生的高度重视。当危急值出现时，如果能给予患者及时、有效的治疗，则生命可以得到挽救；否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，并导致死亡。临床检验危急值的设定应考虑年龄、性别、种族、病种、检验方法等诸多因素，并结合具体医疗机构的实际情况制定。对于可能引起生命危险或不可逆转后果的临床检验指标，均应设定危急值。而某些疾病危险因子（如血脂）、诊断性指标（如肿瘤标志物）和转归性指标（如尿酸、胆固醇、甘油三酯、胆红素、转肽酶、转氨酶），通常不需要设危急值。常用危急值及范围中国医院协会相继推出了（2007年患者安全目标》和《2008年患者安全目标》，其目标四就是“建立临床实验室危急值报告制度”，并明确指出危急值项目可根据医院实际情况决定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化凝血活酶时间等。参照临床病理协会调查报告，并结合本院急诊科、检验科现况，设定、评估和调整了针对急诊专业使用的临床常用危急值。现介绍如下。2．1临床检验“危急值”项目：2．1．1常规项目血红蛋白、白细胞计数、血小板计数；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。见表l。表1 常规项目危急值试验项目单位危急值低限危急值高限正常参考范围血红蛋白（HGB）g/L50230男性：120-160女性：110-150白细胞计数（WBC）10仝/L1.025.04-10血小板计数（PLT）10仝/L301000100-300凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活-3010-16.5酶时间（APTT）-8022-42.22．1．2生化项目血清钾、钠、血清总钙浓度；血糖；血清尿素氮、血清肌酐；丙氨酸氨基转移酶；血淀粉酶。见表2。

表2生化项目危急值试验项目单位危急值低限危急值高限正常参考范围血钾（K）mmol/L2.87.53.5-5.5血钠（Na）mmol/L115160135-145血清总钙（Ca）mmol/L1.753.372.25-2.58血糖（Glu）mmol/L2.516.653.93-6.4血清尿素氮（BUN）mmol/L-21.42.2-8.14血清肌酐（Cr）wmol/L-4420-114丙氨酸氨基转移酶U/L-3000-40（ALT）血淀粉酶（AMY）U/L5060080-1802．1．3特殊项目血清肌酸激同工酶；血清肌钙蛋白；血液酸碱度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压。见表3。表3特殊项目危急值试验项目单位危急值低限危急值高限正常参考范围血清肌酸激酶同工酶CK-MM3/CK-MM1 ng/ml-5.60-0.4CK-MB--0.50.15-0.35血清肌钙蛋白（cTn）cTn1ng/ml-0.50.02-0.13CTnTng/ml-1.50-0.35血液酸碱度（PH）-6.87.87.35-7.45动脉血氧分压（PO2）mmHg30-80-100动脉血二氧化碳分压（PCO2）mmHg-7035-452.2常见医技检查“危急项目”①心电图：急性心肌梗死、恶性心律失常（如室性心动过速、高位房室传导阻滞、窦性停搏等）、电解质紊乱（如高血钾等）。②B超：大量心包填塞、夹层动脉瘤、腹腔脏器破裂出血、宫外孕、黄体破裂出血。③X线片：闭合性气胸、血气胸、空腔脏器穿孔。④CT:急性脑出血、外伤性脑出血、胸腹腔脏器破裂出血。⑤内镜：消化道穿孔及大出血。常用危急值临床意义解读3.1血红蛋白（HGB）危急值区间＜50g/L或＞230g/L。临床意义：①＜50g/L：提示重度贫血，如无输血禁忌（如充血性心功能不全等），应予输血治疗。②＞230g/L：提示可能为真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行减少血容量治疗。3.2白细胞计数（WBC）危急值区间＜1.0X109./L或＞25.0X10^/L。临床意义：①＜1.0XIO：/L：提示高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。②＞25.0X109/L：提示可能为自血病或类白血病反应，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。3.3血小板（PLT）危急值区间＜30X109/L或＞1000X109/L。临床意义：①＜30X109/L：提示自发性出血倾向。若出血时间±15分钟或已有出血，则应立即给予补充血小板治疗。②＞1000X109./l：提示血栓倾向，若此种血小板增多属于非一过性的，贝y应给予抗血小板药治疗。3.4凝血酶原时间（PT）危急值区间＞30s。临床意义：凝血酶原时间显著延长多因血中有肝素或肝素物质存在（如SLE、肝病等），纤溶系统亢进如（DIC）,亦可见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症。凝血酶原缩短见于血液呈高凝状态（如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成等）、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒等。3.5部分凝血活酶时间（APTT）危急值区间＞80s。临床意义：部分凝血活酶时间延长多见于凝血因子（尤其是FWI、IX、XI）缺乏和纤维蛋白原缺乏，应补充相应凝血因子或使用血浆治疗°APTT缩短多由血栓性疾病和血栓前状态引起，因其灵敏度和特异度差，故未设定危急值低限。3.6血清钾危急值区间＜2.8mmol/L；＞7.5mmol/L。临床意义:①＜2.8mmol/L可出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗。②＞7.5mmoL/L的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。常用药物有碳酸氢钠、钙剂、高渗葡萄糖（含胰岛素），如条件许可，应及时行血液透析。3.7钠（Na）危急值区间＜115mmol/L；＞160mmol/L。临床意义：①＜115mmol/L可发生精神错乱、疲劳、头痛恶心、呕吐和厌食，在110mmol/L时，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗。②＞160mmoL/L多见于严重脱水、肾上腺皮质功能亢进、中枢性尿崩等。需结合具体病因积极对症治疗。3.8血清总钙（Ca）危急值区间＜1.75mmol/L；＞3.37mmol/L。临床意义：①＜1.75mmol/L可见于急性胰腺炎、肾功能衰竭、甲状旁腺受损、维生素D缺乏等患者，其临床表现主要由神经肌肉的应激性增加，兴奋性增强所致。患者往往出现口周麻木、手足抽搐、腱反射亢进等。治疗的首要任务是补充钙剂缓解症状，若补钙效果不好，应考虑到有低血镁的存在，可同时给予补镁治疗。②＞3.37mmol/L：可引起中毒而出现高血钙性昏迷，故应及时采取有力的治疗措施。3.9葡萄糖（Glu）危急值区间＜2.5mmol/L；＞16.65mmol/L。临床意义：①＜2.5mmol/L：临床表现多由交感神经活性增强（如心慌、多汗、震颤等）和中枢神经受抑制（CNS缺氧、缺糖）所引起，严重者可出现深度昏迷、呼吸减弱和血压下降。应立即给予补充葡萄糖。②＞16.65mmol/L：应高度警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷（血糖升高更明显，一般大于33.3mmol/L）。需积极补液，小剂量胰岛素静滴，维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱。3.10血尿素氮（BUN）危急值区间＞21.4mmol/L。临床意义：血尿素氮升高多由肾脏疾病引起，亦可见于高蛋白饮食、消化道出血、血液浓缩（如剧烈呕吐、腹泻等）和尿路梗阻（如尿路结石）等情况。急性肾衰竭血透指标为BUN±21.4mmol/L；慢性肾衰竭血透指标为BUN±28.6mmol/L。BUN降低临床少见，可因妊娠、蛋白摄入不足引起，故未设定尿素氮危急值低限。3.11血肌酐（Cr）危急值区间＞442umol/L。临床意义：血肌酐测定对于晚期肾病临床意义较大。急性肾衰竭血透指标为Cr±442umol/L；慢性肾衰竭血透指标为Cr±707umol/L。同血尿素氮类似，血肌酐亦无危急值低限。3.12pH值危急值区间＜6.8；＞7.8。临床意义：①＜6.8:提示酸中毒存在。结合血气分析其他检查指标，如为代谢性酸中毒，应予以纠酸治疗；如为呼吸性酸中毒，应首先改善通气功能，并适当纠酸。②＞7.8:提示碱中毒存在，多为代谢性。代谢性碱中毒可见于胃液丢失过多、利尿药的不当使用、低钾和碱性物质摄入过多等。严重的代谢性碱中毒可出现四肢抽搐、喉部肌肉痉挛、心律失常、室颤、呼吸浅慢、神志模糊、昏迷。代谢性碱中毒发生时应结合尿氯浓度鉴别其病理过程是否为氯反应性代碱。同时应注意纠正碱中毒不宜过速，也通常不需完全纠正。3.13氧分压(P02)危急值区间＜30mmHg。临床意义：氧分压是维持体内氧合血红蛋白的解离与组合的关键指标之一。体内绝大多数的氧需求来源于血红蛋白化学结合的氧。氧分压过高，可造成氧中毒，氧分压低，容易形成呼吸衰竭，当低于50mmHg提示严重缺氧，而低于30mmHg可出现生命危险。3.14二氧化碳分压(PC02)危急值区间＞70mmHg。临床意义:PC02增高提示存在肺通气不足，体内CO2蓄积。PCO2:降低提示肺泡通气过度。所以PCO2:是衡量肺泡通气量适当与否的客观指标。PCO2:轻度增高可刺激呼吸中枢，当达至到70mmHg时，会严重抑制呼吸中枢，造成昏迷和脑水肿，并危及生命。3.15丙氨酸氨基转移酶(ALT)危急值区间＞300U/L。临床意义：丙氨酸氨基转移酶广泛存在于全身各组织中，但以肝细胞中活力最高，是肝细胞损伤的最敏感指标，对于肝胆疾病的诊断具有很高的特异性ALT＞300U/L通常与急性肝细胞损伤有关，可见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、急性、亚急性重型肝炎、肝源性休克等；而酒精性肝炎、脂肪肝、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、多肌炎的ALT往往低于此值。3.16血淀粉酶(AMY)危急值区间＜50U/L；＞600U/L。临床意义:血淀粉酶升高最常见的病因是急性胰腺炎，但AMY升高亦可见于胰腺癌、急性胆囊炎、胆管梗阻、肠胃炎、服用镇静剂(如吗啡)等。AMY升高超过正常值的3倍可基本确定急性胰腺炎的诊断。但需要注意的是，AMY升高程度与急性胰腺炎病情轻重无关，如坏死性胰腺炎中AMY可能正常或降低。有助于做出重症胰腺炎的实验室检查包括：血钙显著下降超过2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L(无糖尿病史)和血尿淀粉酶突然下降。①〈50U/L：应考虑有广泛的胰腺损害或明显的胰腺功能不全，若已确认为胰腺病变,则淀粉酶低于此值往往提示有严重的预后。②＞600U/L:结合其他临床及实验室指标，可以确诊急性胰腺炎，但需要及时对病情严重性及预后进行判定。3.17肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌和心肌中，共包含三种亚型。其中，CK-MB(CK2)主要存在于心肌细胞，对于诊断急性心肌梗死有很高的灵敏度和特异度，CK-MB心肌梗死诊断值为＞5.6ng/ml。此外，CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中)也有MM1、MM2、MM33种亚型，一般MM3/MM1比值介于0.15〜0.35，如该比值大于0.5,即可诊断为急性心肌梗死。3.18肌钙蛋白(cTn)心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心肌细胞受损时可释放入血，其浓度与心肌缺血损伤的严重程度相关。cTnT＞0.5ng/ml可确诊急性心肌梗死。心肌肌钙蛋白I(cTnl)只存在于心肌中，对于心肌坏死和损伤有高度敏感性和特异性。cTnl心肌梗死诊断界值＞1.5ng/ml。危急值报告制度和处理及时报告危急值，是保证医疗安全的重要环节。医疗管理部门为此专门制定并下发了《医院生命危急值报告制度》。当出现“危急值”时，临床实验室检测人员必须立即确认仪器设备运行是否正常，检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量控制是否正常等。在确认检验过程各环节无异常的情况下。检测人员应立即通知申请检验的临床科室。并要求接听人复述结果，以免发生差错；同时需做好相应记录。记录内容包括：检验日期及时间、患者姓名、病案号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等。临床医护人员在接到“危急值”后，应重新留取标本进行复检。如复检结果与第一次结果吻合或误差在许可范围内，临床实验室应再次向临床科室报告，并在《生命危急值结果登记本》上做详细记录。危急值在医疗安全中的作用5.1有助于规避医疗事故的发生、减少医疗成本危急值制度的设立，其最根本受益者是患者和医院。及早发现危急值指标，并快速做出处理，不仅可以挽救患者生命、减少医疗成本、规避医疗风险。同时也将会促使医院加强“危急值”处理绿色通道的建设，实现及时有效的抢救，并逐渐完善危急值处理路径。危急值制度无疑会对和谐社会的建设和卫生事业的可持续发展做出巨大的社会效益和经济效益。5.2有助于医院科室问的信息互动、提高医疗质量危急值报告制度的建立，不仅增强了临床实验室与临床科室之间的相互沟通、理解和信任，也促使临床检验人员、送检人员、医护人员、职能科室人员各司其职。医院内部科室之间的相互配合、信息联动，为危重病患者的抢救节省了时间、提供了有效保障，这种危急值信息的快速传播模式，有效地提高了医疗质量，保证了医疗安全。5