甲状腺激素及抗甲状腺药物(1)20160302

甲状腺激素和抗甲状腺药物

（一）

概述

甲状腺主要由甲状腺泡构成，是人体内最大的内分泌腺

组成：两侧叶+峡部20-25g甲状腺分泌合成的激素-甲状腺素（T4）-三碘甲腺原氨酸（T3）-降钙素甲状腺疾病发病率高

-甲状腺大小和形状改变；

-甲状腺分泌激素发生改变甲状腺结节单纯性甲状腺肿疾病分类1．单纯性甲状腺肿2．甲状腺功能减退3．甲状腺功能亢进4．甲状腺肿瘤5．甲状腺炎6．其他（畸形、异位）硫脲类碘及碘化合物放射性碘β受体阻断药

甲状腺激素

抗甲状腺药药物及分类一甲状腺激素

甲状腺激素是维持机体正常代谢促进生长发育所必须的激素甲状腺激素由甲状腺球蛋白(TG)的酪氨酸残基经碘化、耦联而成。来源提取：甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（T3）人工合成：碘赛罗宁（T3）左甲状腺素（T4）构效关系环Ⅰ3位和5位的碘参与受体的结合。（Ⅰ环）（Ⅱ环）甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（T3）反式三碘甲状腺原氨酸（rT3）环Ⅱ5位上碘妨碍受体结合，使活性降低。该位脱碘使T4在外周组织变为T3，故T3作用强于T4环Ⅰ5位脱碘可变为无活性的反向T3甲状腺激素合成、贮存、分泌和调节1.碘的摄取WHO推荐日摄碘量:儿童：90-120ug/d

成人：150ug/d

孕妇：200ug/d

临床上常用摄取放射性碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态。图1Na+-I-同向转运体及甲状腺滤泡细胞碘转运示意图甲状腺滤泡细胞从血中摄取碘（I-）的过程，是通过“碘泵”的主动转运过程。碘泵

I-（滤泡上皮细胞）血I-2.碘的活化与酪氨酸碘化I-碘活化过氧化物酶I2，I++酪氨酸碘化TGMITDIT活性碘主要与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基结合，残基上的H可被I原子取代或碘化，即碘化过程如果抑制酪氨酸碘化，T3、T4合成受阻。所以临床上可治疗甲亢：硫脲类，碘及碘化物。一硫脲类一硫脲类3.

耦联MIT+DITT3过氧化物酶DIT+DITT4过氧化物酶T3形成主要在蛋白质的近羧基末端T4形成主要在蛋白质的近氨基末端生成的T3、T4仍在TG分子以胶质的形式储存腺泡腔内，储量较大一般情况下T4的储存可维持人体正常甲状腺功能状态至少50天使用抗甲状腺药物时，需要较长时间才能奏效。4.释放T3、T4(TG)蛋白水解酶T3、T4（血）一大剂量碘剂正常人每日分泌T3:T4约为1/20；甲状腺是内源性T4的唯一来源，甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20%,其余由T4脱碘生成T3TG分子量大，不易进入循环体内过程比较：5.调节促甲状腺激素（TSH）促甲状腺激素释放激素（TRH）下丘脑垂体前叶一一甲状腺T3、T4下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴自身调节：适应碘的供应变化，调节自身对碘的摄取以及合成与释放T3、T4的能力（即随着碘的改变而改变）异常调节：与自身免疫异常有关，甲亢患者血中可出现一些免疫球蛋白物质：刺激甲状腺免疫球蛋白(TSI)1.维持正常生长发育生理、药理作用促进蛋白质合成及骨骼、CNS、胎肺生长发育。调节几种生长因子的合成和分泌不足

呼吸窘迫综合征新生儿呆小病（克汀病）幼儿粘液性水肿成人2.促进代谢和产热↑物质氧化，↑耗氧，↑基础代谢率，使产热↑而又不能很好的利用甲亢：三大物质分解代谢↑病人怕热多汗消瘦、易饥和乏力，骨质疏松、贫血。甲低：病人怕冷、皮肤干燥无汗冠脉硬化发生率↑，钠水潴留,细胞间液↑并聚集大量的清蛋白和粘蛋白形成粘液性水肿3.提高机体交感-肾上腺系统的反应性兴奋CNS兴奋交感神经：可增加β受体数目，如心血管效应急躁、震颤，神经过敏，HR↑,心排出量↑，BP↑说话行动迟缓记忆力↓,HR↓心排出量↓，代表药物T31.碘塞罗宁钠片：20μg2.注射用碘塞罗宁钠：20μgLT4左甲状腺素片：50ug左甲状腺素片：100ug甲状腺片：40mgT3T4含量不恒定1.甲状腺功能减退症一般以甲减起病时年龄分类较为实用：①机能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称呆小病（又称克汀病）②机能减退始于发育前儿童期者，称幼年甲状腺机能减退症，严重时称幼年粘液性水肿；③机能减退始于成人期者，称甲状腺机能减退症，严重者称粘液性水肿。临床应用呆小病粘液性水肿甲状腺激素替代需终身服用1.1呆小病治疗呆小病治疗愈早，疗效愈好。初生期呆小病的治疗：

1.最初口服T35μgq8h+LT425μg/d，3天后，T35μgq8h+LT4加至37.5μg/d，6天后，T3减至2.5μgq8h。在治疗进程中T4逐渐增至每天50μg，而T3逐渐减量至停用。2.或单用T4治疗，首量25μg/d以后每周增加25μg，3～4周后至100μg/d，以后进增缓慢，使血清T4保持9～12μg/dl，如临床疗效不满意，可剂量略加大。1.1呆小病治疗年龄为9月至2岁的婴幼儿LT4初始剂量12.5-50μg每日一次

维持剂量100-150μg/m2体表面积虽然TSH值有助于了解治疗是否适当，但是，从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T4更为有效治疗应持续终身。1.2幼年粘液性水肿治疗幼年粘液性水肿治疗与较大的呆小病患儿相同LT4初始剂量12.5-50μg每日一次

维持剂量100-150μg/m2体表面积我国人的体表面积会根据下列stevenson算式计算：体表面积(m2)=0.0061×身长(cm)＋0.0128×体重(kg)－0.15291.3成人粘液性水肿治疗LT4：一般应从小剂量开始（每2-4周增加25-50μg，直至维持剂量）--初始剂量25-50μgqd--维持剂量100-200μg

qd每次剂量调整后一般应在6-8周后检查甲状腺功能以评价剂量是否适当1.4粘液性水肿昏迷的治疗立即静注T3，首次40～120μg，以T3静注5～15μg，q6h，至病人清醒改为po如无针剂，可将T3片剂研细加水鼻饲，q4h或q6h，每次20～30μg。无T3时可采用T4，首次剂量200～500μg静注，以后静脉注射25μg，q6h或每日口服100μg。同时：给氧，保证充分的气体交换；保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利；肾上腺皮质激素，可每4～6小时给氢化可的松50～100mg，清醒后递减或撤去；积极控制感染；升压药；补给葡萄糖液及复合维生素B，但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭经以上治疗，24小时左右病情有好转，则一周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。2．单纯甲状腺肿临床应用又称非毒性甲状腺肿原因：缺碘、碘过量、致甲状腺肿物质

或先天性缺陷等因素甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足、垂体分泌TSH增多致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。肿大甲状腺组织继而不规则增生和再生，出现结节则称结节性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿伴结节青春期甲状腺肿大多可自行消退.对缺碘所致的甲状腺肿,可用补充适量的甲状腺激素制剂,以补充体内甲状腺激素的不足,达到缓解甲状腺增生的目的,这种方法适用于各种病因引起的甲状腺肿.LT4:75-200μg疗程一般为3~6个月,停药后如果复发可重复治3．其他LT4:甲状腺功能亢进的辅助治疗50-100μg每日一次对于患有甲亢的哺乳妇女，必须单独使用抗甲状腺药物进行治疗预防甲状腺切除术后甲状腺肿复发75-200μg每日一次甲状腺癌症术后150-300μg每日一次减少复发甲状腺抑制试验200μg每日一次鉴别诊断。摄碘率下降50%以上为单纯性甲状腺肿，摄碘率下降小于50%为甲亢

临床应用给药说明：1.左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用适当液体(例如半杯水)送服。2.婴幼儿在每日首餐前至少30分钟服用本品的全剂量。可以用适量的水将片剂捣碎制成混悬液。但谨记该步骤需服药前临时进行。得到的药物混悬液可再用适当的液体送服。3.通常情况下，甲状腺功能减退的患者，甲状腺部分或全部切除术后的患者，以及甲状腺肿去除后为预防甲状腺肿复发的患者应终生服药4.合用甲状腺激素治疗甲状腺功能亢进时，本品的给药周期应与抗甲状腺药物的相同。5.对于良性的甲状腺肿，6个月到2年的疗程是必需的。为了避免甲状腺肿的复发，推荐在甲状腺肿缩小后使用低剂量的碘(100～200μg)进行预防，如果这些药物治疗不足以缓解甲状腺肿，应该考虑使用手术和放射性碘治疗。6.对老年患者、冠心病患者和重度或长期甲状腺功能减退患者，开始使用甲状腺激素治疗的阶段应特别注意，应当选择较低的起始剂量（如12.5μg/d）并在较长的时间内缓慢增加服用剂量（如每两周加量12.5μg/d），同时需密切监测甲状腺素水平。7.值得注意：最终给药剂量小于最佳剂量则不能完全纠正TSH水平。给药说明：孕妇及哺乳期妇女用药1.在妊娠期及哺乳期需特别注意继续使用甲状腺激素进行治疗。妊娠期间所需剂量可能增加。2.推荐剂量下，没有报道表明本品会对眙儿产生危害。3.妊娠妇女过度使用高剂量甲状腺激素可能会对胎儿或胎儿出生后发育产生不良反应。4.推荐治疗剂量下，哺乳时分沁到乳汁中的甲状腺激素的量不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制。

5.妊娠期间不宜将左甲状腺素与抗甲状腺药物联合应用以治疗甲状腺功能亢进病，原因是加用左甲状腺素增加抗甲状腺药物的剂量，而有效剂量的抗甲状腺药物能通过胎盘，这样可能会导致胎儿甲状腺功能减退。【药物相互作用】1.甲状腺激素可能降低降糖药物的降血糖效应。开始甲状腺激素治疗时，应经常监测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗糖尿病药物的剂量。2.甲状腺激素能够取代抗凝药与血浆蛋白的结合，增强其作用，导致出血事件风险增加。因此，开始甲状腺激素治疗时，应定期监测凝血指标，必要时应调整抗凝药的剂量。3.苯妥英可取代左甲状腺素与血浆蛋白结合，从而导致fT4及fT3水平增高；此外，苯妥英钠加快左甲状腺素的肝脏代谢，建议密切监测甲状腺激素参数4.消胆胺、考来替泊会抑制LT4的吸收，故LT4应在服用消胆胺4-5小时前服用5.相关文献报道，含铝、铁药物和碳酸钙可能降低左甲状腺素的作用。因此，应在服用含铝药物之前至少2小时服用含有左甲状腺素的药物。药物相互作用6.水杨酸盐、双香豆素、大剂量速尿(250mg)、安妥明等可取代左甲状腺素与血浆蛋白的结合，从而导致fT4水平升高。7.丙基硫氧嘧啶、糖皮质激素、β-拟交感神经药、胺碘酮和含碘造影剂：

这些药物能够抑制外周T4向T3的转化。胺碘酮的含碘量很高，能够引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。8.舍曲林、氯喹/氯胍：能够降低左甲状腺素的作用，升高血清TSH的水平9.巴比妥酸盐、卡马西平等具有诱导肝药酶的性质，能够增加左甲状腺素的肝脏清除。10.服用含雌二醇成份避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加。【不良反应】

甲状腺激素如用量适当无任何不良反应。使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨路肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲亢症状。T3过量时，不良反应的发生较