骨科围术期合并疾病

骨科围术期合并疾病主讲人：丁昆心血管系统合并疾病一.高血压病及靶器官损害控制目标大于60岁：收缩压＜150mmHg;舒张压＜90mmHg小于60岁：收缩压＜140mmHg;舒张压＜90mmHg合并慢性肾脏疾病或糖尿病：收缩压＜140mmHg;舒张压＜90mmHg控制到目标血压，并维持5-7天检查早中晚各一次测量前卧床休息30分钟处理入院已确诊：服用合适的降压药，并连续监测首次诊断：连续动态监测，并选用一种或几种降压药，必要时情内科会诊特殊情况：难以控制的中度高血压或急诊手术的，但未正规治疗的，可以静脉滴注硝普钠靶器官损害评估脑：有头痛、头晕甚至肢体感觉、运动障碍，需行颈动脉彩超、头部CT及MRI等检查心脏：有心前区不是、头痛胸闷，需常规心电图、冠状动脉CT造影或心肌核素灌注显影检查；有心慌、心累、呼吸困难或乏力，需行心脏彩超及前脑性尿钠肽（BNP）检查肾脏：常规肾功能、彩超及尿常规检查，以及肾动脉彩超血流成像及核素扫描肾图等检查二.冠心病控制目标维持血流动力学稳定及冠状动脉通常，降低心肌氧耗，避免诱发的危险因素，如血压波动、疼痛、情绪紧张及失眠等病情稳定，心电图复查无变化，心绞痛发作后3个月且稳定；新进发作的至少三周，最好推迟半年以上诊断处理症状：心前区压榨样疼痛及放射痛；辅助检查：心电图ST-T改变，心肌灌注核素显像（首选方法）及心肌标志物处理：口服β受体组抗击、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等药物；改善心肌血供及降低心肌氧耗特殊情况处理：突发的应及时中止诱发因素，首选硝酸甘油；吗啡止痛；β受体拮抗剂等进一步治疗危险因素评估高脂血症、高血压、糖尿病及遗传因素：对有这些危险因素的患者合并有心前区不适、疼痛及胸闷的，予以冠状动脉CT及心肌核素灌注显影检查三.心力衰竭控制目标减轻心脏负荷，控制心力衰竭症状，改善心功能I级II级心功能一般能耐受手术，III级慎重手术，IV级禁忌手术诊断处理NYHA分级标准改善心功能和治疗治疗导致心力衰竭的基础病危险因评估甲状腺疾病、高血压、心律失常、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心肌病及肾脏疾病四.心律失常控制目标心脏泵血功能能够维持血流动力学稳定良性（功能性）能耐受手术，潜在恶性（有害）及恶性（严重有害）需治疗或安置心脏起搏器后才能手术诊断处理症状、体检及辅助检查（心电图、动态心电图及心脏彩超）良性无需治疗；潜在恶性及恶心需抗心律失常药物治疗及治疗基础病急性心梗伴室性心动过速：利多卡因；合并冠心病的快速心律失常：胺碘酮；突发的室上性心动过速：刺激迷走神经，无效予以普罗帕酮及胺碘酮；心脏聚停、心室颤动：肾上腺素；严重窦性心动过缓等：阿托品危险因素评估心脏器质性病变、甲状腺疾病、水电解质紊乱和酸碱失衡及物理与化学因素呼吸系统合并疾病一.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断肺功能检查是金标准分期急性加重期稳定期处理改善呼吸功能抗感染二.慢性支管炎、肺气肿诊断咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，每年至少连续3个月，持续2年以上，并排除心肺其他疾病分型急性发作期慢性迁延期临床缓解期处理抗感染处于临床缓解期，方可手术三.过敏性哮喘影响因素手术、麻醉分期急性发作期慢性持续状态缓解期处理术前：糖皮质激素四.老年关节置换患者合并呼吸系统疾病的术前处理戒烟深呼吸、咳嗽呼吸功能锻炼肺功能检查血气分析肺通气功能潮气量（TV）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）肺活量（VC）=TV+IRV+ERV残气量（RV）、功能残气量（FRV）肺通气量：每分静息通气量（MV）、最大随意通气量（MVV）、肺泡通气量（AVV）呼吸动力学用力呼气量（FEV）用力呼气流速（FEF）用力肺活量（FVC）、闭合气量（CV）、闭合容量（CC）COPD的术前评估症状评估（mMRC）肺功能评价结合两个评分标准，决定是否需要或避免手术肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%1级轻度≥80%2级中度50%-79%3级重度30%-49%4级极重度＜30%内分泌系统合并疾病一.糖尿病控制目标6-11.1mmol/L监测处理指尖测清晨空腹、早中晚餐后2小时血糖胰岛素靶器官评估心脏、肾脏、血管病变二.甲状腺功能亢进/减低控制目标症状减轻或消失甲状腺激素检查正常诊断处理症状及甲状腺激素检查甲亢：硫脲类或咪唑类药物；甲减：甲状腺素钠靶器官评估心脏消化系统三.肾上腺皮质功能减退症控制目标无头晕、虚弱疲乏、食欲减退及血压低等症状脱水、电解质紊乱得到完全纠正诊断处理症状及血浆皮质醇降低（≤30ug/L）糖皮质激素替代治疗麻醉时静滴氢化可的松100mg,术后在静滴100mg，术后第一天和第二天分别静滴100mg和50mg，最后过度到原方案肝肾疾病安全性评价与风险防范一.慢性肝病（低蛋白血症）控制目标无严重门静脉高压及腹水，白蛋白＞35g/L，转氨酶升高在3倍以内，胆红素升高在2倍以内，凝血功能正常可耐受中小手术或1小时内手术诊断处理病史、临床症状及肝功能检查还原型谷胱甘肽等保肝治疗；凝血功能PT延长，予以肌注维生素K1；熊去氧胆酸降胆红素治疗；常见并发症肝性脑病：肝衰竭引起的中枢神经系统功能障碍，最严重的并发症，死亡率高急性出血：多种凝血因子在肝脏合成，慢性肝病可导致凝血功能障碍二.慢性肾功能不全控制目标肾功能中尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以内，无水电解质及酸碱平衡紊乱；血红蛋白至少维持100g/L以上，24小时尿量大于1000ml可耐受中小手术或1小时内手术诊断处理病史、症状及肾功能检查记24小时尿量；活性炭片等保肾治疗；利尿、纠正贫血、水及电解质和酸碱平衡紊乱；肾衰竭和尿毒症期需血液透析治疗并发症评估水、电解质和酸碱平衡紊乱：肾功能不全导致滤过、排泄功能障碍，导致水钠储溜、血钾升高和代谢性酸中毒，最终出现少尿或无尿，需透析治疗充血性心力衰竭：是慢性肾功能不全主要死因，水钠储溜导致升高升高和心脏负荷增加，同时贫血、酸中毒和电解质紊乱导致心脏损害一类切口骨科大手术术前隐匿感染灶筛查一类切口骨科大手术：髋、膝关节置换术；脊柱手术感染是这类手术最棘手的并发症，主要由于内置物的存在术前患者体内存在感染灶，是术后早期感染的重要原因筛查方法问诊感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿量刺激征及牙痛、女性妇科炎症等体格检查咽部黏膜有无充血；淋巴结、扁桃体是否肿大；肺部听诊；皮肤状况；口腔是否有炎症血沉及C反应蛋白反应体内炎性水平的重要指标；2倍以上应怀疑，3倍以上提示炎性反应活跃，需激素及非甾体药物抗炎治疗其他检查小便常规、CT检查常见部位上呼吸道、肺部、泌尿道、皮肤黏膜、口腔、生殖道及眼耳鼻部骨科大手术围术期VTE风险预警指标及评估VTE：静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞症（PE），是VTE不同部位和不同阶段的两种临床表现形式VTE的危险因素

患者因素：年龄、性别、肥胖、吸烟等

术前合并病：心血管疾病、肺部疾病、类风湿性关节炎等

手术因素：时间过长、使用止血带、输血等

围术期处理：术后康复时间、负重时间过迟等评分：DVT的Wells评分和PE的Wells评分；创伤患者可使用RAP量表进行VTE风险评估危险度判断标准低度危险手术时间小于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素中度危险手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，无危险因素手术时间小于45分钟，有危险因素手术时间大于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素高度危险手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素极高度危险手术时间大于45分钟，年龄大于40岁，有多项危险因素危险因素指既往VTE病史、肿瘤及肥胖等VTE的危险分度预防措施一般预防术中避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术中术后补液，避免血液黏滞；围术期VTE宣教，主动锻炼；改善生活方式，戒烟酒及控制血糖和血压物理预防通过机械原理促进下肢静脉血流加速药物预防抗凝药物的使用：低分子肝素、直接Xa因子抑制剂、普通肝素和华法林抗凝药使用注意：时间；有肝肾功能异常的；单一使用，避免联合使用；对于腰麻的，防止椎管内血肿髋膝关节置换术的VTE的预防策略一般预防鼓励患者尽早主动锻炼及下地行走围术期多饮水物理预防机械方法促进下肢血液回流作为辅助手段药物预防抗凝药使用低分子肝素和直接Xa因子抑制剂围术期减少出血与合理用血原因：骨科大手术及创伤手术出血量大；术前贫血异体输血是纠正贫血和补充血容量的主要手段异体输血优缺点：可迅速补充血容量和血红蛋白水平；急救及其他方

式无效时为有效的手段；存在病毒感染的风险；引起免疫过敏反

应、急性溶血反应、同种