镜子治疗的神经生理学机制

镜子治疗－在脑卒中康复中的应用主讲：谢镇良镜子疗法就是让患者对着镜子再辅助一些其他的设备进行治疗。镜子治疗—概念截肢，幻肢痛外周或中枢神经损伤（脑卒中、脑外伤、周围神经损伤）CRPS（慢性区域性疼痛综合征）感觉过敏或者是感觉迟钝的病人普遍的疼痛病人手外伤术后治疗镜子治疗的应用领域1、Ramachandran(1994)最早应用镜子治疗于截肢后幻肢疼痛病例中。2、Ramachandran教授在1996年公布了镜子治疗的第一项研究，10上肢截肢后患肢痛的病人，应用镜子治疗发生了惊人的发展：患肢痛减轻或消除了。3、Altschuler在1999年对9位偏瘫恢复期患者使用镜子治疗的研究证明了镜子治疗的作用。4、McCabe2003年公开了一项关于8个CRPS早期病人的研究，得出的结论是：健侧的视觉输入使得在感觉反馈与运动活动之间的无痛联系重新建立。5、Moseley2004年做的一项临床随机研究得出的结论：包括镜子治疗的运动想象方案可以有效地减轻CRPS的疼痛和改善功能限制。6、Gruenert-Pluessetal,2008年将镜子治疗应用于外科手术后治疗镜子治疗—相关研究镜子治疗的神经生理学机制很多的报道和研究已经证明镜子治疗积极的临床效果但是其神经生理学机制目前尚不明确主要讨论的有三种习得性废用，失去肢体综合征和皮层的重建镜子神经元的作用以及运动前皮层视觉皮层和躯体模式图镜子治疗的神经生理学机制习得性废用，失去肢体综合征和皮层的重建该理论提出一种假设：脑血管意外急性期的偏瘫患者是害怕触摸和运动时疼痛的慢性疼痛患者导致健侧肢体过度使用和患侧肢体的少用，忽略或废用。患侧肢体在日常的生活中使用减少导致了次级皮层的重建过程，也就是说在大脑中患侧肢体的皮层代表区阀面积下降。患侧肢体的皮层代表区阀面积下降导致运动计划和运动控制的障碍。习得性废用，失去肢体综合征和皮层的重建视觉控制和对患侧肢体的注意是为了代偿失去的视觉反馈和建立肢体间的联系。在镜子治疗中可能可以通过正常的，无痛的，某些运动的视觉感觉反馈来改善感觉运动的不协调。②镜子神经元的作用以及运动前皮层另一种可以解释镜子治疗临床效果的假设是：偏瘫侧运动区域的特殊激活。Harris1999年提出这样的假设：大部分的慢性疼痛是由于运动输出和感觉反馈之间的不协调引起的。MaCabe(2005,2007)指出在大量的健康受试者当中，感觉运动的不协调导致像感觉不适一样的感觉障碍或运动受限，他得出结论：在负责运动控制的皮层区域可以找出这种障碍的主要原因。在该假设体系中起重要作用的是初级运动皮层，尤其是初级运动皮层的背侧部分。镜子神经元在初级运动皮层的背侧部分被发现镜子神经元是一些特别的神经细胞，在视觉信息转换称为活动行为时被激活镜子神经元不仅在观察自我运动时被募集，在观察别人的运动时也可以被募集镜子神经元一些研究明确指出：镜子神经元一个重要的功能是运动的再掌握以及运动康复。（Rizzolatti2004)除了在部分初级运动皮层发现镜子神经元外，在顶叶皮层也发现了镜子神经元。（Bucino2001)这个顶叶初级运动网状系统同样具有一个重要的功能：双侧运动的协调，并可能通过镜子治疗被大大地募集。（Fukumura2007,Garry2005,RothgangelunveroeffentlichteDaten)关于镜子神经元的一些研究在一些研究中已经证明了：通过镜子发射的被实行的运动可选择性激活同侧大脑半球运动区域。换句话说就是：患侧肢体不动，健侧肢体的镜子治疗在患侧大脑半球的重要运动区域产生激活作用。而在其它情况下，患侧大脑半球只能通过患侧肢体的随意运动来激活。镜子神经元传入的关于躯体体位和躯体运动的信息在视觉联合区得到加工和分类。由此人们推测，在视觉联合区可以找到躯体模式图的内在模式。单个躯体部分的皮层代表区，内在的躯体模式，不仅仅是在顶叶皮层，而且还分布在视觉联合区，也就是次级视觉大脑皮层。③视觉皮层和躯体模式图这个内在的躯体模式在伴有忽略综合征得偏瘫病人以及慢性疼痛的病人和幻肢痛得病人身上可能被改变由于躯体的内在模式发生了改变，许多病人患侧肢体的感知觉很差，在辨认躯体的左右侧时出现问题这种被改变的躯体模式可能通过患侧躯体部位及其运动的“正常”视觉反馈如通过镜子治疗等到改善③视觉皮层和躯体模式图听听他们说些什么：

“在镜子治疗过程中我更多的是使用我的大脑进行训练而不是我的肌肉”

“我又这样的感觉，我的手又可以像中风前一样活动了”许多的研究已经证明了镜子治疗在改善活动度，上下肢功能，感觉和忽略综合征方面的积极效果。镜子治疗在中风病人的应用病人应该具备充分的认知能力去理解和运用指示。哪怕是失用症的病人，只要具备了应用运动指示的能力，就不能排除其在外。临床的经验以及当前研究结果越来越多显示出：缺少远端随意运动的，合并感觉和轻至中度忽略的障严重损伤的病人能从镜子治疗中获益。临床经验告诉我们：对于患侧没有随意控制的如肌张力高的或者是丘脑综合征的病人，这类病人的治疗目标是降低疼痛或者是降低肌张力。很多情况下双侧的主动同步的运动是有意义的。运动实行的方法论告诉我们：在镜子治疗的实行过程中重要的一点是在镜子中的想象的感觉：病人应该有尽可能强的感觉，在镜子中看见其患侧的手臂。镜子治疗在中风病人的使用病人具备稳定的坐姿稳定的心肺功能可以理解任务可以加工视觉信息没有明显的骨科或风湿

性疾病的并发症对病人的要求首先充分向病人解释治疗的背景、作用机制以及治疗目标。我们应该告诉病人：在治疗过程中病人应该有针对性地参与到视觉想象中。但是也要知道，这并不是其运动可能性的真实写照。这点很重要，这样病人在治疗后与现实比较后就不会失望。同样的应该跟病人解释：情绪的和植物神经的症状会出现：如出汗治疗前准备安静的房间，房间背景单一，避免在镜子背后出现声音的刺激镜子两侧手的姿势相同，镜子居中患侧在镜子的后面，没有光的折射健侧免去戒指、手表等装饰物治疗前准备治疗师展示病人想要进行的运动。病人边看着镜子里的镜像，边模仿治疗师所展示的动作。病人试图主动地尽可能好地双侧进行上述运动。如果这些运动已经使镜子里想象的强度增强，便可以交替地促进患肢的运动。另一只手的运动好不好其实无所谓，重要的是，眼睛看见镜子里的运动，并把镜子里患侧在运动这样的信息输送给大脑。治疗过程刚开始的练习不要太复杂。最好以一维的粗大的运动开始，如用毛巾进行前后向德擦桌子运动。这个运动尽可能地在患者能够主动使用患肢的活动范围进行。然后逐渐地增加和变换训练的活动度、方向和速度。这些应按照每个病人的水平具体情况具体分析。运动训练按照每个病人的情况也可以或早或晚地在治疗中加入功能性的以及精细活动的元素。这时人们需要注意的是：病人的注意力不要过多地投放在运动执行上，因为这样视觉想象的感知觉就可能被减少。训练对于部分病人来说是很疲劳的，所以应该建立足够的短暂的休息，为了保持病人高度的注意力。运动训练最后人们应该让病人进行一些不用镜子的锻炼活动，为了整合活动中正确的选择性运动，如把足背伸功能运用到步行当中。运动训练躯体姿势的复制治疗师帮助进行患侧肢体活动操作物体运动训练的任务类型当治疗师给予触摸刺激时，总是双侧触摸！触摸的信息必须是在镜子前后是一样的。如果可以的话，可以配合使用刷子、刺猬球、抚摸、感觉盆浴、热疗或者冷疗进行镜子治疗。感觉训练每天在家锻炼，每次20分钟同时保持数量和顺序制定个体化的时间表，包括持续时间，频率以及注意事项实践的指导和每周的监测注意其副作用，如头痛，循环