急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗规范

急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗规范一：定义：指屈氏韧带（上下消化道分界线）以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管，胃，十二指肠和胆胰等病变和胃空肠吻合术吻合口附近疾病出血。（屈氏韧带是腔外上下消化道分界标志,消化内镜下难以辨别，近年提出以十二指肠乳头、回盲瓣为标志分三部分:口腔至十二指肠乳头为上消化道,十二指肠乳头至回盲瓣小肠肠段为中消化道，回盲瓣至肛门段为下消化道，消化内镜据用途分为上消化道内镜(食管镜、胃镜、十二指肠镜和经上消化道超声内镜)、中消化道内镜（小肠镜、胶囊内镜）和下消化道内镜（结肠镜和经下消化道超声内镜)）。二：病因：常见病因：上消化道黏膜炎症、消化性溃疡及应激性溃疡、上消化道肿瘤最为常见。还包括胆道疾病出血、胰腺疾病累及十二指肠出血。少见病因：上消化道的血管异常破裂，如血管瘤、动静脉血管畸形、食管贲门黏膜撕裂症(腹腔及胃内压骤然上升如剧烈干呕或呕吐)等。全身性疾病：急性感染、凝血机制障碍（口服抗凝药或血液病）、过敏性紫癜及结缔组织病等。三：临床表现—症状及体征：出现呕血和黑便，伴或不伴头晕/心悸/面色苍白/四肢末端皮肤湿冷/心率增快/血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分出血量较大、肠蠕动过快也出现血便；少数仅有周围循环衰竭征象而无显性出血易漏诊。（避免将下列情况误诊为上消化道出血：口鼻咽部或呼吸道病变出血被吞入消化道、食物(如动物血、碳粉等)和服用药物(如铁剂、铋剂等)致粪便发黑，可疑者行胃液、呕吐物或粪便隐血试验）四：诊断：①据症状及体征即可基本诊断急性上消化道出血：呕血是上消化道出血特征性表现，如血在胃内经胃酸作用变成酸化血红蛋白则呈咖啡色;如出血速度快而量大未经胃酸充分混合即呕出则为鲜红或有血块。黑便大多来自上消化道，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致：但高位小肠乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑便,这时先胃镜检查排除上消化道出血后,再行下消化道出血有关检查。血便大多来自下消化道，上消化道短时间内大量出血血液在肠道内停留时间短,粪便可呈暗红色甚至鲜红色血此时如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。（呕血见于上消化道出血，黑便和血便可见于上下消化道出血）②内镜检查是明确诊断的首选方法：检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶可明确确诊。内镜检查：在出血后12~48h内进行，也称急诊内镜检查。对病因明确诊断、判断是否继续出血、估计再出血危险性，并同时行内镜止血治疗。急诊胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行，合并血流动力学不稳者在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早紧急内镜检查。仔细查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等较易遗漏区域，至十二指肠球部未能发现出血者应深插内镜至乳头部检查。③不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。分为隐性出血和显性出血，前者仅有反复缺铁性贫血或粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。行下列检查：(1)仍有活动性出血者行腹腔肠系膜上动脉CTA检查明确出血部位和病因必要时栓塞止血；(2)出血停止病情稳定后行小肠相关检查(钡剂造影或CT成像、胶囊内镜或小肠镜检查等)进一步明确小肠是否病变。（X线钡餐检查已多为胃镜检查所代替，但对经胃镜检査出血原因未明、怀疑病变在十二指肠降段以下的，则有一定诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行，不主张在活动性出血期间行X线钡餐检）五：出血严重度与是否停止的判断1：出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：出血5~10ml隐血试验阳性，50~100ml黑便。＞400~500ml出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时出血量＞1000ml出现周围循环衰竭表现。呕血与黑便的频度与量：但因出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，故对出血量估计虽有一定帮助但不能据此作出精确估计。血常规检查：包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，只能作为估计出血量参考。急性大出血严重度评估最有价值的是是否存在因血容量减少所致的周围循环衰竭状态，（因为这是导致死亡直接原因）应将对周围循环衰竭状态评估放在首位观测指标包括：①客观指标包括：休克指数（心率／收缩压）用来判断有没有休克以及休克严重程度，并需动态观察，综合其他相关指标加以判断。休克指数正常为0.5，则表示没有发生休克。脉率增快出现在血压下降之前；是休克的早期诊断指标。如果休克指数＞1.0，提示存在休克。如果＞2.0，提示存在严重休克。休克病人治疗后，尽管血压仍然偏低，但若脉率已下降至接近正常且肢体温暖者，常表示休克已趋向好转。中心静脉压/血乳酸水平/尿量。②主观指标：面色苍白及皮肤湿冷/头晕/心悸/尿量减少。2：出血是否停止的判断若症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5mL·kg－1·h－1)，提示出血停止。因留置胃管对改善患者预后无明确价值，不建议常规留置胃管。（1）下述情况提示有活动性出血：①呕血及黑便：上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②周围循环衰竭：经快速输液输血周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化；③化验：红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次增高；④胃管抽出物有较多新鲜血。（2）内镜检查时可根据溃疡基底特征判断再出血的风险(表1)，内镜检查时对出血性病变应进行改良的Forrest分级，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血(图1)。表1图1图1出血性消化性溃疡的改良Forrest分级1A:ForrestⅠa级，喷射样出血；1B：ForrestⅠb级，活动性渗血；1C：ForrestⅡa级，血管裸露；1D：ForrestⅡb级，血凝块附着；1E：ForrestⅡc级，黑色基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净。五：治疗：（一）液体复苏：1．血容量补充：血流动力学不稳者（是否存在休克）：液体复苏要先于内镜止血。快速建立静脉通道（选较粗静脉以备输血/建议置中心静脉导管尤其是大出血者可快速补液及监测中心静脉压），常用液体：生理盐水、平衡液、全血或血浆及代用品。血流动力学稳定后应尽早采用限制性液体复苏以防止稀释性凝血功能障碍/血管外液体蓄积/肺水肿等。输血指征：①收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；②心率增快(>120次/min)；③血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25%；限制性输血比开放性输血可改善患者预后，缺血性心脏病者血红蛋白目标值可提高。效果评估：意识恢复；四肢末端由湿冷/青紫转为温暖/红润；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常脉压差大于30mmHg；尿量＞0.5mL·kg－1·h－1；中心静脉压改善。（着重注意周围微循环情况是否改善：意识/末端肢体及周围皮肤/尿量，不是血压正常就说明休克好转）。2．血管活性药：积极补液前提下可适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)目的是改善重要脏器血液灌注。（应用血管活性药物使血压正常不代表微循环休克状态改善）(二)：止血措施1．抑酸药止血：抑酸药止血机制：提高胃内pH值＞6时血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，同时避免血凝块过早溶解（pH值＜4血凝块迅速溶解），利于止血和预防再出血。常用药包括：质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs)，PPIs抑酸效果显著优于H2RAs：起效快且显著降低再出血率。PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑，H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。应用方法：①在内镜诊疗前尽早用PPIs静脉给予大剂量(80mg)PPIs，再持续静脉输注(8mg/h)至内镜检查开始，可改善出血病灶内镜下表现并减少内镜下止血需要。②内镜诊疗后，用大剂量艾司奥美拉唑(80mg静脉注射＋8mg/h速度持续输注72h)可显著减少术后再出血风险。③低危者可采用常规剂量PPIs，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次。建议对内镜止血治疗后的高危者，如Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs(如艾司奥美拉唑)72h，并适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次3～5d（总疗程一般7天），此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。如病情允许且能耐受口服药物也可大剂量口服PPIs预防再出血(如艾司奥美拉唑40mg/次，每12小时一次，连用3d)。④对于内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术(ESD/EMR)术后形成的人工溃疡：按照消化性溃疡标准给予抑酸治疗，PPIs是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选药。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2次，2～3d后改为口服标准剂量PPIs，每日1次，疗程4～8周。对于ESD术后形成的高危溃疡也可使用80mg静脉注射＋8mg/h速度持续输注72h的方案。胃ESD术后迟发出血者内镜止血后推荐大剂量静脉应用PPIs。对伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素者，酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。2：静脉使用止血药物：静脉使用止血药物对ANVUGIB（急性非静脉曲张性上消化道出血）疗效尚未证实，不推荐作为一线药使用以免加重血栓风险。3：内镜下止血：起效迅速且疗效确切，内镜下发现活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。内镜下止血前对严重大出血或急性活动性出血者必要时可用红霉素(250mg静脉输注)，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加（出血量大时。（胃内常有大量积血或血凝块，影响胃镜视野干扰止血操作，甚至使止血操作无法进行，红霉素是胃动素激动剂，能增加胃底部的紧张性，使胃窦及十二指肠产生快速的、时相性推进性收缩，加速胃的排空，静脉注射后起效更迅速，对病重患者也有效）。常用方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血（钛夹止血）3种。①药物注射选用1∶10000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等优点为简便易行；②热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，效果可靠，但需要一定设备与技术经验；③机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。临床表明在药物注射治疗基础上，联合一种热凝或钛夹止血可进一步提高局部病灶止血效果，故不主张单独用局部药物注射。对常规止血法难以控制的，OTSC内镜吻合夹系统（奥思内镜夹系统

)是有效的补救手段，具有比普通内镜夹张口大，夹闭牢固等特点，多用于消化道瘘口封闭等，对常规止血方法无效的出血病灶或复发性消化性溃疡出血，有条件医院建议用OTSC进行补救。对于其他新型止血方法，例如止血粉喷洒、组织胶注射等，目前缺乏与传统止血方法高质量对照。对部分初始止血后再出血风险高，例如血流动力学状态不稳、严重贫血(Hb<8g/dL)、活动性出血(ForrestIa/Ib)、巨大溃疡