系统评价的方法

系统评价的方法新疆医科大学（重要声明：以下谈及的系统评价是指基于RCT的系统评价）1该课件主要参考文献1.Straus,Richardson,Glasziou,Haynes:Evidence-BasedMedicine;HowtoPracticeandTeachEBM[M].Elsevier,Edinburgh,20052.LauralynA.McIntyre,DeanA.Fergusson:ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults[J].JAMA.2003;289,2992~29983.BocarlbergOlasamuelsson,LarsHjalmarLindholm:Atenololinhypertensionisitawisechoice[J]?Lancet2004;364:1684~894.王家良主编.循证医学.北京：人民卫生出版社，200521.吃老本医生2.查文献医生3.查文献并评价文献医生医生有三个阶段3前提:

1.各位有撰写医学论文的经历；

2.各位有撰写叙述性综述或至少读过叙述性综述的经历。4系统评价（systematicreview，SR）系统评价是综述的一种；是一种严格的评价文献的方法；它针对的是一个具体的临床问题；全面地收集全世界所有已发表和未发表的临床研究结果；根据临床流行病学和医学统计学的原则，筛选出符合质量标准的文献；进行定量合成或定性分析；给出结论并适时更新。5目录1.系统评价的概述2.系统评价的方法3.小结4.思考题61.系统评价的概述1.1医学证据等级及其RCT1.2系统评价即综述1.3NR、SR和Meta分析7图1医学证据等级金字塔（结合图2）系统评价概述81.1随机对照试验RandomizedControlledTrail(RCT)

NeEEDDDDNR(s)：研究的时限；N:总体中的对象；Ne:合格的研究对象；R：随机分配；s:分层分配；E：暴露/试验组；E：未暴露/对照组；D:阳性结果；D:阴性结果系统评价概述（定量或定性资料）9心功测定E：生脉液20天；E：安慰剂20天例1.

生脉液与安慰剂对心肌病左室功能的影响心功测定1.1随机对照试验RandomizedControlledTrail(RCT)

D(R)DDEDENeN系统评价概述10心功测定R1：倍美力1年；R2：坤泰1年心功测定1.1随机对照试验RandomizedControlledTrail(RCT)

D(R)DDR1DR2NeN例2.倍美力与坤泰对心血管、认知记忆及生活质量的影响系统评价概述111.2系统评价即综述系统评价概述12医学研究实验研究（干预）观察性研究临床实验标本实验文献研究抽样普查现况研究队列研究病例对照叙述性综述（JAMA已淘汰）系统评价Meat分析定性SR单纯整群系统分层（区别）（对象）CCTGCP动物实验调查研究图2医学研究的分类（结合图1）系统评价概述RCT（随访）Q-RCT（随访）两个独立样本（现况）其它131.2综述的发展和分类综述叙述性综述（历史长，逐渐淘汰）（narrativereview,NR）系统评价（新）（systematicreview,SR）定性SR定量SR系统评价概述141.2NR与SR的异同点＋异当前可靠，适时更新不统一，不更新，不太可靠结论7±部分异统计方法或定性分析通常少数服从多数，采用定性分析结果6＋异统一标准，严格评价基本不评价原始文献评价5＋异统一规范的检索策略比较随意检索方法4－基本同多比较多原始文献数量3＋异全面，客观不全面，各取所需原始文献来源2±部分异具体问题有的具体有的泛泛研究问题1

异同点SRNR特征No.表1NR与SR的异同点系统评价概述151.2系统评价的题录举例1.分娩末期中止硬膜外麻醉不会带来好处，反会增加疼痛2.短时间延迟切断脐带时间可改善早产儿的健康状况3.互动式程序对慢性疾病患者可能有害4.鱼油中的ω-3脂肪酸并非鼓吹的那样5.神经阻滞能够减轻婴儿包皮环切术的创伤6.替代治疗有助于预防HIV在高危人群中的传播7.药物治疗对成人急性肺损伤没有确切的益处Cochrane图书馆最新系统评价（2004年第4期）简介.中国循证医学杂志，2004，4（11）：814～816系统评价概述161.2系统评价的若干例子见“SR的PPT”系统评价概述171.2中西系统评价目录举例例1.

扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价

（灰色文献，研究生论文：廖燚）一、摘要二、前言三、材料与方法四、结果五、讨论六、小结七、致谢八、参考文献系统评价概述181.2中西系统评价目录举例例2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

(Lancet2004;364:1684～1689)一、摘要二、方法三、结果四、结论五、讨论六、参考文献系统评价概述191.2中西系统评价目录举例3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）

一、摘要二、方法三、结果四、评论五、参考文献系统评价概述201.2系统评价在不断发展1773年爱丁堡出版的《医学与哲学评论》中提到对当时重要的医学新书予以严格的评价。1904年统计学家KarlPearson率先报告用正规的统计方法对不同研究的数据进行整合。1976年心理学家Glass正式提出“Meta分析”这一术语。1979年英国医生和流行病学家ArchieCochrane建议将医学领域里所有相关的随机对照研究收集起来进行系统评价，为临床医疗实践提供可靠的证据。1993年Cochrane协作网正式成立。系统评价概述211.2Cochrane协作网Cochrane协作网（Cochranecollaboration）是迄今为止专门进行系统评价的最大的国际性合作组织，由80多个国家的临床医学专家、医学研究的方法学家、系统评价的专业人员以及临床用户联合组成，受到全世界许多组织的广泛支持。它的目标是对所有医疗卫生领域中的干预措施进行系统评价，根据新的研究结果及时更新，并促进系统评价在世界范围内的传播，为指导临床医学实践和指定医疗卫生政策提供高质量的科学依据。系统评价概述221.2Cochrane协作网它的主要工作是由50个协作评价组完成的，它们遍布世界各地，在12个区域性Cochrane中心的支持和协调下工作。它的主要产品是Cochrane系统评价数据库（CochraneDatabaseofSystematicReviews）截止到2004年4月，它收录的Cochrane系统评价的全文已经超过了2000篇，尚未完成的1400多篇，该数据库以每年上百篇的速度在增长，同时每年还有几百篇的系统评价得以更新。系统评价概述231.2杂志、教材和专著名称杂志：四川大学主办.李幼平主编.中国循证医学杂志.2001年6月创刊，月刊.中国科技核心期刊.网址：教材：王家良主编.循证医学.北京：人民卫生出版社，2005李幼平主编.循证医学.北京：高等教育出版社，2003专著：FromStraus,Richardson,Glasziou,Haynes:Evidence-BasedMedicine;HowtoPracticeandTeachEBM.Elsevier,Edinburgh,2005系统评价概述241.3NR，SR和Meta分析NR的主要缺陷是不进行文献评价［1］51。SR简言之即严格的文献评价［1］50。“文献评价＋Meta分析”称定量系统评价［1］50，若文献的数据资料不具备做Meta分析时，SR就只能解决文献评价的问题了［2］14，此时称定性系统评价。国外学者已倾向将Meta分析定义为统计学方法［2］14,对于未经严格评价的文献，即使用了Meta分析也不是系统评价，只能称之为数据合成［2］16。参考文献：［1］王家良主编.循证医学（供8年制及7年制临床医学等专业用）.北京：人民卫生出版社，2005，50-51［2］刘关键.“临床试验中的统计分析问题”课件（2006年4月8日于乌鲁木齐新医大一附院门诊六楼讲课）系统评价概述25以下定义均引自：THECOCHRANEREVIEWERS’HANDBOOKGLOSSARY,Version4.1.4,UpdatedMarch2001Systematicreview(synonym:systematicoverview):

Areviewofaclearlyformulatedquestionthatusessystematicandexplicitmethodstoidentify,selectandcriticallyappraiserelevantresearch,andtocollectandanalysedatafromthestudiesthatareincludedinthereview.Statisticalmethods(meta–analysis)mayormaynotbeusedtoanalyseandsummarisetheresultsoftheincludedstudies.

针对一个明确的问题，用系统而明确的方法来确定、选择和严格评价所有相关的研究结果，并将这些研究的所有数据加以收集分析。可有或没有Meta分析。Meta-analysis:Theuseofstatisticaltechniquesinasystematicreviewtointegratetheresultsofincludedstudies.Sometimesusedasasynonymforsystematicreviews,wherethereviewincludesmeta-analysis.

用统计学的方法将系统评价中所纳入的所有结果进行整合分析。系统评价Meta分析系统评价概述26你想做系统评价吗？272.系统评价的方法2.1提出具体的问题2.2制定研究计划2.3制定检索策略并检索原始文献2.4选择文献2.5评价文献的质量2.6提取资料和数据2.7分析数据并报告结果2.8讨论和评价SR系统评价的方法282.1提出具体的问题2.1.1试验的三要素2.1.2举例2.1.3“FINER”标准系统评价的方法292.1.1试验的三要素干预措施研究对象观察指标疗效不良反应卫生经济学一级二级系统评价的方法302.1.2提倡用三要素写标题1.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价

（灰色文献，研究生论文：廖燚）2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

［阿替洛尔治疗高血压是否为明智的选择？］(Lancet2004;364:1684～1689)3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的系统评价]（JAMA.2003;289,2992～2998）系统评价的方法（试着修改标题）312.1.3“FINER”标准“F”：可行（feasible）“I”：有趣（interesting）“N”：新颖（novel）“E”：符合伦理（ethical）“R”：有意义（relevant）其中可行性最难，因为系统评价属于回顾性的观察研究，它受原始研究的质量和数量的限制。系统评价的方法322.2制定研究计划2.2.1Cochrane协作网及其区域中心提供2.2.2主要内容2.2.3技术路线图系统评价的方法332.2.1Cochrane协作网及其区域中心提供

系统评价的方法342.2.2主要内容一.题目二.背景三.方法（一）检索相关的原始研究（二）评价后选择合格的原始研究（三）提取原始研究中的资料和数据（四）统计分析系统评价的方法352.2.3基于研究计划主要内容的技术路线初筛的文献纳入文献排除文献质量评价、提取数据定量系统评价定性系统评价阅读题目、摘要排除文献阅读全文纳入、排除标准结论讨论更新明确问题全面检索系统评价的方法362.3制定检索策略并检索原始文献2.3.1标准的检索策略2.3.2举例系统评价的方法372.3.1标准的检索策略1.查阅个人文档找一篇符合纳入标准的原始文献和一篇相关的综述，从这两篇文章的题目和摘要中找出索引词（如MEDLINE中的MeSH）2.检索适当的电子文献数据库（1）根据疾病名称和干预措施（或暴露因素）选择10到12个索引词。（2）选择用比较一般的索引词（如非甾体类抗炎药）来检索那些用比较特殊的索引词（如布洛芬）标识的文献。（3）设计检索公式。（4）确定原始文献的发表年限。（5）选择部分数据库（如1999年至2004年的MEDLINE）试运行这个检索公式。系统评价的方法382.3.1标准的检索策略（6）浏览检索出的文献，检查是否含有新的检索词。（7）用含有新检索词的检索公式重复进行检索，直至不再有符合纳入标准的文献出现为止。（8）用最后修改好的检索公式检索整个数据库。3.查阅检索获得的所有研究的参考文献，看其中是否有符合纳入标准的原始文献。4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见。5.手工检索核心期刊。系统评价的方法392.3.1标准的检索策略6.检索“医学索引”（IndexMedicus），查找1966年以前的文章。7.检索“科学引文索引”（ScienceCitationIndex），查找1955年以后的文章。8.考虑从以下几个方面获取资料①会议论文集；②毕业论文；③专著；④科研资助机构，如基金会；⑤临床试验注册数据库，如Cochrane对照试验注册数据库（CochraneControlledTrialsRegister）、美国国立卫生研究院临床研究目录（NIHInventoryofClinicalStudies）等；⑥政府工作报告；⑦医药公司。

系统评价的方法402.3.1（压缩版的）标准检索策略中国循证医学杂志常用：1.检索电子文献数据库；2.手工检索核心期刊；3.对上述的参考文献检索；4.力争获取灰色资料；5.注意主题词、关键词的搭配，例如：使用and，or，not等。（本文主要采用1和4）系统评价的方法412.3.2举例检索1996年1月1日至2002年9月第一周的MEDLINE(OVID)数据库，应用下列医学主题词：“诱导性低温(inducedhypothermia)”、“低温(hypothermia)”和“颅脑损伤(craniocerebraltrauma)”；还用下列文章词汇：“冷冻麻醉(refrigerationanesthesia)”、“人工冬眠(artificialhybernation)”、“脑创伤(headtrauma)”、“脑损伤(headinjury)”和“脑震荡(brainconcussion)”进行检索。例1

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系统评价的方法42检索MEDLINE时采用RCT以及系统综述过滤器检出所需要的RCTs和系统综述。通过检索1993年第27周至2002年第40周的CurrentContents、EMBASE和Cochranelibrary加强电子检索，它们包含对照试验中心数据库(CENTERDarabaseofControlledTrials)以及Cochrane系统回顾资料库(CochraneDatabaseofSystematicReviews)和有效摘要资料库(DatabaseofAbstractsofReviewEffectiveness)。2.3.2举例系统评价的方法432.3.2举例我们还根据Cochrane综述进行了会议记录的回顾。这些会议记录包括1996年9月在意大利Rimiriccione举行的国际神经创伤学当代进展大会；第二界国际神经创伤专题讨论会（1993年苏格兰Glasgow）；第三届国际神经创伤讨论会（1995年7月加拿大Toronto，Ontario）；第四届国际神经创伤讨论会（1997年8月南朝鲜汉城）；第27届重症监护医学协会会议（1998年2月美国SanAntonio,Tx）和第10届颅内压国际专题讨论会（1997年5月美国Williamsburg,Va）。系统评价的方法442.3.2举例检索不受语言和发表类型的限制。审查所有受选随机对照试验和综述的摘要。与随机对照试验的作者联系以获得未发表的研究和摘要，并从他们那里了解其他任何未发表或正在进行的临床试验。系统评价的方法452.3.2举例计算机检索：MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆，中国生物医学数据库手工检索：与骨科相关的期刊、资料和会议论文查阅文章后所附参考文献用Google等在互联网上查找相关文献例2

扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价

（灰色文献，研究生论文：廖燚）系统评价的方法462.3.2举例廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价(femoralfractures)OR(fracturesofthefemur)OR(femoralshaftfractures)OR(fracturesofshaftoffemur)OR(femoraldiaphysisfractures)OR(femurdiaphysealfractures)OR(fracturesofthefemoraldiaphysis)OR(fracturesoffemoralshaft)OR(diaphysealfemurfractures)OR(femoralfracture*)OR(fracture*ofthefemur)OR(femoralshaftfracture*)OR(fracture*ofshaftoffemur)OR(femoraldiaphysisfracture*)OR(femurdiaphysealfracture*)OR(fracture*ofthefemoraldiaphysis)OR(fracture*offemoralshaft)OR(diaphysealfemurfracture*)OR(fem*fracture*)OR(fracture*ofthefem*)OR(fem*shaftfracture*)OR(fracture*ofshaftoffem*)OR(fem*diaphys*fracture*)OR(fracture*ofthefem*diaphys*)OR(fracture*offem*shaft)OR(diaphys*fem*fracture*)(26)#1检索“股骨干骨折或股骨骨折”MEDLINE的检索系统评价的方法472.3.2举例廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价(bonenail)OR(intramedullarypin)OR(intramedullarypins)OR(intramedullarynails)OR(bonenails)OR(bonepins)OR(bonepin)OR(intramedullarynailing)OR(fracturefixationANDintramedullary)ORintramedullaryORnailingOR(fracturefixation)OR(intramedullaryinterlockingnails)OR(intramedullaryinterlockednails)OR(intramedullarylockingnails)OR(intramedullarylockednails)OR(intramedullaryinterlockingnailing)OR(intramedullaryinterlockednailing)OR(intramedullarylockingnailing)OR(intramedullarylockednailing)OR(intramedullaryinterlockingfixation)OR(intramedullaryinterlockedfixation)OR(intramedullarylockingfixation)OR……(47)#3

检索“髓内钉、交锁髓内钉、带锁髓内钉”(reamedANDunreamed)OR(reamingANDunreaming)ORreamedORreamingOR(ream*ANDunream*)ORream*(6)#2检索“扩髓与非/不扩髓”系统评价的方法482.3.2举例廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价参照CochraneReviewerHandbook检索RCT，并与上述结果以“AND”合并对Embase、CochraneLibrary的检索方法与此类似#1AND#2AND#3系统评价的方法492.4选择文献2.4.1步骤2.4.2举例系统评价的方法502.4.1步骤1.纳入标准、排除标准2.阅读题目，阅读文献摘要，阅读全文，与作者联系（4步）3.两个人独立分别筛选，有分歧协商达成共识，或第三方……系统评价的方法512.4.2举例例1

Atenololinhypertensionisitawisechoice?

(Lancet2004;364:1684～1689)系统评价的方法52资料来源与关键词1.Cochrane数据库2.MEDLINE3.相关教科书4.与研究高血压专家的个人通信53资料来源与关键词关键词如下：“阿替洛尔”（MESH）或“阿替洛尔”“主题”，和“脑血管疾病”（MESH）或“心肌梗死”（MESH）；“阿替洛尔”和“系统评估”；“β-受体阻滞剂”和“高血压”和“系统评估”。542.4.2举例例2

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系统评价的方法552.4.2举例筛选867篇论文选择45篇可能相关的文章进行检索33篇入选文章被排除

9篇前瞻性队列研究10篇已发表随机对照试验的亚研究7篇已发表随机对照试验的摘要3篇非随机对照试验的摘要2篇综述（非英语）1篇标题错误（非英语）1篇未能取得（非英语）12篇随机对照试验入选系统评价的方法562.5评价文献的质量2.5.1评价文献质量的工具2.5.2举例系统评价的方法572.5.1评价文献质量的工具在临床试验文献质量的评价方面，不同作者对“质量”有不同的理解，Jadal等将临床试验所质量定义为“试验设计产生无偏倚结论的可能性”，该定义只包含了临床试验的内部有效性。Verhagen等将其定义为“在设计与研究过程中，反映结论有效性的一系列因素，而这些因素与临床试验的内部有效性、外部有效性和统计分析有关”。周登远，汪培山.临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4):211～214系统评价的方法582.5.1评价文献质量的工具临床试验文献质量越来越受到重视，国外有不少于25种评价临床试验文献质量的量表，其中CONSORT声明、Jadal量表、Delphi清单和Chalmers量表应用较多。周登远，汪培山.临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4):211～214系统评价的方法592.5.1评价文献质量的工具1.CONSORT声明由临床试验工作者、统计学、临床流行病学和生物学方面的编辑们于90年代中期共同制定的。该声明与2000年5月进行了修订。5个部分，22个项目，其内容包括：1.题目与摘要；2.前言；3.方法；4.结果；5.讨论。该声明向我们展示了理想的报告格式。周登远，汪培山.临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4):211～214系统评价的方法602.5.1评价文献质量的工具2.Jadal量表Jadal等人1996年制定的一个量表，并对其进行了信度、效度和反应度的评价，最后定义的临床试验质量只包括内部有效性，所以该表包含了3个问题：1.该研究是否是随机试验；2.该研究是否采用双盲法；3.是否进行了随访和失访的描述？该量表简单明了，已被很多人作为评价临床试验的重要工具。周登远，汪培山.临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4):211～214系统评价的方法61Jadal量表系统评价的方法622.5.1评价文献质量的工具3.Delpi清单Verhagen等人于1998年邀请了生物统计学家、流行病学家，形成的清单包括8个项目，也得到了广泛的认可。周登远，汪培山.临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4):211～214系统评价的方法632.5.1评价文献质量的工具4.Chalmers量表Chalmers于1981年尝试用评分量表的方式对临床试验质量作评价，并制定了该表。该量表评价了临床试验的试验设计、统计分析和结果三个部分，共100分，其中试验设计60分，统计分析30分，结果10分。该量表也被广泛应用。周登远，汪培山.临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4):211～214系统评价的方法642.5.2举例高质量：存在分配隐秘性，结果采用盲法评估。中等质量：分配隐秘性不明确，采用盲法评估。低质量：分配的隐秘性不明确，结局未用盲法评估。例1

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系统评价的方法65例2

当前中国循证医学论文常用的评价文献的质量标准1.随机方法是否正确；（B：随机分配可以把已知与未知的因素都均衡。配对设计是把已知的因素扣除后均衡未知因素的做法）2.是否做到分配隐藏；（B：随机分配的结果对医生和病人都隐藏，这样做无论医生还是患者都不知道下一个病人是治疗组还是对照组）3.是否实施盲法；（B：双盲即盲病人和研究者，这样做就可以防止某组有意或无意接受额外治疗）4.是否记录失访和ITT分析；5.是否报道比较组间的基线情况。2.5.3举例系统评价的方法662.6提取资料和数据2.6.1把资料的项目设计成表格的纵标目2.6.2举例系统评价的方法672.6.1把资料的项目设计成表格的纵标目1.原始文献的题目，作者，发表时间2.设计方案3.人口学基线4.干预措施（研究因素与其他基础治疗）5.盲法，随访时间6.统计方法，统计指标，失访7.文献质量评价系统评价的方法681.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价

（灰色文献.研究生论文：廖燚）2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

［阿替洛尔治疗高血压是否为明智的选择？］(Lancet.2004;364:1684～1689)3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的系统评价]（JAMA.2003;289,2992～2998）2.6.2举例系统评价的方法69例1

扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价方法学质量评价系统评价的方法（灰色文献.研究生论文：廖燚）70（Lancet2004;364:1684~89）系统评价的方法71（JAMA.2003；289，2992～2998）系统评价的方法72（JAMA.2003；289，2992～2998）系统评价的方法732.7分析数据并报告结果2.7.1总体统计分析2.7.2软件Revman.3Meta分析技术路线图2.7.4森林图及其各指标2.7.5各研究效应量的异质性2.7.6异质性检验系统评价的方法74统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.8。采用χ2

检验分析各研究间的统计学异质性(以P＝0.1，I2＝50%为检验水准﹚。当研究间存在统计学异质性时,尽可能找出异质性的来源，分析异质性产生的原因，并使用敏感性分析处理；对仍然无法消除统计异质性但具有临床同质性的文献用随机效应模型合并处理。疗效效应量同时采用区间估计或假设检验，二分类变量用OR、RR、ARR、NNT等表示，连续性变量用WMD、SWD等表示；区间估计均采用95%可信区间，假设检验采用Z检验，用Z值和P值表示结果，当P≤0.05时表示两组差异有统计学意义,区间估计和假设检验结果均在森林图中标示出。系统评价的方法2.7.1总体统计分析752.7.2Meta分析的软件ReviewManager(RevMan)4.2.9免费下载和使用地址：/RevMan系统评价的方法76

2.7.3Meta分析技术路线图数据格式异质性检验P>0.05随机效应模型固定效应模型合并统计量假设检验森林图寻找原因RevMan4.2.9漏斗图②No①NoYes系统评价的方法77

先介绍森林图，再介绍效应量的异质性。系统评价的方法78例:成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的系统评价

（ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview，JAMA.2003;289,2992～2998）

2.7.4森林图及其各指标系统评价的方法79系统评价的方法802.7.5各效应量的异质性研究设计不同、干预措施不同、随访时间长短不同、测量方法不同、纳入排除标准不同等均会增大异质性。若存在明显异质性，可尝试以下处理：亚组分析（例TBI）去掉某些研究后的Meta分析（敏感性）JAMA的论述与失访有关的最差情况演示ITT与PP做一般统计描述，定性系统评价系统评价的方法81亚组分析（例TBI）不同低温治疗措施的病死率系统评价的方法82去掉某些研究后的Meta分析例1廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价例2ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）系统评价的方法83例1.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价

（廖燚）例2.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的系统评价]（JAMA.2003;289,2992～2998）去掉某些研究后的Meta分析系统评价的方法84去掉某些研究后的Meta分析例1

廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价系统评价的方法85去掉某些研究后的Meta分析例1

廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价系统评价的方法86去掉某些研究后的Meta分析例2

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）死亡率的合并RR是0.81（95％CI，0.69～0.96；CochranQ＝8.26），这表明治疗性低温与常温治疗相比具有更显著的保护作用。尽管该合并结果未发现统计学异质性，但是我们仍顾虑在低温治疗方面存在异质性的可能。事实是，超过48小时的降温确与死亡危险进一步降低相关（RR0.70；95％CI，0.56～0.87）有1个研究仅1个亚组患者（30％）降温过程超过48小时，在去除该研究后这种作用仍很显著（RR0.72;95%CI,0.57~0.91）系统评价的方法87去掉某些研究后的Meta分析死亡率的合并RR是0.81（95％CI，0.69～0.96；CochranQ＝8.12），这表明治疗性低温与常温治疗相比具有更显著的保护作用。尽管该合并结果未发现统计学异质性，但是我们仍顾虑在低温治疗方面存在异质性的可能。事实是，超过48小时的降温确与死亡危险进一步降低相关（RR0.70；95％CI，0.56～0.87）有1个研究仅1个亚组患者（30％）降温过程超过48小时，在去除该研究后这种作用仍很显著（RR0.72;95%CI,0.57~0.91）系统评价的方法88JAMA的论述根据美国医学会杂志（JAMA）建议的办法，同时使用固定效应模型和随机效应模型计算合并统计量，当两模型研究结果不一致时，分析可能产生临床异质性和统计学异质性的原因；若排除以上因素干扰后，结果仍存在异质性时，报告使用随机效应模型的结果。

CummingsKJ,LeeSM,WestES,etal.Interferonandribavirinvsinterferonaloninthere-treatmentofchronichepatitisCpreviouslynonresponsivetointerferon:Ameta-analysisofrandomizedtrials[J].JAMA,2001;285:193-199系统评价的方法89与失访有关的最差情况演示（B：假定所有失访的病人都是结果相反的病人，即试验组失访的病人结局都无效，对照组失访的病人结局都有效，若能经得起最差结果分析的分析就是铁证！）系统评价的方法90ITT与PP意向性治疗（intention-to-treat，ITT）ITT分析：意向性治疗分析。即根据临床试验的要求，对经随机化分配到各组的全部病例进行统计分析，而不管是否依计划完成治疗试验。ITT集：意向性治疗分析的数据。（B：是否所有的病人都在自己的随机分配组中进行了分析？有多少人中途变卦叛逃到对方组去？若一篇文章中没有变卦叛逃者，就是伪造文章！）符合方案（perprotocol，PP）PP分析：符合方案的数据分析。即对所有符合试验方案、依从性好、试验期间未服用违禁药、完成CRF规定填写内容的病例进行分析，PP集：复合方案的数据。系统评价的方法91做一般统计描述，定性系统评价系统评价的方法922.7.6异质性检验系统评价的方法异质性检验的H0I2指数93

异质性检验的H0系统评价的方法异质性检验的H0为各总体效应量相等，即各研究的效应量是由于抽样误差所致，检验统计量为Q或χ2,其界值为χ2α,k－1异质性检验效能低，特别是原始研究个数较少时，可能出现假阴性，不能检验出事实上存在的异质性；当发表偏倚或研究个数较多时，则有可能出现假阳性结果，为此，应用异质性检验的结果要慎重。94

I2指数效应量的总变异系统评价的方法随机误差异质性异质性部分在总变异中所占的比重被称为I2指数，I2指数可以大致的反映异质性的严重程度，但这个指标还是比较粗糙的，仔细分析这个公式……952.8讨论和评价SR2.8.1真实性的评价和讨论2.8.2重要性的评价和讨论2.8.3是否适用于我们的患者2.8.4谨慎态度2.8.5适时更新系统评价的方法962.8.1真实性（真伪）的评价和讨论1.证据等级，方法学质量与SR的真实性2.检索全面与否与真实性3.异质性的假设与亚组分析全面与否漏斗图与发表偏倚系统评价的方法972.8.2重要性或实用性评价1.有无疗效？用统计学意义回答之；（B：P值是信心的保证，不是差别的大小。用显著性是不妥的）2.有无实际意义？（1）中间指标或终点指标（2）可信区间的宽度（合并效应量，NNT，RR，OR问鲍2？3？

）（B：NNT＝72说明有72个病人吃药，1人获益，NNT越大该药的疗效越差，药商从来不提供NNT，只提供RRR，因为RRR可以用来骗人，可见凡相对数都要警惕，提倡绝对数）（3）其他反映实际意义的指标及其可信区间的宽度（例如R2，Sy·x等）系统评价的方法982.8.3SR是否适用于我们的患者1.SR中设计的研究对象的人口学资料，文化，背景，依从性，病情，合并疾病。2.SR中的干预措施涉及到有关医疗设备和技术，本地医院是否可行？（TBI）3.卫生经济学指标等。系统评价的方法992.8.4谨慎态度尽管系统评价能很大程度地提高医学信息的可靠性和科学性，但由于系统评价毕竟是对原始文献资料的二次分析和综合，必然会受原始文献的质量、系统评价的方法以及评价者本人的主观认识的制约，因此在阅读