从抗动脉粥样硬化角度-吴平生

从抗动脉粥样硬化角度

探讨中国高血压管理策略广州南方医院吴平生中美都将“健康2020”上升为国家战略2010年伊始，AHA专家委员会提出新的10年健康战略目标，即“AHA2020健康战略”到2020年，全美心血管健康改善率达20%

由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20%2008年中国卫生部提出“健康中国2020战略”Circulation2010;121;586-613中国心血管病报告2006高血压患者众多：2006年中国患病人数2亿，每年新增1000万在我国心血管病防治中，高血压是重中之重高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。中国成人血脂异常防治指南（2007）20年探索：降压

卒中获益显著，冠心病获益不足1994年荟萃分析2009年荟萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665如何更好解决高血压患者

冠心病获益不足的现状？强化降压？其他策略？强化降压是出路吗?

----来自2010ACC报道的启示(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgJAMA2009;302(10):1047-1048

强化降压可能增加冠心病风险……我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗动脉粥样硬化是疾病的本质心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高动脉粥样硬化病变许多

以猝死为第一临床表现Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血压本身是重要的促动脉粥样硬化因素高血压血流动力学改变氧化应激炎症介质内皮功能损伤LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移当搭桥使用静脉和肾透析使用动静脉分流时，静脉更易发生粥样硬化，血流动力学应力改变至关重要。L.MaximilianBuja,PetriT.Kovanen.CellularPathologyofHomozygousFamilialHypercholesterolemia.AmJPathol97:327-358,1979尸捡报告表明家族性高胆固醇血症患者大隐静脉不含脂质沉积2008ACC/ADA共同声明：所有人LDL-C理论上

应控制在50mg/dL以预防动脉粥样硬化JAmCollCardiol.2008Apr15;51(15):1512-24.DiabetesCare.2008Apr;31(4):811-22.所有人LDL-C理论上应控制在新生儿水平50mg/dL以预防动脉粥样硬化×21×21×20×10J-LIT：心血管危险因素数目与

心血管危险呈指数关系(2n)1008060402002345×22×4×23×8×24×16×25×32相对危险绝对危险(/1,000病例/6年)危险数（糖尿病、高血压、吸烟、CHD家族史、低HDL-C）雪上加霜的是，

高血压合并其他危险因素协同促进AS年龄家族史性别高血压血脂异常肥胖高血糖吸烟不可改变的危险因素可改变的危险因素内皮功能受损炎症反应LDL氧化沉积动脉粥样硬化1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础

十年前已给了明确的答案欧洲最大规模的高血压研究

研究者独立发起的研究1：高血压合并>=3个心血管危险因素患者2：无CHD和MI史。3:LDL-C水平133mg/dl无需治疗SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病主要终点事件累积发生率(%)降压药＋阿托伐他汀降压药＋安慰剂ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，

进一步显著降低冠心病事件36%降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前2年余结束。36%P=0.00053.01.9SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，卒中也进一步显著下降27%脑卒中累积发生率(%)降压药＋阿托伐他汀降压药＋安慰剂27%P=0.02362.41.7降压基础上加用阿托伐他汀，进一步提高了卒中的获益。基于ASCOT研究

指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血压指南(2003)

无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危），当总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。ESH-ESC高血压指南(2007)

高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要

无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788临床践行的成功案例：英国550万高血压患者

他汀处方比例增加，心血管获益显著35%心血管病死亡率毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗。

——Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）我国高血压合并3个危险因素的患者

2亿X0.45X0.5=4500万危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC240mg/dl)2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素的状况危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动1992年人群中高血压患者合并多重危险因素的状况CMCS研究0RF0102030405060701RF2RF>=3RF%%0102030405060703.517.334.245.123.638.025.013.40RF1RF2RF>=3RFCONSIDER研究心血管病防治战线应前移1.AmJPrevMed2010;39(3):228–234;2.Circulation.2012;125:2363-2373

1980-2000年，美国冠心病死亡率降低43%（意味着2000年死亡人数减少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或无冠心病的人群中控制危险因素对冠心病死亡率下降的贡献：一级预防79%二级预防21%降胆固醇：43%降压：39%戒烟：18%降胆固醇：34%降压：53%戒烟：13%巨大的社会效益和经济效益死亡人数减少

4500万x0.79x0.43x0.39=596万多达一费用

4500万xAVALON-AWC结果：氨氯地平与阿托伐他汀联合，1+1》2Cohnetal.,Am.J.Hypertens.,2009;22:137-144安慰剂AMLATOAML+ATO0.00.20.40.60.81.0

*动脉顺应性平均改变(mL/mmHg´x100)*p<0.05vs.所有其他治疗组氨氯地平与阿托伐他汀联合，更多降低冠心病事件SeverPetal.EurHeartJ.2006;27:2982-8.0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累积发生率(%)阿托伐他汀安慰剂16%阿替洛尔为基础的治疗方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.300.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累积发生率(%)阿托伐他汀安慰剂53%氨氯地平为基础的治疗方案HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001差异性P=0.0252009年《欧洲高血压治疗指南》更新：

氨氯地平/阿托伐他汀是唯一有明确循证证据的组合ASCOT-LLA研究已经充分证实了在高血压患者中降压联合他汀治疗的获益。对ASCOT研究的进一步分析发现，以氨氯地平为基础的降压治疗方案比以阿替洛尔为基础的降压治疗方案联合阿托伐他汀治疗时，能更大幅度地降低主要心血管事件。总体而言，2007年指南推荐对10年心血管病风险>20%的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。理念革新，建立高血压患者的抗AS管理策略

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AnnInternMed1970;72:579-591;Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;JournalofHypertension2007,25:11