外科围手术期处理（外科学课件）

术前准备关于术前准备手术时限急诊手术限期手术择期手术目的评估手术耐受力纠正不良状态顺利手术学习目标术前准备一般准备特殊准备生理准备心理准备营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肝、肾疾病糖尿病凝血障碍急诊手术准备建立信任一、一般准备（一）心理准备外科手术作为侵入性治疗，存在一定风险，病人及家属术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑，医务人员应给予充分的关怀和鼓励，协助其做好心理准备。沟通病情及诊治情况不了解－恐惧－了解－配合治疗病人——适当解释，家属——详细解释填写知情同意书（手术、麻醉）一、一般准备（一）心理准备年龄性别受教育程度职业背景共六点常见的心理误区掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性地进行术前准备一、一般准备（一）心理准备术前谈话符合医疗原则和诊疗常规严谨用语规范，不留歧义准确包括各种情况、结果、措施全面体现医务人员高度的责任心负责一、一般准备（一）心理准备术前谈话鼓励病人和家属积极面对手术信心认识疾病和手术应有的风险理解每个医务人员之间、口头和书面之间一致对医疗工作和疾病发展规律的把握分寸一、一般准备（二）生理准备

主要针对病人生理状态进行调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。适应性锻炼二便排放习惯的改变正确的咳嗽、咳痰不良习惯的暂停或停止一、一般准备（二）生理准备输血和补液血型鉴定和交叉配血试验血制品的种类和量水、电解质和酸碱平衡失调贫血低蛋白血症一、一般准备（二）生理准备预防感染手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤一、一般准备（二）生理准备预防性应用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术涉及大血管的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术需要置入人工制品的手术移植手术一、一般准备（二）生理准备胃肠道准备术前8～12小时开始禁食，4小时禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前1～2天开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用3％盐水进行洗胃对一般性手术，术前1天做肥皂水灌肠一、一般准备（二）生理准备其他准备可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液。留置导尿管，使膀胧处于空虚状态。疾病原因或手术需要，术前放置胃管。术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。二、特殊准备除要做好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好多方面的特殊准备（一）营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，影响愈合且易导致感染体重、皮下脂肪的厚度血浆白蛋白<30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正30~35g/L，饮食补充、纠正二、特殊准备（二）脑血管病围术期脑卒中少见（一般<1%，心脏手术2％～5％）脑卒中病史者需至少推迟2周，最好6周后手术预防性应用低分子肝素易发因素：原发低血压、房颤、动脉硬化、肿瘤、血液高凝状态二、特殊准备（三）心血管疾病——高血压160/100mmHg以下，不作特殊处理。血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理。对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。二、特殊准备（四）呼吸系统禁烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入避免应用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的药物二、特殊准备（四）呼吸系统控制感染，改善肺功能。急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术。如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。二、特殊准备（五）肾功能肾功能损害程度的判定测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率ml/min51～8021～50＜20血尿素氮7.5～14.314.6～25.025.3～35.7术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析治疗后实施手术二、特殊准备（六）糖尿病糖尿病病人在整个围术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多。糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗。术中、术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素。术前血糖宜控制到轻度升高（5.6～11.2mmol/L）状态为适宜。二、特殊准备（七）凝血障碍易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等详问病史术前10天停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷）术前7天停阿司匹林术前2~3天停非甾体类抗炎药仔细询问病史和体格检查尤为重要二、特殊准备（七）凝血障碍如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理血小板＜50×109/L，建议输血小板大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75×109/L神经系统手术，血小板临界点不小于100×109/L二、特殊准备（八）下肢深静脉血栓形成的预防危险因素：＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全身麻醉和血液学异常。有静脉血栓危险因素者，预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。高危病人（如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者），可联合应用多种方法。术后处理是围术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度。术后处理（postoperativemanagement）术后处理常规处理体位各种不适处理活动饮食缝线拆除（一）常规处理术后医嘱的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施术后医嘱常规监测指标——生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入量监测静脉输液管道和引流原则：妥善固定，保持通畅，注意观察（二）体位手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位，使病人处于既舒适又便于活动的体位全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12小时先依据麻醉需要决定体位（二）体位根据术后需要选择体位颅脑：头高脚低斜坡卧位颈、胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：应下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°肥胖病人：侧卧位（三）活动早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加原则增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复优点休克、心力衰竭、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动病人不宜早期活动（四）饮食和输液非腹部手术体表或肢体手术：术后即可进食局麻下手术：根据病人需要给予饮食蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后3～6小时可给予饮食全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食（四）饮食和输液腹部手术胃肠道手术：一般禁食48～72小时后，待胃肠道功能恢复，肛门排气后开始进流食；5～6日后：开始进半流食；7～9日后：进普食（五）缝线拆除根据切口部位、局部血供情况、病人年龄决定切口部位缝线拆除时间头颈面部4～5天下腹会阴部6～7天胸部、上腹、背部、臀部7～9天四肢10～12天减张缝合14天不同切开部位的缝线拆除时间青少年适当缩短拆线时间，而年老、营养不良者延长时间（五）缝线拆除外科切口分类清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除等Ⅰ类切口可能污染切口，手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底消毒部位、6小时内的伤口经清创缝合、新缝合切口再度切开者Ⅱ类切口污染切口，临近污染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口Ⅲ类切口（五）缝线拆除切口愈合分级甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：愈合处有炎症反应丙级愈合：切口化脓，需要作切开引流等处理如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“I/甲”；胃大部切除术切口血肿，则记以“II/乙”，余类推。（五）缝线拆除切口愈合记录甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“Ⅰ／甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“Ⅱ／乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ／甲”（六）各种不适的处理1.疼痛适当的阵痛治疗，会改善手术的预后处理原则2.恶心、呕吐麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等原因镇静、镇吐、胃肠减压、对症处理处理（六）各种不适的处理3.腹胀胃肠蠕动受抑制、腹膜炎肠粘连等原因胃肠减压、放置肛管、灌肠等处理（六）各种不适的处理4.呃逆神经中枢性和膈肌直接受刺激所致原因压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查处理上腹部手术后，出现顽固性呢逆，要警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致隔下感染之可能。（六）各种不适的处理5.尿潴留麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等原因热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗处理术后并发症的防治术后并发症的防治术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起一、术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等原因出血的原因、预防及治疗手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前检查手术野有无出血点预防再次手术止血治疗敷料血染手术切口胃肠道－呕血与黑便泌尿生殖道－血尿空腔脏器腹腔－隐蔽不易发现胸腔－血性引流超过100ml/h体腔内一、术后出血术后出血部位一、术后出血术后出血指征病人烦躁无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快血压下降中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者血红蛋白降低二、术后发热与低体温术后最常见的症状。可分为感染性发热和非感染性发热。术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染二、术后发热与低体温非感染性和感染性术后发热的比较非感染性感染性发生时间平均术后1.4日平均术后2.7日危险因素/体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶；止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素原因手术时间＞2小时；输血，药物过敏，广泛组织损伤；恶性肿瘤病人的发热伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置＜38℃不予处理＞38.5℃物理降温，对症观察抗生素多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血原因周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常并发症轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔处理低体温三、呼吸系统并发症咳嗽、咳痰、不同程度的呼吸困难，发热、R/P增快、呼吸音低、干湿啰音等；突发的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等临床表现术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。预防肺不张、肺炎、肺栓塞四、术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎）发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加临床表现剖腹探查如为弥漫性腹膜炎CT和B超检查，定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流感染局限选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛针对性长期应用广谱抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感染的可能可行血培养，拔除全部