2022人工气道吸痰指南(第三部分)

2022人工气道吸痰指南（第三部分）六、清洁与无菌人工气道吸痰操作如前所述，开放式吸痰和封闭式吸痰都可以安全有效地用于清除人工气道中的分泌物。当进行开放的人工气道吸痰时，临床医生必须保持一个保护患者和临床医生免受病原体侵害的环境。然而，问题是，该操作应该是干净的操作（没有视觉上明显的污染），还是无菌操作（没有细菌或微生物）。一些临床医生认为无菌性是无关紧要的，因为开放式吸痰管将通过一个非无菌的管道。本系统的文献回顾发现，没有研究关注患者比较清洁和无菌开放式吸痰操作的结果。过去的CPG［1］已经评估了这个研究问题。美国疾病控制和预防中心23年预防卫生保健相关性肺炎指南［77］认识到气管吸痰确实增加了交叉感染的机会，并且通过使用无菌技术可以降低交叉感染的风险。然而，委员会无法建议在进行气管内吸痰时使用无菌技术而不是清洁技术。2010年AARCCPG［1］也无法提出建议，尽管它确实声明，鼓励临床医生在整个吸痰过程中使用无菌技术。关于清洁和无菌技术对人工气道吸痰的临床相关结果差异，文献中存在空白。然而，建议进行进一步的研究来解决这一差距可能是不道德的，因为一个不太无菌的环境可能造成的危害是一种明显的可能性。因此，根据委员会的经验，建议临床医生在可能的情况下使用无菌操作进行开放性吸痰，以保护患者免受潜在的交叉感染（证据水平C，所有委员会成员评分为7分）。至少，除了在进出病人的房间或区域时进行手卫生检查外，临床医生还应该在进行开放式吸痰前应进行手卫生检查，以尽量减少将任何新的病原体引入人工气道的风险。七、吸痰管的大小和吸痰压力评估不同吸痰管大小和吸痰压力的安全性和有效性的研究很少。在一项受试者内重复测量研究中，Javadi等人［78］评估不同大小的吸痰管对成人受试者的SpO2、心率、血压、分泌物量和疼痛等各种结果的影响，在他们的研究中，所有受试者插管内径为7.5ETT，并根据研究方案随机分配法国12号和法国14号吸痰管。所有受试者均用两种导管大小吸痰。他们报告说，使用更大的导管后，心率、收缩压、疼痛和分泌物量显著增加。Yousefi等［79］进行了一项随机试验，评估2种压力（-1和-2mmHg）对成人受试者生理指标的影响。他们注意到，在吸引前、期间、5min、20min后的SpO2、心、率均有显著差异，但两组间无差异。在Singh等人［80］的一项前瞻性研究中，评估吸痰导管外径大小与ETT内径大小（小、0.4、中、0.9和大）和三种压力（80、1和120mmHg）对儿童受试者各种生理指标的影响。他们发现，不同压力下的吸痰管大小同样影响生理指数。根据现有的证据，似乎不同的吸痰管大小和吸痰压力可以引起生理改变。也就是说，目前尚不清楚优选的吸痰管外径尺寸与人工气道内径尺寸比。在清除分泌物方面既安全又有效的应用压力也不清楚。2010年AARC-CPG［1］建议儿童和成人患者吸痰管封闭＜50%的ETT腔，新生儿封闭＜70%的ETT。没有新的证据令人信服地反驳这一建议（证据水平C,所有委员会成员将适当性评分为7分）。由于总体上缺乏支持这个建议的数据，在以前的指南中没有关于应用吸痰压力的正式建议［1］。很少有证据表明，成人的吸痰压力应保持在-2mmHg以下，新生儿应保持在-80〜-1mmHg之间（证据水平C，所有委员会成员评分为7分）。应努力将吸痰压力设置得尽可能低，以有效地清除分泌物（证据水平为C，所有委员会成员的适宜性评分为9分）。八、人工气道吸痰过程持续时间限制每个吸痰的持续时间是一个直观的策略，以减轻人工气道吸痰的潜在并发症和/或危险。这一限制可能适用于将吸痰导管插入人工气道的时间或应用吸痰的时间。不幸的是，这篇文献综述并没有发现比较吸痰管插入气道和/或吸痰不同时间的患者预后的研究。大多数资料来源，主要是之前的CPG［］，评论［76,81］和教科书章节［82］，建议将吸痰的持续时间限制在＜15s委员会的经验与这些来源是相称的，委员会建议保持每次吸痰时o间尽可能简短，且不超过15秒（证据级别C，所有委员会成员的适当性评分为7分）。九、人工气道吸痰的浅吸痰与深吸痰比较评估浅吸痰和深吸痰人工气道吸痰技术的安全性和有效性的研究非常有限。两篇方法上相似的文章［83,84］比较了人工气道浅吸痰和深吸痰吸引对生理指标的影响。Abbasinia等［83］评估了两种技术对呼吸频率和SpO2的变化。在本随机试验中，浅吸痰组和深吸痰组均在相同的压力(-120mmHg)下预吸氧，最多3次，每次15s。两组吸痰管直径均为ETT内径的一半；浅吸痰组吸痰管的插入距离不超过ETT的末端。深吸痰组吸痰管通过ETT直至遇到阻力，再退回1cm后进行吸痰。他们注意到，两组之间的呼吸频率和SpO2变化是相似的。深吸痰组的受试者需要吸痰的次数较少。Irajpour等人［84］报道了浅吸痰和深吸痰技术对心率、收缩压、舒张压和平均动脉压的影响，变化是相似的；然而，研究人员报告，深吸痰后心率和血压略有增加。研究指出，每一种生理参数变化，即使是在很小的程度上，都可能对一些患者产生不利影响，在吸痰期间，特别是在深吸痰期间，监测是必要的。在一项平行的随机对照试验中，Shamali等人［85］比较了他们所谓的常规ETT吸痰和微创ETT吸痰技术。常规的ETT吸痰技术包括手动肺膨胀和预充氧1min，并灌注8mL的无菌生理盐水，然后吸痰管向下推进ETT，直到达到阻力，并退出1厘米；然后使用-1〜-2mmHg的压力进行吸痰，最长10秒。微创ETT吸痰技术是采用呼吸机预给氧1min，将吸痰管推进至ETT的远端；然后使用-80至-120mmHg的压力进行吸痰，最长10秒。研究人员注意到，微创ETT吸痰组在收缩压、舒张压、平均动脉压方面的变化较少，但在心率方面没有变化。虽然似乎一种侵入性较小的吸痰方法可以减少某些生理变化，但尚不清楚常规ETT吸痰(生理盐水溶液、手动肺膨胀、深吸痰)的哪些成分影响了这些结果。在一项受试者内设计的实验研究中，评估浅吸痰和深吸痰技术对高危婴儿影响，Hwang［86］注意到深吸痰并不能保证新生儿受试者清除下气道分泌物。事实上，他们报告说，它造成了更直接的气道创伤，这可以从呼吸吸入物的上皮损伤中得到证明。根据现有的证据，似乎浅吸痰和深吸痰引技术都会引起类似的生理指标的改变。虽然深吸痰可能导致较少的吸痰事件，但它可能与气道创伤有关。2010年AARCCPG[1]推荐浅吸痰技术，但指出深吸痰没有明确的好处。自该指南实施以来，没有