儿童充血性心力衰竭诊疗方案

儿童充血性心力衰竭诊疗方案【概述】充血性心力衰竭（简称心衰），是指各种原因引起心排量减少和心室充盈压升高，临床上组织血液灌注不足及肺循环和／或体循环淤血为主要特征的一种综合征。心衰是小儿时期尤其是婴幼儿期较常见危重症之一。如不及时诊断，采取适当的治疗措施，可严重威胁患儿的生命。【病因和发病机制】心衰的病因很多，小儿时期以1岁以内发病率最高，其中以先心病引起者最多见，其次有心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病、病毒性心肌炎等；幼儿期以感染、贫血、心脏手术后引起的多见；4岁后因先心病引起的少见，多数为后天性心脏病引起。诱因常为支气管肺炎、重度贫血、电解质紊乱和缺氧等。心衰的发病机制复杂，基本机制为心肌收缩和心肌舒张功能障碍至心脏工作能力下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。【临床表现】心力衰竭患儿的典型临床表现可分3方面：（一）交感神经兴奋和心脏功能减退的表现：①心动过速：婴儿心率>160次/min，学龄儿童>100次/min，心动过速在一定范围内可提高心输出量，改善组织缺氧状况。②烦躁不安；③食欲下降；④多汗；⑤活动减少；⑥尿少；⑦心脏扩大与肥厚；⑧奔马律；⑨末梢循环障碍；⑩发育营养不良（二）肺循环淤血的表现：①呼吸急促；②喘鸣音；③湿性啰音；④发绀；⑤呼吸困难；⑥咳嗽（三）体循环静脉淤血的表现：①肝脏肿大；②颈静脉怒张；③水肿；④腹痛【辅助检查】1.心电图：ST-T改变、左室肥厚、束支传导阻滞、心律失常和病理性Q波。2.X线表现：心影增大，肺静脉淤血，肺水肿，胸腔积液，瓣膜钙化，心包钙化。3.超声心动图：射血分数、短轴缩短率下降。4.血常规：可出现贫血。5.血生化：可以出现电解质紊乱。6.心肌酶：CK，CK-MB升高；BNP、Pro-NT-BNP增高。【诊断与鉴别诊断】（一）心力衰竭的分类1.根据心力衰竭发生的部位分类：①左心衰竭；②右心衰竭；③全心衰竭2.根据发病的速度分类①急性心力衰竭；②慢性心力衰竭3.根据心输出量的高低分类①低心输出量性心力衰竭；②高输出量性心力衰竭（二）心功能分级1.成人及儿童：①Ⅰ级：患者体力活动不受限制；②Ⅱ级：较重劳动时，病人出现症状；③Ⅲ级：轻劳动时即有明显症状，活动明显受限；④Ⅳ级：在休息状态亦往往有呼吸困难或肝脏肿大，完全丧失劳动力。2.婴儿：①0级：无心衰表现；②Ⅰ级：即轻度心衰。其指征为每次哺乳量<105ml，或哺乳时间需30min以上，呼吸困难，心率>150次/min，可有奔马律，肝脏肿大肋下2cm；③Ⅱ级：即中度心衰。指征为每次哺乳量<90ml，或哺乳时间需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式异常，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔马律；④Ⅲ级：即重度心衰。指征为每次哺乳<75ml，或哺乳时间需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式异常，心率>170次/min，有奔马律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。（三）诊断原则1.具备以下四项考虑：①呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分②心动过速：婴儿>160次/分，幼儿>140次/分，儿童>120次/分③心脏扩大（体检、X线或超声心动图证实）④烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（两项以上）2.具备以上四项加以下1项或以上两项加以下两项可确诊：①肝脏肿大②肺水肿③奔马律④周围循环衰竭：血压下降，肢端厥冷。【治疗原则】（一）一般治疗：休息和限制活动，若心功能不全属于Ⅲ～Ⅳ级者，则应限制活动，甚至卧床休息。急性左心衰宜采取半坐卧位。对烦躁哭闹的患儿可给予镇静。限制水、钠摄入，液量1000ml－1200ml/m2，监测出入量。（二）利尿剂：目前常用利尿药包括以下几类：1.噻嗪类：双氢克尿噻0.5mg－2mg/（kg·d），分两次口服2.髓襻利尿药：速尿0.5mg－2mg/（kg.次），肌注或静脉注射3.潴钾利尿药：安体舒通0.5mg-2mg/（kg·次），每日2-3次口服（三）血管扩张药：1.扩张静脉药：硝酸甘油，对于急重心衰者可选用静脉制剂，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用对象是经洋地黄、利尿药治疗后仍有呼吸困难和端坐呼吸，左室充盈压增高>20mmHg(2.7kPa)，低心输出量和外周阻力增高的病人。2.扩张小动脉为主：主要降低心脏后负荷，对外周血管阻力增高为主、心排血量降低的心衰者最为理想。酚妥拉明0.1mg-0.3mg/Kg加入10％葡萄糖10ml缓慢静推。3.动静脉扩张剂：最常用硝普钠，硝普钠0.5ug-8µg/（Kg·min）根据情况逐渐加大剂量，有效剂量3µg-8µg/（kg·min）,停药时需逐渐减量，避光，超过72小时应监测血液硫氰酸盐浓度，防止氰化物中毒。（四）改善心肌收缩力1.洋地黄制剂地高辛：饱和量口服0.02mg-0.04mg/kg，首次用1/3，余量分2次间隔8小时给入；或均匀等分3-4份，间隔8小时分别给入。维持量从末次饱和量12小时后给入，剂量为饱和量的1/4，分两次Q12H给入。2.其他正性肌力药物：①多巴胺：2µg-5µg/（kg·min），伴有休克血压低者可逐渐加至20µg/（kg·min）。②多巴酚丁胺：2µg-5µg/（kg·min）至20µg/（kg·min）。③米力农：负荷量37.5µg-50µg/kg静点10分钟，而后0.25µg-0.75µg/（kg·min），维持24－48小时。（五）