儿童迟缓性瘫痪诊疗规范

儿童迟缓性瘫痪诊疗规范【概论】瘫痪指临床上以随意肌运动障碍为特征，表现为肌力的减弱或消失，伴或不伴感觉功能障碍。从瘫痪的性质上分为痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪或硬瘫）和弛缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪或软瘫）。弛缓性瘫痪是由于下运动神经元，即脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其发出的神经纤维病变所致。它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，经前根、周围神经传递到骨骼肌的运动终板。弛缓性瘫痪特点：瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失（下运动神经元损伤使单突触牵张反射终断），肌萎缩早期（约数周）出现（前角细胞的肌营养作用障碍），可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传到速度减低和失神经电位。我国规定以下14种疾病为急性弛缓性麻痹(AFP)：脊髓灰质炎、格林巴利综合征、横惯性脊髓炎(脊髓炎、急性神经根脊髓炎)、多神经炎(药物性多神经炎、有毒物质引起的多神经病、不明原因多神经病)、神经根炎、外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后引发的神经炎)、单神经炎、神经丛炎、周期性瘫痪(低钾性、高钾性及正常钾性)、肌病(全身型重症肌无力、中毒性或原因不明性肌病)、急性多发性肌炎、肉毒中毒、四肢瘫、截瘫或单瘫(原因不明)、短暂性肢体麻痹。【瘫痪的病因与分类】（一）神经源性瘫痪：①下运动神经元性瘫痪：包括脊髓疾病(如脊髓灰质炎、其他肠道病毒感染、急性脊髓炎等)、周围神经疾病(如急性感染性多发性神经根炎、Bell麻痹、末梢神经炎、神经根炎、周围神经损伤等)；②上运动神经元性瘫痪：包括脊髓疾病(如急性脊髓炎、脊髓外伤、出血、肿瘤、结核等)、颅内疾病[如颅血管疾病(包括血管炎、梗死、出血、烟雾病等)、颅内感染(包括各种脑炎、脑脓肿、手足口病等)、颅内肿瘤、颅脑外伤、交替性瘫痪、睡眠瘫痪等。（二）神经肌肉接头处病变引起的瘫痪：如重症肌无力、肉毒中毒等。（三）肌源性瘫痪：如皮肌炎、多发性肌炎、感染性肌炎、周期性麻痹等。（四）其他：如癔症性瘫痪。【瘫痪的临床诊断思路】（一）神经源性瘫痪：瘫痪的最常见原因是神经系统疾病。1.确定痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪：痉挛性瘫痪是瘫痪的一种类型，病变部位在支配瘫痪部位的上一级运动中枢。特点是患肢肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见废用性肌萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。弛缓性瘫痪系脊髓前角细胞(或脑神经运动核细胞)、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害所致。特点是肌张力低下、腱反射减弱或消失、病理征阴性及肌肉萎缩，电生理检查有电变性反应。2.弛缓性瘫痪的定位诊断：绝大多数周围神经都是混合性的，既有运动纤维又有感觉纤维及自主神经纤维，故周围神经病变引起的瘫痪往往同时伴有感觉障碍、反射消失等。当病变在脊髓前角，临床特点是导致单纯的运动性下运动神经元瘫痪，患儿无明显感觉障碍和自主神经受累症状；瘫痪呈节段性分布，与周围神经干、神经丛病变的体征不同，肌电图检查有助于鉴别诊断，其典型代表是脊髓灰质炎。3.确定神经系统病变的性质：引起急性瘫痪的常见病因有炎症、外伤、血管疾病、中毒、脱髓鞘病变、肿瘤等，应根据病史、伴随症状、体征采用必要的辅助检查(如影像学、脑脊液等)确定病变的性质。（二）神经肌肉接头处病变引起的瘫痪：正常神经肌肉接头处的兴奋传递包括：运动神经末端内合成乙酰胆碱(Ach)并贮存于突触小泡中，神经兴奋到达末端时突触小泡内Ach释放于突触间隙，并弥散至突触后膜，Ach与突触后膜上的受体结合产生动作电位而完成肌肉收缩。此过程中任何部位受损均可引起肌无力症状。此类疾病最常见的是重症肌无力。（三）肌源性瘫痪：各种急性肌炎或肌病均可引起瘫痪，表现为腱反射减弱或消失、肌张力低下、肌肉萎缩、病理征阴性等，与下运动神经元性瘫痪相似，但肌酶(如CK)多升高、无肌束颤动和感觉缺失，肌电图呈肌源性损害。（四）假性瘫痪：小儿肢体扭伤、骨关节病变、维生素C缺乏所致的骨膜下血肿等均可引起疼痛，导致患儿跛行或运动障碍。有时患儿叙述不准确，可误诊为瘫痪，应引起注意。这类疾病的患儿往往惧怕检查而不让检查者靠近或牵动肢体。（五）癔症性瘫痪：近年来，小儿情感发作出现的癔症样瘫痪并不少见，当症状、体征不相符时，特别是患儿起病有明显情感诱因时应考虑此病。【儿童期急性起病的弛缓性瘫痪的常见疾病】（一）格林-巴利综合征：又称急性感染性多发性神经根神经炎或急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，是一种迅速进展而大多可以恢复的运动性神经病，主要病变是神经根、周围神经广泛的炎症性脱髓鞘。现今认为本病与自体免疫有关。临床特征：病前1～2周常有上呼吸道或消化道感染史，四肢呈对称性、弛缓性、进行性瘫痪，且受累广泛，远端重于近端，下肢重于上肢。有的患儿还可有面瘫和延髓麻痹症状，甚至呼吸肌麻痹。四肢远端可有末梢型(即手套、袜筒样)感觉障碍。本病无中枢神经病变，故患儿一般意识清楚，可与脑炎或急性播散性脑脊髓炎鉴别。脑脊液可见蛋白增高，发病后第2周最明显，即出现蛋白-细胞分离现象。肌电图呈神经源性损害，运动神经传导速度降低。由于该病以运动神经受累为主，故感觉症状和自主神经症状、体征相对较轻。静脉丙种球蛋白输注(IVIG)及血浆置换术、类固醇激素治疗有效。（二）急性脊髓炎休克期：指急性发病的非化脓性炎症所致的脊髓横贯性损害，又称急性横贯性脊髓炎，是一种神经系统变态反应性疾病。病理表现为脊髓的水肿、软化、坏死和髓鞘脱失。临床特征：病前1～2周常有上呼吸道感染史或疫苗接种史，急起截瘫，在发病初期(前2～4周)常呈弛缓性截瘫，因脊髓休克(由于脊髓与高级中枢联系中断，丧失了中枢神经系统高级部位对脊髓的调节，横断面以下的脊髓反射活动完全消失，要经过一段时间才能恢复，这个不发生反射的现象，称为脊髓休克)所致，以后逐渐变为痉挛性截瘫，受损平面以下各种感觉减退或消失，以胸2～6的损害最为多见，常伴有尿潴留或充盈性尿失禁及大便失禁等自主神经症状。脑脊液可正常，或白细胞及蛋白轻度增高。肌电图示神经源性损害。应用激素治疗有效。（三）脊髓灰质炎：又称小儿麻痹症，1～5岁的小儿发病率最高，多发生在7～10月份。本病系脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓前角细胞所致的肢体弛缓性瘫痪。临床特征：发病时多有发热，热退后出现肢体弛缓性瘫痪。瘫痪的肢体常不对称，有轻有重，以下肢单瘫多见，也可两肢、三肢或四肢瘫，无感觉障碍。肌肉萎缩明显，常呈局限性肌萎缩。部分患儿还可累及到面肌、咽喉肌、眼外肌，甚至呼吸肌，多残留瘫痪。肌电图示神经源性损害，运动神经传导速度正常，符合前角细胞病变。脑脊液可见白细胞增多，急性期多核细胞占优势，1周后以淋巴细胞为主。蛋白逐渐增高，1个月后渐降。粪便中可分离出脊髓灰质炎病毒。（四）手足口病：近年来，手足口病成为导致的急性弛缓性瘫痪的重要病因。引起手足口病的肠道病毒有20余种，其中以柯萨奇A16型和肠道病毒71型最为常见。部分患者会出现神经源性肺水肿及神经源性脑水肿，病情进展迅速而危及生命。肠道病毒71型可导致无菌性脑膜炎、脑干脑炎和急性弛缓性瘫痪。（五）急性播散性脑脊髓炎：目前认为本病是一种细胞免疫介导的自身免疫性疾病。多在感染或疫苗接种后1-2周急性起病。临床多表现为脑弥漫性损害症状，如意识模糊、嗜睡、精神异常；也可伴有脑局灶性受损的表现如偏瘫、视力障碍和共济失调等。头颅核磁共振（MRI）检查，可见脑白质和脊髓内多发散在病灶。诊断主要依据临床表现和头颅MRI。（六）多发性神经炎：指的是不同病因所致的四肢远端为重的弛缓性瘫痪和末梢型感觉障碍。其有以下特点：①常有明确病因：药物性如异烟肼、呋喃类(呋喃唑酮)、氯霉素、链霉素等，中毒性如有机磷、重金属(铅、砷、汞等)；②临床特征：急性四肢弛缓性瘫痪，以远端为重，常有明显的肌肉萎缩，四肢有末梢型感觉障碍，感觉异常(如麻木、刺痛、烧灼感等)比感觉减退更明显。肌电图呈神经源性损害，感觉神经传导速度和运动神经传导速度均降低。（七）单神经炎：指的是各种病因所致的单一的神经或神经干的损害。本病常有明确的病因，如外伤、药物注射、糖尿病、动脉炎等。临床特点：为单一神经或神经干所支配的区域肌肉的弛缓性瘫痪和条、块状感觉减退。例如：①腋神经炎：常因外伤所致，表现上臂不能外展，三角肌萎缩，上臂外侧感觉减退；②腓总神经炎：常因两腿交叉过久或长时间下蹲所致，表现为垂足、足趾不能背屈和外翻、小腿前外侧和足背感觉障碍；③坐骨神经炎：可因药物注射部位不当所致，表现为踝关节不能屈伸，足下垂，不能内翻和外翻，小腿前外侧、后外侧及足部痛觉消失，膝反射不受影响，跟腱反射消失；④尺神经炎：常因炎症或外伤所致，第4、5指不能伸直，手指不能分开和合拢，小鱼际和骨间肌萎缩，呈爪状手，尺侧痛觉减退。（八）周期性瘫痪：是一组以周期性发作的四肢弛缓性瘫痪为临床特征的、发作中常伴血钾改变(以低钾最多)的代谢性肌病。低钾性周期性麻痹有如下特征：反复发作的突发突止的四肢对称性弛缓性瘫痪，每次发作经数小时或1～2天即可完全缓解，发作时血钾降低(<3.5mmol／L)，钾盐治疗有效，心电图呈低钾改变。若发作时血钾增高，为高钾性，常伴痛性肌痉挛。若发作时血钾正常，为正钾性周期性麻痹。（九）重症肌无力：是神经肌肉接头传递障碍所致的以骨骼肌容易疲劳无力为临床特征的自体免疫性肌病。急性暴发型有以下特征：急性起病的四肢弛缓性瘫痪，常伴有眼睑下垂、吞咽困难和呼吸困难等。无感觉障碍。肌无力症状每日有波动性，晨轻暮重，休息轻，活动重。新斯的明试验阳性：小儿剂量0.04mg／kg(常用量0.3～0.5mg)，肌内注射，半小时后显著改善。肌电图可见低频衰减试验阳性，波幅衰减10％以上。（十）多发性肌炎：是一组以颈肌和四肢近端肌肉对称性无力为典型临床表现的炎症性肌病，儿童较少见。临床表现为急性起病，四肢对称性近端无力，不能举手过头，蹲下站立困难，颈肌早期受累，肌无力比肌萎缩更明显，一半患儿伴有肌肉疼痛，血清肌酶增高。肌电图呈肌源性损害。肌肉活检可见坏死性血管炎和炎性细胞浸润等。（十一）肉毒中毒：即由肉毒杆菌毒素所致的神经中毒，我国有报道因豆瓣酱或豆腐乳的肉毒杆菌引起。该毒素可抑制乙酰胆碱的释放而导致弛缓性瘫痪。患儿有不洁饮食史，食后平均12～48小时出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，也可早在食后4小时或晚在食后4天发病。临床特点：常有视神经、动眼神经和外展神经损害症状，如视力减退、复视、斜视、眼睑下垂和瞳孔散大等，还可出现四肢弛缓性瘫痪和球麻痹症状，甚至也可出现呼吸肌麻痹，很像重症肌无力或格林-巴利综合征。新斯的明试验阴性，脑脊液检查正常。大便可查到肉毒杆菌，血清中证明有肉毒毒素，怀疑的食品也可证实有肉毒杆菌。【慢性或隐匿起病的弛缓性瘫痪的常见疾病】（一）亚急性坏死性脑脊髓病：又称Leigh综合征，是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，与硫胺先天性代谢紊乱有关，常于婴幼儿期发病。其主要病理变化为双侧壳核、尾状核、苍白球坏死，小脑、脑干、延髓、脊髓均可累及。隐匿起病，主要表现为智能发育停滞、吞咽困难、全身无力、肌张力低下、视力减退、眼外肌麻痹、眼球震颤、共济失调等，进一步表现出脑干损害特征。呼吸功能障碍是特征性症状，表现为中枢性过度呼吸，常死于呼吸衰竭。本病为多系统损害的疾病，除中枢神经系统受累外，还可侵犯肌肉、周围神经及其他内脏。电镜下肌肉中有异常线粒体堆积。本病目前尚无特殊的治疗方法，预后不良，多于发病后数月至数年死亡。（二）进行性肌营养不良(PMD)：是一种常见的遗传性肌源性疾病，根据遗传方式不同分为3大类：X连锁隐性PMD、常染色体PMD和先天性肌营养不良(CMD)，其中X连锁隐性PMD又分为duchenn型(DMD，占PMD的50％以上)、Becker型(BMD)、Emer-Dreifuss型及Bethlem型。多5岁前起病，主要表现为缓慢进行性加重的对称性骨骼肌萎缩和无力，最终完全丧失运动功能，部分患儿可有心肌、智能及肝功损害。肌电图检查均为肌源性损害。肌活检表现为肌细胞明显肿胀，退行性变，肌膜细胞轻度增生，肌纤维间有少量脂肪沉着，未见炎症细胞浸润。肌酶于发病早期升高明显。诊断除了根据遗传史、临床特点外，肌电图、肌肉活检、血清酶学检查都是重要的辅助检查手段。（三）脊肌萎缩症(SMA)：是由脊髓前角细胞变性导致的以近端肌无力、肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失为主要表现的一组疾病。可见舌肌萎缩和震颤。儿童发病的SMA为常染色体隐性遗传，临床分为SMAⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型于生后6个月内发病，病情较重，不能独坐，常伴有呼吸、吸吮和吞咽困难，无独坐能力，多于2岁前死于呼吸肌麻痹。Ⅱ型于生后6～18个月发病，可获得独坐能力，但始终不能独立行走，一般可存活至10~20岁。Ⅲ型于出生18个月后发病，患儿在一定时期内有独立行走能力，可存活至中年。肌电图检查均为神经源性损害，可见纤颤电位。（四）线粒体肌病：表现为四肢近端无力，活动后加重，休息后好转，有明显的不能耐受疲劳现象，肌萎缩不严重。部分患儿可有肌肉酸痛、颈部无力，甚至咀嚼无力或吞咽困难。腱反射减弱或消失。血乳酸、丙酮酸增高。肌肉活检见RRF(破碎红纤维)及线粒体异常。肌电图多为肌源性损害，少数呈神经源性受损。肌活检及新斯的明试验可与重症肌无力鉴别。【瘫痪的临床常规检测技术的选择及意义】（一）血生化检测1.肌酶：肌酸磷酸激酶(CK)在部分肌肉病变时(如进行性肌营养不良早期、肌肉炎症性病变等)可显著升高。2.乳酸、丙酮酸：据报道，40％线粒体疾病患儿伴随乳酸酸中毒，但空腹静态血乳酸测定并不是一个很好的筛查手段，进行最小运动试验发现异常的乳酸升高可能更有意义(静态乳酸0.56～2.22mmol／L，丙酮酸0.045～0.14mmol／L)。静脉血乳酸／丙酮酸比值有助于区分乳酸酸中毒的原因，比值升高(>17)更提示线粒体疾病，但比值正常不除外线粒体疾病。3.血氨：高氨血症提示存在尿素循环障碍、有机酸血症或脂肪酸β氧化障碍等。4.免疫指标检测：如重症肌无力时对乙酰胆碱受体抗体水平的检测。(二)诱发电位诱发电位是在神经系统接受刺激时其相应部位所检出的电位变化，代表神经系统特定状态下的生物电活动，包括视、听、体感诱发电位。