二级综合医院评审标准解读2

宜宾市第四人民医院标建培训资料----之二

二级综合医院评审

相关法规和标准解读（续）宜宾市第四人民医院达标办杨宗才2013年6月15日概述

目的：为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量、保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力满足人民群众多层次的医疗服务需求，进一步做好医院评审工作。

办法：根据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫生部组织专家制订了《医院评审暂行办法》，于2011年9月21日以卫医管发〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院新的评审标准，启动了我国第三轮医院评审工作。印发二级综合医院2012年版新《标准》.《细则》。《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》国务院令第149号1994年2月26日颁布1994年9月1日实施共七章55条第五章第四十条县级以上人民政府卫生行政主管部门行使下列监督管理职权。（三）负责组织对医疗机构的评审。第四十一条国家实行医疗机构评审制度……第四十二条、第四十三条一、《医院评审暂行办法》

卫医管发（2011）75号

2011年9月21日

p70《医院评审暂行办法》附录1p70-79第一章总则（1-7共7条）第二章评审权限与组织机构（8-14共7条）第三章评审申请与受理（15-21共7条）第四章评审的实施（22-33共12条）第五章评审结论（34-42共9条）第六章监督管理（43-51共9条）第七章附则（52-54共3条）共七章五十四条第四条评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”

评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”

围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。第五条省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第六条医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。

第七条评审目的：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。第三章评审申请与受理

第十五条评审周期：

＊医院评审周期为4年。

第二十一条＊新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年方可首次申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。第五章评审结论：

第三十四条评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十六条

＊卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院，下达整改通知书，给予3-6月的整改期。

第三十六条

＊在整改到期为五日申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十八条

在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。第二章评审权限与组织机构

第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。

第十一条评审组织负责以下事项（一）在卫生行政部和医院评审委员会领导下,具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；（二）参与组建和管理评审专家库，参与评审专家的培训工作。第十二条省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学(协)会、医保机构社会、社会评价机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库……。第十三条评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。医院评审程序简介医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审：是指政府主管卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。

医院评审程序过程医院提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作----（等级证书有效期满前3个月提交申报书）-

---卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排-----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准。周期性评审周期性评审包对医院的书面评价医疗信息统计现场评价社会评价等四方面的综合评审。

周期性评审1、书面评价的内容：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审2、医疗信息统计评价的内容：（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审3、现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。周期性评审4、社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。医院等级证书的使用医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。二、综合医院评审标准

实施细则解读2012年版主要章节和内容第一章医院功能任务;强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章医院服务;围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章患者安全;

提出患者安全十大目标，确保患者医疗安全。第四章医疗质量安全管理与持续改进;

以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章

护理管理与质量持续改进;

理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章医院管理;多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章日常统计学指标，共6节35条用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的监测追踪评价。标准的解读和体会新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。特点之二：不再进行量化评分设置583款考评指标；其中33款必须基本达到的核心指标；考评结果以C、B、A、D、E来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再有扣分加分，现成全有全无。特点之三：评审表述方式评审采用C、B、A、D、E五档表达方式C-合格、B-良好、A-优秀、D-不合格、E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到C-合格,进入“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要进到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。第1--6章节的条款分布名称

节条款核心条款

第一章医院功能任务 6 27 29 3

第二章医院服务 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6

第四章医疗质量管理2314132213

第五章护理管理 5 31 53 1

第六章医院管理 11 60105 7

合计 6332158333

为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。关于核心条款1．4．3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．3．1开展灾害易损性分析明确医院需要应的主要突事件及应对策略。【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章评审结果项目类别基本标准核心条款

C级B级A级 C级B级A级 甲等≥90%≥60%≥20% 100%≥70%≥20%

款↑

52541010633237

乙等≥80%≥50%≥10% 1O0%≥60%≥l

款↑

4662635833203特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。特点之五：抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新.体现5种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析.追踪检查、诊断相关组.特点之六：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理Ｐ即plan,(计划)Ｄ即do，(执行)Ｃ即check，(检查)Ａ即action.(总结)通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。特点之七：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告特点之八：内容多，要求高共设置7章63节321条583款标准与监测指标。

C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求整个标准合计约3000条不同要求条款。特点之九：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了附录2二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与附录3二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。临床科室设置：（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。特点之十：必备技术指标设置：临床科室共212项，其中科室可选项目29项，去可选的项目29项，必须达到的183项。医技科室32项，分布于5个科室，其中检验7项，病理5项（可选2项），医学影像3大项14个，可选项6项，（包括影像可选2项，超声波诊断学要求7项，其中超声波可选4项），功能检查4项,药剂2项。去可选的项目8项，必须达到的24项（以上未含营养科4项）以上客观资料证实能达到的技术水平。可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”、“肿瘤专业”、“核医学专业”。特点之十一：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理特点之十二：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标三、我省医院评审工作情况1、评审组织三级医院(二级甲等医院)由卫生厅组织评审，卫生部备案并抽查复核。二级乙等以下医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；卫生厅成立了领导组、组建有专家库拟分批进行培训。2、检查人员分组及其组成医院管理组：综合和管理、医德医风管理、财务管理、总务管理、信息设备管理临床组：内科、外科、医疗管理医院护理组医院感染管理医院医技组：药事、检验、影像、输血、病理、营养3、每个组的检查内容管理组：第一章第1—6节、第二章第5节、第6章1—11节；临床组：第二章1—4节和6—8节、第三章1—3节和第6、9、10节；第四章第1—13节和第20、21、23、24、26、节；护理组：第2章第7、8节、第5章1—5节；院感组：第2章第4节、第四章第19节；医技组：第2章第5节、第4章第14—18节和第22、25节4、评审方法编写评审员手册省内分成临床、医院管理、护理、医院感染管理和医技5个组进行编写，已完成初稿国家编写评审员手册尚未出台。基本检查方法：文字材料、现场查看、现场访谈、病历检查、基本知识考核、追踪检查、统计资料国家检查方法依据各条款的功能契合与内在关联性为前提，依据编写者自己的理解将各条款涉及到的相关评审要素填写在表格的条款的对应空格中。如相应条款无，则空着。评审:①资料查阅：填写该条款评审时需要查阅的文档； ②调查访谈：填写该条款明确需要调查访谈对象，及调查和访谈内容提纲；③实地访视：填写该条款中确定的必检点位、环节和访视程序、内容；④个案追踪：填写该条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图）； ⑤抽查考核：填写该条款中需要抽查考核的标准；⑥依据链接：填写该条款中作为评审依据的现行法律法规、规范性文件、行业标准、操作规程和技术指南等的名称、文号、发布机构和对应的具体条款； ⑦名词释义：填写该条款中涉及的需要释义的名词； ⑧范本展示：填写该条款中条款对应标准样式范本。

临床科室检查方法1、临床科室：（1）参加早交班，参加1次教学查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。（4）现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。（6）查阅运行病历10份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5-10个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5-10个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1-10例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。5、检查原则与卫生部标准对接，内容只增不减，要求只高不低，如必备基数项目、笔试等；结合我省实际：如评等与评级相结合；每一款必查；按照原来检查分工，仍然分成4个组。卫生部分成医疗管理组、综合管理组、护理管理组、信息设备与追踪检查组。追踪检查仅限于本组追踪。6、检查时间共3天。第1天上午：先集中听取汇报，然后开始分组检查（包括笔试）；第1天下午到第3天上午，分组检查；第3天下午，4组集中评，并卷写检查总结；不进行现场反馈。四、我院的等级医院创建2013.5.6等级医院创建程序主要经过和流程成立组织---制定计划---宣传发动---分解指标---明确责任（签订责任书）---举办培训班---科室第一次摸底自查、汇总、评分---针对缺陷进行创建---五大组第二次检查---汇总评分---重点攻关创建---全院模拟自查、汇总、评分---省厅资质预查---填写申报书---向当地卫生主管部门汇报---向市卫生局递交申报书---做好检查前的准备工作---省厅评审（反馈意见）---整改意见---报省卫生厅---卫生厅复核---审批公示---通报发文。第一阶段：

前期工作之一：成立组织医院成立领导组人员组成：院长任组长、院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任。职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审。成立医院创建办公室人员组成3—5人，其中脱产2—3人..

职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等。成立四个工作部医院行政工作部（综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风）、医院医疗工作部、医院护理工作部、医院医技工作部.每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人3-5人组成.四个工作部职责熟悉并组织落实本工作部有关创建指标；协调本工作部与其他工作部之间的工作；组织本工作部并参与院内自查；配合卫生行政评审组的四个检查组的检查。科室成立工作小组成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人。主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标。创建工作：主要文字资料编写及技术等医院管理制度各级各类工作人员岗位职责诊疗常规（临床、护理、医技）诊疗技术规范提供申报书需要的材料提供汇报材料中需要的数据及图片第一阶段：

前期工作之二：宣传发动掌握标准方法和措施医院召开动员大会举办培训班和学习班编制宣传册，医院简报外出参观学习，了解别的医院检查准备利用当地媒体，及时报道医院有关情况第一阶段：

前期工作之三：制定计划分步实施宣传发动阶段:1个月;分解指标阶段:1月第一次院内自查:2周;整改创建:2—3个月第二次院内自查:1周:整改创建:2—3个月第三次院内自查:1周;整改创建:2--3个月迎接检查阶段：1—3个月第一阶段：

前期工作之四：指标分解责任到人指标分解办法首先分成4块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标将4大块指标按照四个工作部的分工，进一步分解到各工作部，将分解到工作部的指标再进一步分解落实到科室部分共同指标应重复分解到多个部门医院达标办应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒存达标办各工作部应掌握本部指标目录，属于本部的文字材料应存放于各小组，也可复印各科室的指标应有分别的目录，并建立资料盒责任到组，责任到科，责任到人签定责任书，奖罚分明第二阶段：创建阶段第一次自查设置统一的自查表，逐项填写初步建立科室的资料盒重点在于找出本科室存在的不足，并提出需要医院解决的问题指定整改措施各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基层登记本10、新技术项目申报、准入应用管理记录本11、医德医风、政治学习登记本各种台帐的要求12、意见本（含投诉处理）13、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本17、医疗安全学习记录本18、科主任手册19、设备管理、维修、质控、使用记录本20、医院安全保卫记录本21、医院消防安全记录本22、健康教育宣传记录本23、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本3、三基培训考核记录本4、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10、科室危急值报告登记本各种台帐的要求11、医疗质量自查记录本12、进修人员登记本13、输血信息记录本14、设备管理、维修、质控记录本15、继续教育登记本16.教学查房记录本17.上级医师查房记录本18.单病种质控记录本19.重大突发事件医疗抢救记录本20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本各种台帐的要求手术室/麻醉科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本各种台帐的要求病理科：1.医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本各种台帐的要求检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3、输血管理委员会记录本各种台帐的要求药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本各种台帐的要求13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本23、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本

各种台帐的要求放射科：1、放射防护培训记录本2.放射设备维修记录本各种台帐的要求总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本9、天然气、二次用水安全管理10、应急物资管理各种台帐的要求护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本各种台帐的要求13.消毒隔离记录本14.医疗废物处置记录本15.住院病人出入院登记本16.院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.实习带教登记本24.继续教育登记本25.跌倒，压疮登记本26.随科主任查房记录本各种台帐的要求27.护理进修人员登记本28.急救药品登记本29.各类仪器检查维修登记本30.护理质量检查，自查登记本31.护理质量检查扣分登记本32.护理论文，科研，新项目登记本33.护理人员花名册34.科室固定资产检查登记本35.院周会记录本36.科务会登记本各种台帐的要求37.护理部会议记录本38.大事记记录本39.护理健康教育登记本40.护理安全检查登记本41.手术访视登记本42.产房检查登记本43.供应室检查登记本44.治疗室，换药室检查登记本45.护理人员绩效考核发放登记本各种台帐的要求门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、实习生带教工作记录本8、三基培训考核记录本9、业务学习记录本各种台帐的要求10、医疗质量管理与持续改进记录本11、科室人员一类技术考核、审批记录本12、院感活动记录本13、传染病登记本14、外出会诊登记本15、科室危急值报告登记本16、医疗质量自查记录本17、进修人员登记本18、继续教育登记本19、手术器械清洗质量自查记录本各种台帐的要求财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本第一次自查表———科室第一阶段自查登记表1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标-----项3。现已达标————项，其目录：4。目前尚未达标——项，其目录：5。未能达标的原因：6。需要医院解决的问题：7。其他意见：科室负责人：年月日第一次整改创建的要点达标办将全院各科室自查表收齐，编制表格统计全院能达标的项目和不能达标的项目，第一次院内评分;统计全院需要医院解决的问题，提交院长办公会讨论解决办法，并以书面形式通知相应科室作好配合;协调科室提出的交叉指标和共同指标.第二次自查以各工作部为主进行检查根据各科