二级医院评审注意事项

等级医院评审标准及评价方法

学习、实践体会新标准新方法总体思路1.整体性、系统性把过去的“点状”的检查方法变成“网状”重点检查系统中，管理中存在的问题不仅看护理，且全面了解医院运行情况新标准新方法总体思路2.随机性、全面性样本选取随机性：如取单数或整数必须保证每一个病房、科室都达标每个条款一追到底，难以弄虚作假新标准新方法总体思路3.PDCA在检查中充分体现重点是分析、整改、效果60%项目有数据说明，有改进4.大部分项目都可以在一个科室查完新标准新方法总体思路评审分组管理组、医疗一组、医疗二组、护理组、药事组细则分类章节条款表述方式A优秀B良好C合格D不合格护理组检查范围第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生八、防范与减少患者压疮的发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件第五章护理质量管理与质量持续改进-----全部内容检查包括以下四个维度自我评价现场评价统计学评价社会评价检查流程两天时间，不听汇报.查看护理部等部门的文件、材料等依据文件及标准深入病房、科室检查检查特殊科室（手术室、儿科、供应室等）需进一步下临床核实、汇总检查结果追踪法：一追到底1.同工同酬5.绩效原则2.规划、计划6.弹性排班3.不良事件7.分层使用4.药品基数8.输血反应传统法检查追踪法、访谈法提问、访谈内容护士长护士科主任及医生病人优质护理计划、人员情况排班绩效-人员培训分管病人情况（十知道、护理措施、专科护理）优质护理情况（分层、责任制护理、前后对比培训情况、岗位职责、查对制度、应急预案……优质护工、家属、护理谁做、感受……提问细节管理1.药品管理基数药、毒麻药、抢救车、冰箱药数量、登记、交接、签字、规范、标准化2.仪器设备各种仪器使用说明书、检修时间冰箱：放置、规范、检修、测温记录3.物品管理无菌物品、一次性物品、垃圾处理文件管理1.排班表、护士执照（资质审核）2.岗位说明书、岗位职责、工作流程3.护理规章制度、专科护理常规4.培训计划与落实优质护理案例分析心理5.护士长考核本、培训计划及考核成绩6.护士工作量统计行政部门护理部、医务处、人事处、医患办…规划、计划、目标标准、规范、制度、常规、流程…全员护理人员资料（资质、待遇、配置）组织管理体系：垂直、半垂直、不垂直护理管理人员岗位职责、考核制度护士分级管理、弹性调配、考核制度现场评审的思路5个有与没有：1.规规则依据法律规章规程2.做计划执行操作流程3.果做工作的效果后果成绩隐患偏差4.改整改的措施目标计划教育通过追踪举一反三5.效有计划有目标改进的成效优质护理服务落实到位实施责任制护理、按能及分管病人院领导及各部门支持，解决支持系统中问题以病人为中心、动态调配、管理科学有效工作质量与绩效、晋升、评先、评优挂钩有与优质护理相结合的护士培训和考核方案实施岗位管理岗位管理规定岗位设置岗位说明书‘岗位工作标准岗位考核岗位绩效岗位技术要求护士知晓岗位职责PCDA在检查中的体现跌倒、坠床、压疮、管路滑脱发生原因分析整改实施效果数据患者满意度满意度低分析原因整改措施满意度责任制护理落实避免护士外出取药等非护理工作病人护理级别与病情相符床单位、基护、巡护、知晓责任护士生活护理护士、护理员完成病人对护理工作满意度及感受白班每名护士负责病人≦8人责任护士相对固定（3个月以上）人员管理招聘、晋升：护理部、人事处共同参与护士长、总护士长考核---半年一次，与绩效挂钩护理员：有职责、考核、培训、证书人员调配----护理部跨科、总护士长课内、护士长弹性排班医院内有机动护士库----每年新进护士留20余名专科培训及使用专科护士培训及临床使用情况责任护士、全院会诊、护士会培训指导专科护士及高级职称分布、责任重点科室急诊室：抢救物品、药品、各班职责、病人交接、应急预案、计划、培训、考试手术室：药品管理、流程、核对制度、预案、绩效、计划、培训、考试供应室：各岗职责、应急预案流程、奖金分配、计划、培训、考试关注的问题分级护理：医护共同确定绩效方案：征求意见、网上公示、护理知晓----护理部：面对科室----护士长：面对护士个人应急预案：有培训、有演练化疗外渗、锐器伤等处理流程：护士知晓关注的问题护士配比：普通病房、ICU、手术室等培训：安全警示、案例分析、心理咨询三方核对表：三方签字责任制护理：不分组、有问题找护士长或高年资护士关注的问题陪住、护工情况发生输血反应---有原因分析及整改记录、追踪血库三查八对、火警等应急处理手卫生落实情况关注的问题鼻饲液：护工或家属不能配置和操作手术部位有标识近年不良事件查、多部门协作护士专业知识提问------如呼吸科：呼吸衰竭分几型？每型特点？……疫苗管理：制度化、规范化关注的问题不设药疗、治疗、宣教、内勤等岗位药物过敏史有