血吸虫病个案调查表（医院法定传染病个案调查表）_第1页
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文档简介

血吸虫病个案调查表（市CDC地防所提供）一、一般情况原籍地址：省县（市、区）乡（镇、街道）村组现住地址：乡（镇、街道）村组：姓名：，性别：□男=1；女=2出生年月：年月文化程度：□文盲=1；小学=2；初中=3；高中=4；大专以上=5职业：□农民=1；渔民=2；船民=3；水上作业=4；牧民=5；商业服务=6；家务=7；幼托儿童=8；学生=9；教师、干部=10；其他=11曾否患过血吸虫病：□慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4血吸虫病治疗史：□有=1；无=2治疗次数：□1次=1；2次=2；3～5次=3；6～8次=4；8次以上=5末次治疗时间：年月；治疗依据：□粪阳=1；血阳=2；其它=3二、感染情况1、接触疫水日期：年月日，时数：小时地点：省县（市、区）乡村组方式：□抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5；洗刷生活用品=6；玩水游泳=7；洗手脚=8；其他=92、与病人同期接触疫水并居住在本地的人员：姓名：，性别：，是否已发病：□是=1；否=2姓名：，性别：，是否已发病：□是=1；否=2姓名：，性别：，是否已发病：□是=1；否=2姓名：，性别：，是否已发病：□是=1；否=2姓名：，性别：，是否已发病：□是=1；否=2姓名：，性别：，是否已发病：□是=1；否=2三、发病和诊断情况1、发病（1）日期：年月日（2）主要临床表现（可多选）：□□□□□□发热=1；咳嗽=2；腹痛腹泻=3；便血=4；头痛头昏=5；恶心呕吐=6；其他=7（3）体征（可多选）：□□肝肿大=1；脾肿大=22、诊断（1）首诊是否误诊：□是=1；否=2误诊疾病名称：首诊单位：（2）诊断：□急血=1；慢血=2；晚血=3□疑似病例=1；临床诊断病例=2；确诊病例=3诊断机构：，诊断人姓名诊断日期：年月日血常规检查：红细胞数1012/L；白细胞总数109/L；中性粒细胞%；嗜酸性粒细胞%：□升高=1；下降=2；正常=3。（3）实验室检查①血吸虫病血清学检查：方法，结果检查单位：，检查人姓名检查日期：年月日②粪便检查：□毛蚴=1；虫卵=2检查单位：，检查人姓名检查日期：年月日3、治疗情况药物剂量与疗程：

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