皮肤性病学课件 2016银屑病

Psoriasis（银屑病）温州医科大学附属第一医院李智铭一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病也认为是一种系统性疾病典型损害为鳞屑性丘疹或斑块病程慢性银屑病

流行病学

银屑病病因遗传因素：流行病学、HLA分析、全基因扫描、GWAS以及外显子测序研究均支持银屑病患者存在着遗传缺陷。已发现的易感基因和位点为PSORS1-9、

LCE3B/3C/3D

、ERAP1ZNF816A、GJB2、IL-12B、IL23R、IL23A、ZNF313、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等。免疫因素：银屑病患者皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显，尤其是T淋巴细胞和树突状细胞在表皮或真皮的浸润为银屑病的重要病理特征。Th1细胞因子、天然免疫细胞因子、Th17细胞因子刺激角质形成细胞增殖，后者释放血管内皮生长因子、血管生成素等促进血管新生，参与银屑病的发展。环境因素：促发和加重银屑病的环境因素有外伤、感染和药物等。

银屑病的组织病理角化不全和角化过度，其间有中性粒细胞聚集而成的Munro脓肿颗粒层减少和消失棘层增厚，表皮突呈棒褪状向下延展真皮乳头毛细血管扩张迂曲且一直达到乳头顶部真皮浅层血管周围有淋巴细胞及组织细胞浸润。

银屑病病理生理特征

基底层细胞的增殖分裂明显加速，有丝分裂周期从正常的311小时缩短至37.5小时表皮通过时间由正常的28天缩短为3～4天，由于角质形成细胞过快地通过表皮，使它来不及完全分化成熟组织学上出现角化不全，颗粒层消失，临床上为特征性的鳞屑样斑块

银屑病的主要临床特征银屑病可见于各个年龄，初发年龄以15~45岁居多，男女发病无大差异。临床可分为４型:寻常型脓疱型关节病型红皮病型

寻常型银屑病最常见类型基本损害为表面有银白色鳞屑的皮疹或斑块部位不同，形态多样好发部位全身均可发生，但四肢身侧和腰骶部多见通常对称分布很少累及暴光部点滴型银屑病多见儿童和青少年通常伴有呼吸道感染开始表现谷粒大小丘疹，可发展成斑块.多见于躯干地图状银屑病钱币状银屑病蛎壳状银屑病鳞屑堆积成圆锥状，与皮肤粘连类似帽贝蛎壳状银屑病——多见于免疫功能低下者类似皮疹常出现在Reiter’ssyndrome蛎壳状银屑病合并顽固性糖尿病皱褶部位银屑病多见于男性鳞屑很少保留皮疹界限清楚，淡红色好发腹股沟，腋窝，乳腺和外阴头皮银屑病皮疹界清，质硬鳞屑类似石棉糠疹或呈束状皮疹通常超出发际阴茎银屑病包皮未环切患者，鳞屑很少，但皮疹边界清楚，仍为炎症性红斑包皮环切患者，皮疹与其他部位类似掌跖银屑病对称，边界清楚鳞屑厚或缺失红斑不明显

面部银屑病不常出现，表现为点滴状浸润性红斑、丘疹或脂溢性皮炎样提示病情加重，治疗抵抗甲改变10-50%的患者累及点状凹陷甲板增厚甲下过度增厚甲分离寻常型银屑病三个临床特征现象蜡滴现象：轻轻搔刮，可出现成层的鳞屑，尤如轻刮滴在桌面上的蜡烛薄膜现象：刮去鳞屑可见半透明薄膜点状出血现象(Ausptizsign)：再刮去薄膜则出现小的出血点，是刮破真皮乳头顶部的小血管所致。

寻常型银屑病的病程分期进行期：不断有新出皮疹，皮损色潮红，可见同形反应静止期：病情稳定，基本上无新出疹，原有皮损缓慢发展，皮疹不断扩大，较厚，鳞屑较多退行期：皮疹数目日渐减少，缩小变平，有的皮损中央消退而呈环状，鳞屑较少，且易被刮去。皮疹消退后可遗留浅色斑。下肢，腰骶部及头皮的皮损消退常较迟同形反应Koebnersign外来刺激损伤到皮肤乳头层→产生银屑病样的皮损还可见于扁平苔藓，扁平疣，毛发红糠疹，白癜风等意义：提示病情活动关节病型银屑病

常在寻常型银屑病的基础上发生，可晚于或早于银屑病任何关节均可受累，主要表现为非对称性外周小关节炎，特别是指（趾）未端关节多见早期关节红肿疼痛，活动受限，长期病变后可发生关节变形，伴明显的功能障碍展RF多为阴性。X线显示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀红皮病型银屑病本型多因治疗不当，特别在寻常型银屑病的进行期应用刺激性较强的外用药，或长期大量服用皮质类固醇或MTX的过程中，骤然停药或减量方法不当所致。此外，PUVA治疗后反应以及脓疱型银屑病在脓疱消退后亦可出现红皮病临床上初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩延成大片，最后全身呈现弥漫性潮红浸润，其中可有片状正常“皮岛”。指甲（趾）混浊变厚变形并可脱落常伴有发热畏寒等全身不适病程长，愈后出现寻常型银屑病皮损脓疱型银屑病泛发性脓疱型银屑病

可一开始就表现本病，也可在原有银屑病的基础上发生。银屑病患者在内服或肌注皮质类固醇制剂或免疫抑制剂的过程中，若骤然停药易诱发本病；若外用了具有刺激性的药物，尤其是急性点滴性银屑病患者，若外用药不当，也可以诱发本病。

掌跖脓疱病

皮疹限于手掌及足面，在大小鱼际或足弓部可见多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红。周期性慢性病程，经久不愈。指甲常被累及。一般无全身不适。延续性肢端皮炎

局限性脓疱型银屑病罕见类型。银屑病发生在指端，也可发生在脚趾。脓疱消退后可见鳞屑和痂，甲床也可有脓疱，甲板可能会脱落。脓疱型银屑病泛发性脓疱型银屑病是银屑病中最重的一型，临床少见。患者以中青年居多。发病急骤，有全身不适和弛张性高热。皮损初发为急性炎性红斑，表面有多数密集针头至粟粒大小黄色无菌浅在性小脓疱，脓疱常融合，成为片状脓湖，并不断扩大。皮疹常全身泛发。在四肢屈侧,腹股沟,腋窝及其它皱壁部，常因摩擦而出现擦烂，结痴。粘膜上也可见小脓疱，舌面常有较深的沟纹，称为沟纹舌。患者常伴关节肿胀及疼痛。末梢血象白细胞总数增高，患者血钙常偏低。

脓疱型银屑病病程慢性，常呈周期性复发，每次发作前先有高热及周身不适。起疹处皮肤有的痒或刺痛感，很快在潮红的皮肤表面成群出现脓疱，持续数日或数周后可自行缓解，全身泛发红斑脱屑，成为红皮病。如此反复发作，使患者的全身情况变弱。由于长期大量脱屑，造成低蛋白血症，预后较差。掌跖脓疱病皮疹限于手掌及足面，在大小鱼际或足弓部可见多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红。周期性慢性病程，经久不愈。指甲常被累及。一般无全身不适延续性肢端皮炎局限性脓疱型银屑病罕见类型，常有外伤史部位：指端，也可发生在脚趾脓疱消退后可见鳞屑和痂，甲床也可有脓疱，甲板可能会脱落诊断与鉴别诊断

依据皮损特点，好发部位，慢性经过，易于复发及组织病理学特点等，一般易于诊断。脂溢性皮炎亚急性湿疹神经性皮炎类风湿性关节炎……鉴别诊断

鉴别诊断

鉴别诊断

寻常型银屑病与玫瑰糠疹鉴别玫瑰糠疹（A）部位：躯干，不超过膝盖好颈部皮疹：皮疹长轴与皮纹一致，上面覆盖少许鳞屑寻常型银屑病（B）红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别

红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别

寻常型银屑病与二期梅毒的鉴别二期梅毒疹（A）有不洁性交史有硬下疳血清学实验阳性银屑病的治疗原则寻常型银屑病是一个良性的皮肤病变，即便全身泛发，亦不应轻易采用可能导致严重毒副反应的药物，如类固醇皮质激素或抗肿瘤药物进行治疗对处于进行期的寻常型银屑病，急性点滴性银屑病，红皮病型银屑病及脓疱型银屑病的患者，外用治疗应温和，采用具有安抚性质的外用药，而不能使用具有刺激作用的外用治疗。对轻度限局性银屑病损害，应以局部治疗为主。治疗方案的制定应根据患者银屑病的类型及不同的病期，因人因时而宜，不能千篇一律。

生物制剂如何选择最佳治疗方案第一阶梯

保湿洗澡心理治疗中药辅助治疗煤焦油外用皮质激素卡泊三醇维A酸乳膏第二阶梯光疗(UVB)家庭光疗(UVB)光化学疗法(PUVA)联合治疗第三阶梯对于局部治疗和光照疗法疗效不佳或有治疗禁忌症的重度患者，则可以给予全身性药物治疗常用的有阿维A酸、甲氨蝶呤、环孢菌素A和雷公藤多甙等激素：红皮病型银屑病、急性关节型银屑病和泛发性脓疱型银屑病，通常与免疫抑制剂、维A酸类联合应用免疫调节剂：细胞免疫功能低下者通常使用的联合治疗方法常用联合治疗有：局部维生素D3衍生物和局部皮质类固醇局部维生素D3衍生物加全身治疗；局部维甲酸和光疗；局部维生素D3衍生物和光疗。应该避免的联合治疗

下列治疗联用可以增加毒性，应该避免维甲酸和环孢菌素A（细胞色素P450）环孢菌素A和光疗(免疫抑制叠加)；甲氨蝶呤和阿维A酸（肝脏毒性叠加）。生物治疗靶点：T细胞和细胞因子特点：具有特异性、针对性种类：融合蛋白、抗细胞因子的单抗，例如TNF-a和IL-12/23适应症：中重度银屑病和银屑病关节炎患者缺点：价格昂贵，可能伴发潜在的感染。第一代生物制剂Infliximab（英夫利昔）&Etanercept（依那西普）阻断TNF-alpha62新一代的生物制剂Alefacept(阿法西普)：结合CD2受体，抑制CD45RO+T淋巴细胞并促使凋亡63Raptiva(依法珠单抗)：CD11a单抗，阻断T细胞活化双信号，阻止T细胞在皮肤迁移多形红斑

Erythema

multiforme一种以多形性皮疹和靶形或虹膜样红斑为特征的炎症性皮肤病。常有粘膜损害和全身症状。病因复杂，尚未完全明确。感染：单纯疱疹病毒是最常见的致病因素药物：磺胺、解热镇痛药、苯巴比妥类物理因素：寒冷、日光、外伤、放射线等内脏疾病：结缔组织病、恶性肿瘤

病因临床表现有前驱症状、皮疹多形性儿童、青年女性多见，春秋多发临床上可分：红斑~丘疹型；水疱~大疱型；重症型红斑-丘疹型常见，发病较轻，全身症状不重皮损：虹膜状或靶形样水肿性红斑部位：好发面颈部、四肢远端伸侧，口腔黏膜较少累及症状：微痒、轻度疼痛和灼热感病程：自限性，2∼4周，易复发典型的虹膜现象发生于四肢远端的典型多形红斑皮损—靶形红斑虹膜现象——中心血疱水疱-大疱型由红斑---丘疹型发展而来皮损：张力性水疱、大疱部位：分布较广泛，口腔、黏膜有损害症状：全身症状明显，可出现蛋白尿或血尿病程：2~3周水疱干涸

发病急，全身症状重，可有高热皮疹泛发，为水肿性鲜红色或暗红色或紫红色斑其上有水疱或大疱，常融合成大片尼氏征（+），粘膜损害重内脏器官受累，死亡率相对较高

重症型—Stevens-Johnson综合征病理特征质形成细胞坏死，底细胞液化变性，表皮下水疱真皮上部血管水肿，扩张，红细胞外渗，血管周围淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润病理特征典型临床表现皮疹的好发部位多发于春秋季节

诊断及鉴别诊断冻疮红斑狼疮

鉴别诊断

多见于冬季好发于肢体末端露出部位，如手足、耳轮等处，自觉瘙痒，遇热明显境界不清的暗紫红色水肿性斑或结节，浸润明显，严重时表面可发生水疱、糜烂或溃疡无靶形红斑黏膜不受累

冻疮SLE常出现多形红斑样皮损，多见于面、耳、手指等处，易于误诊典型皮疹为蝶形红斑，有明显的全身症状及实验室检查异常，可与其鉴别红斑狼疮蝶形红斑SLE手部的冻疮样皮疹积极寻找病因，停用可能致敏药物及清除感染病灶。外用药物治疗：以消炎、收敛、止痒及防止继发感染为原则内用药物治疗：轻症：口服抗组胺药物；重症：早期、足量激素治疗，同时加强营养支持治疗，加强创面处理，预防继发感染。经常复发的HSV相关的患者，给予抗病毒治疗6个月

治疗

早期应用可有效阻止病情发展；长期应用激素者可能同时发生单纯疱疹感染与多形红斑，须停用激素；儿童多形红斑不主张应用激素治疗激素与单纯疱疹感染玫瑰糠疹

Pityriasisrosea是一种以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹为特征性的自限性、炎症性丘疹鳞屑性皮肤病病因不明，可能与人类疱疹病毒-6、7有关细胞免疫反应可能参与本病的发生

玫瑰糠疹多见于中青年春秋季节多发有不同程度的前驱症状初起有母斑，然后出现圆形、椭圆形的玫瑰色子斑，皮疹好发躯干和四肢近端自觉症轻：不同程度瘙痒有自限性：病程通常6-8周，愈后一般不复发临床表现临床特征典型的病例有轻微的前驱症状，如头痛，发热，关节痛和全身不适。首先在躯干出现孤立的淡红色的丘疹或斑疹，几天内迅速增大，达2-3cm或更大的椭圆形或圆形斑片，其中央色泽鲜艳呈橙红色，边缘微隆起呈淡红色，上覆糠秕样细薄鳞屑。斑片中央先脱屑有痊愈倾向，留下领圈状鳞屑性活动性边缘。此皮损称为“前驱斑”或“母斑”。子斑：1-2周内，躯干和四肢近端会出现前驱斑相似的皮疹征，直径一般<2cm，多数为指甲大的椭圆形斑疹或丘疹，色淡红，其表面附有细糠样薄鳞屑或呈细皱纹纸样，皮疹长轴与皮纹方向一致。躯干部椭圆形皮疹，长轴与皮纹一致与皮纹一致的椭圆形皮疹，表面细糠状鳞屑玫瑰糠疹特殊类型(1)反向玫瑰糠疹：本型是各种不典型玫瑰糠疹中最引人注目的，皮损主要集中在面部和四肢远端等外周部位，躯干部受累极少。常见于儿童。如掌跖受累可出现脱皮，也有报告本病开始即为足底和侧面的急性水疱发疹，随后具有特征性的损害遍布躯干前臂及下肢。

(2)丘疹型玫瑰糠疹：也称毛囊型。躯干为主，大量红色毛囊性微小丘疹，1--2㎜，质硬，分布广泛，仔细观察丘疹间仍有小的椭圆性红斑，中央有细小鳞屑，有利于诊断。本型多见于5岁以下的幼儿、孕妇。

(3)紫癜型玫瑰糠疹：成人和儿童发生率相等，皮肤上出现微小的紫癜，可有小丘疹或红斑，不一定伴有鳞屑形成。但皮损的长轴与皮纹相平行。皮损组织病理学特征为红细胞外渗入真皮乳头层，但无血管炎的证据，皮损消退后可遗留色素沉着或色素减退。

(4)水疱型玫瑰糠疹：常发生于儿童及青年人，非洲多见。一般在新发的疱疹区域内同时存在或稍后出现典型皮疹，可有渗出及结痂，掌跖可受累，其表现类似汗疱疹或脱皮。可有严重的瘙痒。一般在水疱区域内同时存在或稍后出现典型皮损。(7)复发性玫瑰糠疹：玫瑰糠疹一般不复发。复发性玫瑰糠疹非常少见，约为3%，该类型可能与药物引起有关。

（6）顿挫型：母斑为本病的仅有表现，之后并无继发斑发生。

(5)荨麻疹型玫瑰糠疹：发病的前