某医院管理考核评价标准实施细则

北京地区医院管理考核评价标准实施细则━━━━附表━━━━

附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由一、组织、管理制度建设成立项目领导小组无领导小组减0.02分；领导小组未下设办事机构减0.02分；无专兼职人员减0.02分0．06与受援医院制定五年规划未制定五年规划减0.02分；未根据受援方需要及时修订五年规划减0.02分0．04与受援医院签订协议书未签订协议书减0.02分；协议书中目标、完成时限、内容、形式，缺项减0.02分；无双方签字印章减0.02分0．06根据受援医院情况制定当年工作计划、制度或措施无当年工作计划减0.02分；未根据上一年工作及受援方需求调整支援方式和内容减0.01分；无支援工作制度或措施减0.01分0．04二、派出人员的管理派出人员每次到受援医院连续工作不得少于1个月派出人员在受援医院连续工作少于1个月，每缺勤3个工作日减0.4分/人3关心派出人员的生活，派出工作人员一切待遇不变医院无故降低派出人员待遇，不得分0．04医院要制定派出人员时间安排表及考核表，由受援医院根据考核情况填写盖章后，交支援医院备案医院派出医师管理混乱，无相关记录或记录不清减0.04分；记录与实际情况不符减0.02分；医师考核有不称职情况减0.04分0．2对派驻期间不遵守受援医院纪律、向受援医院讲条件、要待遇等违规违纪人员要严肃处理，并及时上报上级卫生行政部门发现派出工作人员不遵守受援医院纪律、向受援医院讲条件要待遇等违规违纪人员不处理，不得分0．04合理使用派出人员经费未制定派出人员经费管理制度减0.04分；未建立经费使用明细减0.04分；挤占、挪用人员经费减0.04分0．12附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由三、支援具体行为（1．1分）立项目：支援医院与受援医院应就对口支援工作建立联系制度，每年度应召开不少于1次工作会议无联系制度，减0.04分；无会议记录，减0.06分0．1帮管理：协助受援医院建立健全各项规章制度，使受援医院的管理工作规范化、科学化、制度化支援医院派出兼职或挂职的管理人员每季度不少于6名，少1人减0.02分0．1支援医院派出的管理干部应在受援医院开展调研，协助建立、完善规章制度，帮助提高管理能力。未开展此项工作，不得分0．06传技术：根据受援医院的学科技术水平及专业技术特点，在充分考虑当地实际情况的基础上，有针对性的派出中级以上人员，开设专科门诊、传授专业理论及技术派遣到受援方扶持学科建设的技术骨干，每季度不少于10名。少1人减0.02分0．08派出人员应在受援医院开设专科门诊，未设立专科门诊，不得分0．04派出人员每人必须完成1次科级以上讲课，传授本专业新理论、新知识、新技术等专业知识。无讲课记录，不得分0．04带人才：支援医院应优先安排受援医院人员进修，并减免相应的进修费用在受援医院人员提出进修申请半年内未予优先安排，不得分0．06未减免进修费用，不得分0．06扶学科：支援医院根据受援医院需要及规划，确定重点学科，由支援医院确定采取派出专家、代培学科带头人、会诊、教学查房等方式，扶持受援方逐步完善学科建设未针对重点学科派出专家，不得分0．06未制定对重点学科的年度技术支持方案，不得分0．04未落实当年技术支持方案中任务，不得分0、06附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由三、支援具体行为（1．1分）送设备：按照需求为受援医院提供能够正常运转,适于基层医疗机构使用的医疗设备和器械，并提供相应的技术培训提供设备无法正常使用或药品过期，不得分；没有对受援医院进行使用技术培训和指导，减1分0．2“三下乡”：各支援医院应做好每年一度的以辖区为医院的“三下乡”工作未按要求开展“三下乡”活动，不得分0．1志愿者活动：支援医院党团组织要致力于开展好“北京青年健康使者火炬行动”，使志愿者活动纳入对口支援工作未建立志愿者组织，不得分；每年至少组织一次志愿者支农活动，可与“三下乡”活动相结合，未组织活动，减0．06分0．1四、健康促进情况（乡镇卫生院）（0．2分）支援医院派出医生应参加受援医院举办的健康讲座，提供宣传材料支援医院未派出医生参加受援医院举办的健康讲座，未提供宣传材料，不得分0．02支援的医务人员要掌握本卫生院覆盖的农民总体健康状况、疾病流行态势及影响农民健康的主要危险因素不掌握分性别、年龄的人口资料，不得分0．04掌握农民的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肥胖、肿瘤的患病率情况，缺一项减0.01分0．04不掌握每年度受援辖区农民的前3位死因统计情况，不得分0．02不掌握影响农民健康的主要危险因素，不得分0．04派出人员应积极协助受援医院作好参加医疗统筹群众的体检工作未参加受援医院组织体检工作，不得分0．04附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由五、总结上报情况（0．1分）按时完成当年对口支援的年度总结，与受援医院协商制定下年度支援计划、修订协议书，在当年11月15日前上报上级卫生行政部门未按时完成对口支援年度总结、上报，不得分0．02未及时制定上报当年支援计划，不得分0．02在每年11月30日前确定第二年参加卫生支农工作的科目、类别、人员名单、具体时间安排和任务指标，依据隶属关系报卫生行政部门备案未及时上报第二年卫生支农工作的科目的类别、人员名单、具体时间安排和任务指标的，缺一项减0.01分0．04及时将对口支援进展情况、发现问题及建议、工作动态等信息上报上级卫生行政部门未及时将对口支援进展情况、发现问题及建议、工作动态等信息上报上级卫生行政部门，不得分0．02合计得分附表2病案管理质量检查表考核评价标准检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由1.贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》的落实情况（1分）设有病案管理部门及合理配置病案专业人员（新分配及调入到病案科工作的职工应为病案专业或相关专业毕业人员），建立和保存住院、门诊、急诊病案。按规定要求为患者提供病案复印服务复印病案明示牌及登记本科室正式工作人员中，有专业职称人员<80％，减0.25分0.5医院未负责保管住院病案，不得分0.25无复印要求，未做到有专人负责、登记、合理收费，不得分0.252.病案管理质量、安全、效率指标（2分）门、急诊病案传送效率及安全病案科基本情况及指标资料实地检查患者挂号后由专人将门诊病案送到科室时间＞40分钟，不得分0.2急诊病案传送到急诊科＞20分钟，不得分0.2门、急诊检查化验报告单送达病案科后，未在当日粘贴入病案（查前1天的归档病案和记录），不得分0.2门诊病案丢失率>2％（医院时间内抽取病案数20－50份），不得分0.6住院病案回收，整理归档效率病案出入库登记本，计算机示踪系统病案无出入库示踪系统（手工卡片或计算机系统）有效控制病案的流动，无统计数据，不得分0.2出院病案回收登记本住院病案在患者出院后24小时回收率未达到100％，不得分0.6附表2病案管理质量检查表考核评价标准检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由2.病案管理质量、安全、效率指标（2分）疾病分类与手术分类工作出院病案出院病案整理正确率＞98％。不符合标准，不得分0.2出院病案疾病分类、手术分类率100％，主要诊断及主要手术编码正确率＞95％。不符合标准，不得分0.6病案科计算机应用情况检查病案首页电子系统运行情况及病案首页附页项目建立病案首页计算机管理，且可以根据首页内容进行复合检索。不符合标准，不得分0.2病案首页附页项目设定及信息采集符合相关要求。不符合标准，不得分0.2随访登记建立随访工作（病案科、临床科室）。不符合标准，不得分0.2防火、复印、传真等设备病案科设备能够保障病案资料的安全与及时使用。不符合标准，不得分0.63.病案管理制度（1分）病案科工作流程图工作流程图示无病案科工作流程图，不得分0.2病案科岗位描述手册岗位描述手册无病案科岗位描述手册，不得分0.3病案科规章制度规章制度无科室规章制度，不得分0.54.统计工作（0．5分）按时完成医疗行政要求的报表。利用计算机可以完成主要医疗指标的临时报表出版统计报表及分析报表近3年的统计报表及分析报告无计算机网上直报系统，不得分0.2未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表，不得分0.1每年未出版医院统计报表及分析报告，不得分0.1没有每天向院长及相关部门上报统计日报表，不得分0.15.其它（0.5分）建立医院病案委员会工作报告及会议记录每年召开医院病案委员会会议1-2次，会议有记录、措施、有落实报告。不符合标准，不得分0.5附表3－1呼吸机吸痰技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化状况2.3.意识状态及合作程度告知患者:操作方法、目的，指导患者配合操作护士:洗手，戴口罩用物准备：负压吸引器或中心负压吸引装置、一次性吸痰管、手套、注射器、按医嘱备稀释痰液的药液环境：整洁、安静评估患者正确631告知患者内容准确全面431洗手、戴口罩210备齐用物，放置合理321操作过程60核对吸痰吸痰前：将呼吸机的氧浓度调至100%连接吸引器装置：接吸引器电源或中心负压吸引装置，检查吸引器、管道有无漏气调节负压：调节合适负压吸引压力试吸：戴手套，将吸引器与吸痰管连接，试吸是否通畅吸痰：必要时稀释痰液（将呼吸机与气管套管连接处打开，用注射器[无针头]直接向气管内导管注入无菌生理盐水，或根据医嘱给予药物），将吸痰管迅速并准确地送入气道，左右旋转，向上提出，吸净痰液，每次吸引时间不超过15秒吸痰结束：冲洗吸痰管。如须再次吸痰，应重新更换吸痰管调节氧浓度：将呼吸机与气管套管处连接好，待血氧饱和度升至正常水平后，再将氧浓度调至原来水平，呼吸机工作正常观察：患者痰液情况（量、颜色、性质）、血氧饱和度、生命体征变化，呼吸机参数设定值（每分通气量、潮气量、气道压力）的变化状况协助患者取安全、舒适卧位，清洁患者插管周围皮肤，安慰患者核对正确531吸痰前准备正确842管道连接正确1062操作程序正确1062操作过程遵循无菌原则1062注意观察患者病情变化，告知医师531吸痰结束后将氧流量调至原来水平200吸痰后吸痰管处理方法正确531患者体位安全、舒适531操作后15整理用物按垃圾分类处理用物洗洗手、记录、签字处理用物方法正确842200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中的一项:1.吸痰时的注意事项有哪些？2.气道内吸引不当可引起哪些后果？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－2鼻塞（鼻导管）吸氧技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级A B C 仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1．告知患者：操作方法、目的,指导患者配合操作护士：洗手，戴口罩用物准备：治疗车、吸氧管、氧气流量表、蒸馏水、棉签、胶布、临时医嘱单（或治疗本）、吸氧记录单、消毒洗手液环境：整洁、安静评估患者正确631告知患者内容准确、全面431洗手、戴口罩210备齐用物、放置合理321操作过程60核对协助患者取安全、舒适卧位清洁患者鼻腔33。安装流量表，向外轻轻下拉接头，证实已接紧在湿化瓶内倒蒸馏水至2/3或1/2处，安装好湿化瓶连接好一次性吸氧管，打开流量表开关，检查是否通畅遵医嘱调节氧流量将鼻塞或鼻导管放置患者鼻前庭再次核对观察患者缺氧改善情况停止吸氧时，先取下鼻导管，再关闭流量表协助患者取安全、舒适卧位，向患者告知注意事项，将呼叫器置患者身手可及处核对正确531操作程序正确20105湿化瓶内水量正确842氧流量调节正确1584拔除鼻塞（鼻导管）时，操作顺序正确200患者体位安全、舒适531观察缺氧改善情况，告知医师531操作后15整理物品按垃圾分类处理用物洗手、记录、签字处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录,再签字，顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中的一项：1.鼻导管低流量给氧，氧浓度如何计算？2.急性左心衰患者给氧时应注意什么？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－3密闭式静脉输液技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级AB C仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.告知患者：操作方法、目的，指导患者配合，协助患者排尿操作护士：洗手，戴口罩用物准备：输液架、治疗本、治疗车、治疗盘、一次性注射器、侧孔针、药液、输液卡、瓶套、手表、锯刀、消毒洗手液、输液器、输液贴、一次性垫巾、止血带（必要时备小夹板及绷带）、按医嘱填写输液卡、按无菌操作原则配液环境：安静、整洁评估患者正确631告知患者内容准确全面431洗手，戴口罩210备齐用物，放置合理321操作过程60核对配药、溶药协助患者取舒适、安全卧位,挂好液体并排气扎止血带选择血管后松开止血带,消毒注射部位皮肤在穿刺部位上6cm处扎止血带，进行第二次消毒，第二次排气按无菌操作要求穿刺，固定根据病情调节速度协助患者取舒适卧位，告知患者输液中的注意事项，将呼叫器放置患者伸手可及处再次核对观察输液状况，有无渗出、阻塞等，注意倾诉患者主诉操作前后核对正确531患者体位摆放正确531选择穿刺部位正确531操作程序正确201051062531531注意观察患者病情变化，告知医师531操作后15整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录、签字整理、处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录,再签字顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中一项：1.根据哪些因素调节输液的速度?2.发生热源反应的应急处理方法是什么？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－4应用输液泵技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级A B C 仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.局部皮肤和血管情况、病情和年龄2.意识状态及合作程度3.患者自理能力告知患者：操作方法、目的、指导患者配合，协助患者排尿操作护士：洗手，戴口罩用物准备：治疗车、输液泵、输液泵管、必要时备电源插座、治疗单、输液卡、治疗盘、药品、输液器、注射器、止血带、一次性垫巾、输液贴或胶布、皮肤消毒液及棉签、消毒洗手液、按医嘱填写输液卡、按无菌操作原则配液环境：整洁，安静评估患者正确631告知患者内容准确、全面431洗手，戴口罩.210备齐用物，放置合理321操作过程60核对协助患者取舒适安全卧位将输液泵固定在输液架上并接通电源。将所输液体挂在输液架上，排气打开输液泵电源开关，将输液器茂菲式小壶下段输液管部分正确安装在输液泵内按静脉输液操作程序穿刺、固定启动输液泵，根据医嘱调节输液速度和预定输液量协助患者取舒适卧位，告知输液中的注意事项，将呼叫器放置患者伸手可及处再次核对观察输液状况，有无渗出、阻塞、注意倾听患者主诉操作前、后核对531患者体位摆放正确531操作程序正确20105操作过程遵循无菌操作原则1062输液泵使用正确531531患者安全、舒适531注意观察病情变化，告知医师531操作后15整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录、签字整理、处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录、签字顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中一项：1.输液泵报警原因的初步判断？2.输液泵压力报警的原因有哪些？掌握50部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－5心肺复苏技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁531评估10判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。无反应表示呼吸停止3.判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为＜10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏呼救时间记录准确210评估患者方法正确842操作过程开放气道201.将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部2.清理呼吸道，取下义齿3.开放气道（仰头抬颏法）患者体位摆放正确531清除口、鼻腔分泌物531打开气道方法正确1062应用简易呼吸器151.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜简易呼吸器连接方法正确531简易呼吸器使用方法正确1062胸外按压351．确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率100次/分左右2．胸外按压与人工呼吸比例：30：2。操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断)3．安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化按压部位正确531方法、频率正确，力量适度1584观察病情变化，及时告知医师1584操作后101.整理用物2.洗手、记录、签字处理用物方法正确421先洗手，后记录、签字200记录规范，签名清楚421理论提问5选择其中一项：：1.心脏骤停有哪些临床表现？2.判断心肺复苏的有效指征有哪些？掌握5部分掌握3不掌握0总分100实得分合计附表3－6无菌技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院护士要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15操作护士：戴帽子，洗手,戴口罩用物准备：无菌钳及镊子罐，无菌治疗巾，无菌手套，无菌容器，无菌溶液，治疗盘，污物碗环境:操作台宽阔、清洁、干燥，治疗室光线明亮戴帽子、洗手，戴口罩321备齐用物，放置合理1062环境符合要求210无菌钳使用201．核对无菌钳包有无破损及消毒日期2．打开无菌钳包3．取出镊子罐立于治疗台面上4．标明打开日期及时间核对正确，签署时间正确210842操作过程遵循无菌原则1062取无菌治疗巾及铺无菌盘20检查无菌包及包皮有无破损，核对灭菌日期检查治疗盘是否清洁、干燥无菌治疗巾包应放在清洁、干燥、平坦宽敞处打无菌治疗巾包，取出治疗巾并铺于无菌盘中应在清洁、干燥、平坦宽敞处操作核对正确210842操作过程遵循无菌原则1062取无菌溶液20核对及检查所用溶液瓶签、名称、浓度、有效期，瓶子有无裂缝，检查溶液有无沉淀，浑浊及变色按要求打开溶液瓶，取无菌溶液无污染倒无菌溶液置入无菌容器内，将治疗巾盖好，注明开瓶时间核对正确210531操作过程遵循无菌原则841签署时间正确531戴无菌手套15取下手表,洗手核对手套包上的号码和灭菌日期按要求戴。将手套的翻转处套在工作服衣袖外边脱手套方法正确核对正确210531操作过程遵循无菌原则842理论提问5选择其中一项：1.何谓无菌技术?2.何谓无菌区和非无菌区？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－7血压测量技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.病情和基础血压值2.意识状态及合作程度3.患者30分钟内有无热敷、沐浴、活动、情绪波动4.被测量患者肢体有无偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损伤告知患者：操作方法、目的、指导患者配合操作护士：洗手、戴口罩用物准备：治疗盘、血压计、听诊器、记录单。检查血压计及听诊器是否完好环境：清洁、安静评估患者正确631告知患者内容正确、全面431洗手，戴口罩210备齐用物，放置合理321操作过程60核对协助患者取卧位或坐位(被测肢体的肱动脉、心脏、血压计零点处于同一水平位置，坐位时平第四肋，卧位时平腋中线)暴露被测量肢体（瘫痪患者测量健侧肢体）打开血压计开关，驱尽袖带内空气，正确捆绑袖带于测量部位（袖带下缘距肘窝上2-3㎝.袖带松紧度，以能放入一指为宜），听诊器置于肱动脉搏动处匀速向袖带内充气至肱动脉搏动音消失后，血压计水银柱再升高约20～30mmHg匀速缓慢放气，注视水银柱下降所指刻度，观察收缩压和舒张压(如血压未听清或异常，需要重测时，应先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点后再进行测量)协助患者安全、舒适卧位，告知患者血压测量数值及注意事项核对正确531患者体位摆放正确53120105袖带位置放置正确1065注气和过程过程匀速1065测量结果正确531患者安全、舒适531操作后15整理用物洗手、记录、签字处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录,再签字，顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中一项：1.需密切观察血压的患者，测量血压时应做到哪四定？2.成人血压计袖带的宽度和长度应是多少？袖带太宽或太窄对血压有何影响？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－8口腔护理技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.口唇、口腔及粘膜情况，有无假牙2.病情、意识状态及合作程度告知患者：操作方法、目的、指导患者配合操作护士：洗手、戴口罩用物准备：环境：整洁、安静评估患者正确631告知患者内容准确、全面431洗手、戴口罩210备齐用物，放置合理321操作过程60核对协助患者取仰卧或侧卧位，头偏向一侧颌下铺治疗巾（或毛巾），将空弯盘置于患者口角旁，协助患者漱口（昏迷患者禁止漱口）将棉球拧至合适湿度（不滴液）依次擦拭患者口唇、牙齿各面、颊部、上颚和舌擦拭过程中观察患者情况擦拭完毕清点棉球数，协助患者漱口，擦干口唇，再次观察患者口腔情况根据口唇情况，涂石蜡油协助患者取安全舒适卧位核对并询问患者感受核对正确531患者体位摆放正确531操作前后清点棉球数正确，口护液选择正确1584擦拭过程正确20105协助患者擦净面部200遵医嘱处理口腔疾患，告知医师531操作中保证患者安全，不污染床单及患者衣服842操作后15整理用物按垃圾分类处理用物洗手、记录、签字整理、处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录，再签字，顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中一项：1.哪些患者需要做口腔护理？2．高热患者为什么要做口腔护理？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－9静脉采血技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级A BC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.局部皮肤及血管情况2.意识状态及合作程度3.询问患者是否按要求进行采血前的准备如：禁食告知患者：操作方法、目的，指导患者配合操作护士：洗手，戴口罩物品准备：治疗车、临时医嘱本、采血管、化验单、治疗盘、一次性采血针（或注射器）、采血器、止血带、一次性垫巾、消毒洗手液、必要时带试管架环境：清洁、安静评估患者正确631告知患者内容正确、全面431洗手、戴口罩210备齐用物，放置合理321操作过程60核对携物至患者床旁，核对并解释协助患者安全舒适卧位按无菌操作原则进行穿刺、采血及时松止血带，嘱患者松拳协助患者取安全舒适卧位，向患者告知采血后注意事项核对正确531患者体位摆放正确531201051062正确选择采血管，采血量正确531处理血标本方法正确1062531操作后15按要求正确处理标本整理用物按垃圾分类处理用物操作者洗手、记录、签字处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录签字，顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中一项：1.静脉采集血标本的原则是什么？2.采集血培养标本时的注意事项有哪些？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计附表3－10简易呼吸器操作技术考核评分标准单位科室姓名考核人员考核日期项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备51．护士洗手，戴口罩2．准备用物：简易呼吸器，护理记录单备齐用物，性能完好531评估20判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动1.判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部,确认患者意识丧失，立即呼救2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面感：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。判断时间＜10秒，无反应表示呼吸停止3.判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间＜10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏呼救时间准确531评估患者方法正确1584操作过程开放气道201．将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部2．清理呼吸道，取下义齿3．开放气道（仰头抬颏法、双手托颏法）患者体位摆放正确531清除口、鼻腔分泌物531打开气道方法正确1062应用简易呼吸器301．将简易呼吸器连接氧气，8-10升/分（有氧源情况下）2．一手固定面罩于患者口鼻部3．另一手挤压简易呼吸器，每次持续1秒，每分钟10-12次4．如与胸外按压配合，比例为2：305．再次判断呼吸，恢复后停止人工呼吸6．安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化简易呼吸器操作方法正确1584注意观察病情变化，告知医师1584操作后101．整理用物2．洗手、记录、签字处理用物方法正确421先洗手，后记录，再签字200记录规范，签名清楚421理论提问10选择其中一项：1.人工呼吸与胸外按压的比例为多少？2.应用简易呼吸器进行人工呼吸的频率是多少？掌握10部分掌握6不掌握0总分100实得分合计危重病人护理考核检查表附表4科室：姓名：检查内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由护士掌握危重患者病情病况患者一般资料不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.4患者诊断、既往史、过敏史不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.4患者目前症状、主诉、饮食、睡眠饮食、睡眠及排泄不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.4目前患者的阳性指标不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.4专科及心理护理要点不掌握，不得分；有缺陷，减0.3分0.5主要用药目的、用药方法及附着用不掌握，不得分；有缺陷，减0.3分0.5相关并发症的预防措施不掌握，不得分；有缺陷，减0.3分0.5有针对性康复指导要点不掌握，不得分；有缺陷，减0.2分0.4危重患者护理质量基础护理“六洁”情况实地考察。基础护理“六洁”不达标不得分；有缺陷，减0.5分/项1护理安全措施落实实地考察。安全护理措施不落实，不得分；有缺陷，减0.2分1治疗用药的护理措施实地考察。无相关护理措施，不得分；有缺陷，减0.2分1询问内科系统，外科系统各2名患者对护理质量的满意度实地考察。患者对护理质量不满意，不得分；部分满意，减0.5分1附表5门诊病历书写质量检查表医院名称：科室：病案号：项目评分标准分值实得分减分理由一般项目缺少就诊日期、科别、患者姓名、病案号，减1分/项5主诉无主诉、不得分；重点不突出，不简明扼要，不准确，减2分/项5现病史（选一项）初诊无现病史，不得分；与主诉不相符、过于简单，无鉴别内容，减5分20复诊未描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果，减5分/项；不能确诊的缺鉴别内容，减5分20既往史未记录与本病诊断相关的既往史，减3分；缺重要药物过敏史，减2分5查体（选一项）初诊缺血压、一般情况、心、肺、腹的查体情况，减5分；缺与主诉有关的专科查体内容，缺1项，减5分20复诊缺病情变化后的查体，减10分；初诊的阳性体征未复查，减5分20处置处置与诊断不相符，处方不符合要求，诊断与用药不符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待和诊断证明等各减3分20诊断无诊断，不得分；诊断不规范或不全，待查无临床首先考虑的可能诊断等，减5分/项15医师签名无医师签名，不得分；不能辨认的签名或签名不全，减3分5病案书写字迹潦草无法辨认、不得分；涂改，不得分；病案欠整洁，减3分5合计得分说明：此标准采取各项减分的方法，每医院检查10份病历,每份0.2分,共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.2分；2份不合格病历，减0.5分；出现3份不合格病历，不得分。附表6急诊科留观病案记录质量检查表医院名称：科室名称：患者姓名：病案号：项目评分标准分值实得分减分理由急诊留观记录（35分）一般项目5病史5查体5初步诊断5重要检查结果5急诊处置5医师签名5留观首次病程（25分）简要病例特点5本次诊断和主要鉴别诊断10一般处置5上级医师指导意见5病程记录（15分）每次记录有精确到分钟的时间5留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行5交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录5病情分析（5分）病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析5出观记录（15分）留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确。出观诊断。患者离开留观室时，应记录去向15字迹（5分）清晰，工整5合计得分说明：此标准采取各项减分的方法，每医院检查5份病历,每份0.4分,共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.4分；2份不合格病历，减1分；出现3份不合格病历，不得分。附表7-1护理病历书写质量检查表病区：患者姓名：病案号：护士姓名：职称：项目检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由体温单楣栏项目填写完整、正确缺1项，减5分20按时、准确记录体温、脉搏、呼吸和大便次数缺1项，减5分20正确记录出量、入量、体重、血压数值1处不准确，减5分20正确记录出院、入院、转出或转入、手术、分娩和死亡时间缺1项，减4分20正确记录住院日及手术日数错1项，减5分10无涂改、连线规范1处涂改，减5分；连线不规范，减2分10总分100实得分合计附表7-2护理病历书写质量检查表病区：患者姓名：病案号：护士姓名：职称：项目检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由医嘱单眉栏项目填写完整、正确缺1项，减5分20规定时间内执行，可查证护理记录单或医嘱粘贴单每1条未按时执行的医嘱，减5分30护士应准确执行医嘱未准确执行医嘱，不得分30注册护士签名，清晰、整洁、全名1项不符合要求，减5分20总分100实得分合计附表7-3护理病历书写质量检查表病区：患者姓名：病案号：护士姓名：职称：项目检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由一般病人护理记录单楣栏项目填写完整、正确缺1项，减2分6时间记录方法准确不符合要求，减6分6住院首次护理记录内容准确、全面1项不符合要求，减2分14准确记录护理措施及效果无措施，不得分；无效果记录，减7分14根据患者病情记录，无特殊病情变化者每周记录1—2次，手术当日及术后三天有连续记录未按时记录，不得分18转科、出院护理记录准确全面1项不符合要求，减5分10认真观察病情变化，并客观记录1项不符合要求，减7分14护理记录正确，使用医学术语1处不符合要求，减2分6记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔不符合要求，不得分6注册护士记录后签名清晰、整洁、全名1项不符合要求，减2分6总分100实得分合计附表7-4护理病历书写质量检查表病区：患者姓名：病案号：护士姓名：职称：项目检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由危重病人护理记录单楣栏项目填写完整，正确缺1项，减0.5分6准确记录出入量发现记录不准确，不得分17日间、夜间护理记录均用黑签字笔或蓝黑墨水笔不符合要求，不得分6详细、准确记录生命体征、记录时间应具体到小时、分钟不符合要求，不得分10客观记录患者病情变化及观察情况1项不符合要求，减2分10准确记录护理措施和效果无措施，不得分；无效果记录，减2分10手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、伤口出血情况、引流管是否畅通、回病房时间缺1项，减1分14护理记录应突出专科疾病特点1处不符合要求，减2分10护理记录正确，使用医学术语1处不符合要求，减0.5分624小时出入量总结划双红线准确记录不符合要求，不得分6记录病情变化后护士及时签字无签字，不得分5总分100实得分合计附表7-5护理病历书写质量检查表病区：患者姓名：病案号：护士姓名：职称：项目检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由手术护理记录单楣栏项目填写完整、正确缺1项，减3分12护理内容记录及时、准确、客观1项不符合，减6分26记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔不符合要求，不得分12有手术物品清点、校对记录无记录，不得分12无菌物品有监测标识及达标记录无监测标识与记录，不得分监测标识与记录不齐全，减6分13手术标本及时送检，有记录无记录，不得分送检不及时，减7分13责任护士签名清晰、整洁、全名1项不符合要求，减3分12总分100实得分合计说明：1、表6权重为：表6－1为10％，表6－2为10％，表6－3为30％，表6－4为30％，表6－5为10％；2、表6中1－5表实得分相加的总分×0.02=护理病历书写质量检查分值

附表7－6护理病文件写质量检查权重计算表序号项目体温单医嘱单一般患者护理记录危重患者护理记录手术护理记录备注1各项均能考核10％10％30％30％10％2无手术护理记录考核10％10％35％45％3无危重患者护理记录20％20％40％20％4无一般患者护理记录20％20％10％40％20％5无手术护理记录考核无危重患者护理记录25％25％6无手术护理记录考核无一般患者护理记录25％25％50％50％总分分数计算总分数×0.02=某家医院被查护理文件书写的分值说明：1.在考核护理文件书写中，以实际情况为主，根据检查科室实际所具有的内容考核。2.要选住院一周以上的重症患者病例进行考核。3.附表6-1至附表6-5,每种检查表均按100分计算,并按照该表进行权重计算。附表8病房运行住院病历质量检查表（内科系统）医院名称：科别：病案号：疾病名称：检查项目入院记录首次病程记录病程记录上级医师查房会诊记录病历讨论抢救记录知情同意书阶段小结操作记录辅助检查护理记录其它问题减分结果：□1、合格2、不合格

附表9病房运行住院病历质量检查表（外科系统）医院名称：科别：病案号：疾病名称：手术名称：检查项目入院记录首次病程记录病程记录上级医师查房术前小结术前讨论术前住院天数手术批准医师麻醉科记录知情同意手术记录辅助检查护理记录其它问题减分结果：□1、合格2、不合格附表10住院病案（终末）书写质量检查表医院名称：科别：病区：患者姓名：病案号：疾病名称：病案选择形式: 自选死亡单病种检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病案首页（10分）医疗信息未填写(指空白首页)否决项传染病漏报否决项血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误否决项主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录（20分）无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）否决项入院记录未在24小时内完成否决项无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无入院初步诊断、确定诊断或入院初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项

附表11住院病案（终末）书写质量检查表检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病程记录（50分）首次病程未在患者入院后8小时内完成否决项首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者否决项患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录否决项医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录否决项24小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录否决项对危重症者不按规定时间记录病程否决项疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录否决项抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见否决项无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字否决项中等以上手术无术前讨论记录否决项无手术、麻醉知情同意书否决项新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认否决项无麻醉记录否决项手术记录未在术后24小时内完成否决项无手术记录否决项植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中否决项无死亡抢救记录否决项抢救记录未在抢救后6小时内完成否决项缺死者家属同意尸检的意见及签字记录否决项对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3治疗或检查不当3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析、判断、处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2

附表10住院病案（终末）书写质量检查表检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病程记录（50分）未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无医师记录说明5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后3天内无上级医师或术者查房记录3术后3天内无连续病程记录3缺出院前一天病程记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项出院记录（10分）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录否决项无死亡讨论记录否决项产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符否决项出院记录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱或出院医嘱内容不全2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2缺护理纪录否决项附表10住院病案（终末）书写质量检查表检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由辅助检查及医嘱（5分）书写不规范(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记)1/项缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告否决项医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2书写基本要求（5分）病历中摹仿或替他人签名否决项缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整否决项涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病案无书写者的手工签名否决项病案不整洁（严重污迹、页面破损）2字迹潦草、不易辨认3未按规定使用蓝黑墨水书写2书写不规范1/项合计得分抽取14份病案：1.医院自选病案2份：内、外科系统各1份；2.死亡病案2份：内、外科系统各1份；3急性阑尾炎手术病案2份；4、急性心梗病案2份（介入治疗）；5、甲状腺瘤手术病案1份；6、脑血管病病案1份；7、子宫肌瘤手术病案1份；8、胆囊炎，胆石症手术病案1份；9、肾移植手术病案1份；10、关节置换手术病案1份。14份终末病案为被检查前3个月内的病案。每份终末病案总分低于80分，为不合格病案。出现1份不合格病案，减0.2分。被检查医院无肾移植病历、关节置换手术病历，可用本科典型病历替代。附表11门诊处方合理用药检查表医院：处方日期：检查日期：调查当日处方总数：抽取间隔：检查人：序号年龄药品品种数抗生素品种数抗生素金额针剂品种数医保药物品种数通用名称药物品种数处方金额与诊断相符的药品数1234567891011121314151617181920附表11门诊处方合理用药检查表序号年龄药品品种数抗生素品种数抗生素金额针剂品种数医保药物品种数通用名称药物品种数处方金额与诊断相符的药品数2122232425262728293031323334353637383940附表11门诊处方合理用药检查表序号年龄药品品种数抗生素品种数抗生素金额针剂品种数医保药物品种数通用名称药物品种数处方金额与诊断相符的药品数4142434445464748495051525354555657585960附表11门诊处方合理用药检查表序号年龄药品品种数抗生素品种数抗生素金额针剂品种数医保药物品种数通用名称药物品种数处方金额与诊断相符的药品数6162636465666768697071727374757677787980附表11门诊处方合理用药检查表序号年龄药品品种数抗生素品种数抗生素金额针剂品种数医保药物品种数通用名称药物品种数处方金额与诊断相符的药品数81828384858687888990919293949596979899100合计门诊处方合理用药检查表填写说明：A.处方用药总品种数B.每百张处方平均用药品种数=A/100C.使用抗菌药物处方数D.每百张处方药物中使用抗菌药物比例=C/100×100%E.使用抗菌药物品种数F.每百张处方药物中使用抗菌药物品种比例=E/A×100%G.使用抗菌药物总金额H.每百张处方药物中使用抗菌药物金额比例=G/K×100%I.使用注射剂处方数J.每百张处方使用注射剂处方比例=I/100×100%M.处方中医保目录药物品种总数N.医保目录药物品种占处方用药的比例=M/A×100%O.处方中通用名称药物品种总数P.通用名称药物品种占处方用药的比例=O/A×100%K.处方总金额L.处方平均金额=K/100附表12临床输血指征病案检查表患者姓名：科别：病案号：诊断：考核评价项目检查内容减分检查结果输血治疗同意书执行情况无同意书，不得分1无患者和家属签字，不得分1检测项目填写不全，不得分0．2检测项目填写不正确，不得分0．5无签字日期和时间，不得分0．2无医师签字，不得分0．2急诊输血检测结果未回报，签字时未注明，不得分0．2输血前九项检测执行情况未检测，不得分1先输血后抽样检测，不得分1检测项目不全，不得分0．5报告单报告时间无时效性，不得分0．5有检测医嘱，但无检测报告单，不得分0．5输血治疗相关病程记录执行情况有输血治疗，但病程记录无输血相关记载，不得分0．5有输血治疗，但病程记录不完整，不得分0．5临时医嘱和病程记录不相符，不得分0．3附表12临床输血指征病案检查表患者姓名：科别：病案号：诊断：考核评价项目检查内容减分检查结果输血指征掌握情况无特殊情况记录，血色素>100g/L或失血量<600ml输血的，不得分1输血前无血常规检测，不得分0．5输血后无效果评估继续输血，不得分0．5符合自体输血指征并征得患者同意,仍未开展自体输血，不得分0．3输血记录单病历输血记录单缺失，不得分0．5输血记录单不规范，不得分0．3输血记录单项目不全，不得分0．3输血不良反应检测有输血不良反应回报单，但病案中无相关记录，不得分0．3病案中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单，不得分0．3其它影响输血质量安全问题备注附表13全血和成分输血适应症合格率病案检查表患者姓名科别病案号诊断病案检查情况实得分备注：随机抽查10份病案，减分之和超过1分的病案为不达标病案。附表14外科无菌手术预防使用抗菌药物评价表医院名称：病历号：基本情况性别:男/女年龄：岁体重：KG入