农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表

农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表填报日期：年月日儿童基本信息姓名性别民族身份证号户口性质城镇户口()；农村户口()；无户口()户籍所在地现居住地址上报类型困境()；留守()家庭贫困建档立卡()；低保家庭()；特困供养()；其他()是()；否()；监护困境事实无人抚养()；无人监护()；受委托监护人监护能力不足()；遭受监护人侵害()；无()事实无人养1.父母双方重残或重病；()2.父母双方服刑在押、强制隔离戒毒或被执行其他限制人身自由的措施、失联情形；()亡或失踪，另一方重残或重病；()身体情况健康()；残疾()；患病()疑似残疾(多选)疑似视力残疾()；疑似听力残疾()；疑似语言残疾()；疑似肢体残疾()；疑似智力残疾()；疑似精神残疾()残疾类别(可多选)视力残疾()；听力残疾()；语言残疾()；肢体残疾()；智力残疾()；精神残疾()；多重残疾()残疾等级一级()；二级()；三级()；四级()大病病种(可多选)先天性心脏病()；脑血管病()；白血病()；地中海贫血()；慢性阻塞性肺气肿()；肾病综合征()；关节病(髋、膝)()；肾炎()；类风湿性关节炎()；其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病()；其他()况是否学校寄宿否()就学情况幼儿园()；小学()；初中()；高中()；中职()；未入园()；辍学()；不在学()监护类型监护情况一般()；监护情况良好()；护、事实无人抚养、受委托监护人监护能力不足)()其他特殊情况(可多选)轻微涉法()；吸毒()；酗酒()；流浪乞讨()；其他()社会福利救助扶贫落实情况(可多选)建档立卡贫困户()；最低生活保障()；特困供养()；临时救助()；医疗救助()；住房救助()；困难残疾人生活补助()；重度残疾人护理补助()；孤儿津贴()；事实无人抚养()；儿童生活补助()；其他()有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护责任()；遭受监护人身体暴力()；遭受监护人精神暴力()；遭受监护人性侵()；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利()；其他情形()父母及其他监护人信息父亲姓名身份证号联系电话户籍地址现居地址健康状况健康()；残疾()；患病()残疾类别(可多选)视力残疾()；听力残疾()；语言残疾()；肢体残疾()；智力残疾()；精神残疾()；多重残疾()残疾等级一级()；二级()；三级()；四级()大病病种(可多选)先天性心脏病()；脑血管病()；白血病()；地中海贫血()；慢性阻塞性肺气肿()；肾病综合征()；关节病(髋、膝)()；肾炎()；类风湿性关节炎()；其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病()；其他 ()其他特殊情况死亡()；失踪()；失联()；服刑在押()；强制隔离戒毒()；被执行其他限制人身自由的措施()；其他()；家庭经济来源(可多选)打工收入()；种养殖业()；政府救助()；亲朋接济()；其他()母亲姓名身份证号联系电话农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表填报日期：年月日户籍地址□现居住地址与户籍地址一致现居地址健康状况健康()；残疾()；患病()残疾类别(可多选)视力残疾()；听力残疾()；语言残疾()；肢体残疾()；智力残疾()；精神残疾()；多重残疾()残疾等级一级()；二级()；三级()；四级()大病病种(可多选)先天性心脏病()；脑血管病()；白血病()；地中海贫血()；慢性阻塞性肺气肿()；肾病综合征()；关节病(髋、膝)()；肾炎()；类风湿性关节炎()；其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病()；其他()其他特殊情况死亡()；失踪()；失联()；服刑在押()；强制隔离戒毒()；被执行其他限制人身自由的措施()；其他()；家庭经济来源(可多选)打工收入()；种养殖业()；政府救助()；亲朋接济()；其他()由父母双方是()；否()另一方无监护能力是()；否()无监护父亲()母亲()父母外出有无委托其他照护人是()；否()息祖父姓名祖母姓名外祖父姓名外祖母姓名受委托照护人姓名身份证号与儿童的关系联系电话健康状况健康()；残疾()；患病()残疾类别(可多选)视力残疾()；听力残疾()；语言残疾()；肢体残疾()；智力残疾()；精神残疾()；多重残疾()残疾等级一级()；二级()；三级()；四级()大病病种(可多选)先天性心脏病()；脑血管病()；白血病()；地中海贫血()；慢性阻塞性肺气肿()；肾病综合征()；关节病(髋、膝)()；肾炎()；类风湿性关节炎()；其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病()；其他()其他特殊情况死亡()；失踪()；失联()；服刑在押()；强制隔离戒毒()；被执行其他限制人身自由的措施()；其他()；构机构名称联系电话单位性质公办(