糖尿病讲稿(孙晖)

糖尿病协和医院内分泌科孙晖1讨论内容定义及分型流行病学病因及发病机制并发症诊断治疗2糖尿病的故事公元前15世纪，古埃及的古抄本中有“多尿”病症的详细描述公元前2世纪，《黄帝内经》中即指出“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。指明此病因与嗜食肥甘有关。公元600年，甄立言（唐朝）发现了糖尿病尿甜的现象，并且记录于《古今录验方》公元2世纪，Aretaeus（Cappadocia）描述“多尿、多饮、烦渴、消瘦”症状公元3世纪，后汉张仲景《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。

公元5世纪，印度医生发现尿有粘稠感，吸引蚂蚁公元17世纪，ThomasWillis发现尿有甜味公元18世纪，DiabetesMellitus成为专有名词，意即“尿甜如蜜”3公元19世纪，认识到胰腺与糖尿病的关系1869年发现胰腺中存在细胞团1889年发现切除狗的胰腺可导致糖尿病1893年命名胰岛1909年命名由胰岛分泌具降血糖的物质为Insulin（Insula＋Island）…….4究竟什么是糖尿病定义及描述5糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群；高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、 神经、心及血管损害引起功能不全或衰竭；遗传及环境因素共同参与了发病过程。6糖尿病的描述典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、 体重下降，有时也可完全无症状；糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等 7糖尿病概述遗传环境自身免疫代谢紊乱糖蛋白质脂肪多系统损害心脏血管眼肾其它死亡8糖尿病：离我们有多远？现代生活的主要流行病9糖尿病，

尤其是2型糖尿病，现已成为发展中国家严重危害人类生命及健康的第三大疾病。它的高发与社会的现代化、工业化密切相关。

101980年以后美国糖尿病死亡情况11.NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.†Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.1112全球糖尿病患病情况1世界各国糖尿病患病率均上升2型糖尿病约占90%1997年WHO报告已诊断糖尿病人数约1.35亿2025年将突破3.0亿21世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行1.中国糖尿病防治指南2003.131997年全球糖尿病患者分布1300万分布在北美

1300万分布在拉丁美洲2200万分布在欧洲800万分布在非洲6600万分布在亚洲100万分布在大洋洲AmosA.DiabeticMedicine1997;47(Suppl5)S7-S87.－其中97%为2型糖尿病，共1.2亿人口其中97%为2型糖尿病，占1.2亿人口1415中国糖尿病患病情况1995年卫生部重点课题“中国糖尿病流行特点研究”调查报告1：全国六大行政区的11省市分层整群抽样按WHO1980年诊断标准DM总患病率3.62%IGT5.23%与1980年全国13省市的调查患病率0.67%相比，约上升5倍1.王克安,等.中华流行病学杂志1998;19(5):282~285.16上海地区的调查报告1998~1999年对华阳社区40岁以上居民调查(n=1960)结果显示糖尿病患病率达到13.06%1、2001年对曹杨社区20随以上居民调查(n=2852)结果显示糖尿病患病率达到11.33%2吴元民,等.上海医学2001;24(4):195~198.姜素英,等.上海医学2003;26(1):3~6.17全国11省市分六层DM患病率（1996年）1.75贫困县乡3.13贫困县镇2.87富裕县乡3.82富裕县镇4.04中小城市5.76省会市DM患病率(%)分层18如何认识糖尿病病因及发病机理19血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质来源血糖3.9~5.6mmol/l去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生合成分解转化8.3-9.4mmol/l20为什么现在糖尿病病人越来越多?对糖尿病的警惕性及糖尿病检测手段的提高中国人的遗传易感性较强经济状况迅速改善不健康、不科学的生活模式人口老年化倾向21糖尿病的遗传因素1型和2型糖尿病有遗传倾向，遗传的是糖尿病的易感性2型糖尿病的遗传倾向更加明显父母均为2型糖尿病病人，其子女患病率约20%糖尿病是有遗传倾向的，但又是可以预防的22T1DM病因遗传因素环境因素病毒感染：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑心肌炎病毒、肝炎病毒化学物质：四氧嘧啶、链脲佐菌素饮食因素：牛奶免疫因素

23T2DM遗传因素不同国家与民族之间T2DM患病率不同

中国3.2%德国4.1%美国6-8%瑙鲁30%同一国家不同民族之间T2DM患病率不同美国：白人6-8%，土著人Pima人50%新加坡：华人（占人口76.5%）DM患病率男4.6%，女4.9%马来人（占人口14.8%）DM患病率男9.5%，女7.3%印度人（占人口6.4%）DM患病率男13.4%，女5.1%24T2DM环境因素低出生体重饮食结构的改变活动的减少25中国人饮食结构的改变1980-199616年DM患病率增加了5倍

1978-1987人均粮食消费增加了30%人均肉类消费增加了100%人均蛋类消费增加了180%人均含糖饮料类消费增加了95%26活动减少不常活动人群患DM危险性比经常活动者高6倍美国调查5000多大学毕业生在校期间为运动员者DM患病率为0.57%在校期间非运动员者DM患病率为1.3%小汽车数量的增加(北京)：1980年10万辆1990年40万辆1998年140万辆27糖尿病和生活方式基因易感性体力活动减少

食物来源增多糖尿病表型中心性肥胖胰岛素抵抗β细胞功能不全高血压血脂异常28环境因素摄食过多缺乏活动吸烟药物肥胖遗传因素遗传因素未知未知环境因素妊娠内分泌疾病宫内营养不良药物胰岛素抵抗(肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷葡萄糖毒性餐后高血糖糖耐量减退2-DM-细胞功能减退淀粉样沉淀宫内营养不良2型糖尿病发病机理292型糖尿病发病的两个基本环节：胰岛素抵抗胰岛素作用不足30VisceralFatDistribution:

NormalvsType2DiabetesNormalType2Diabetes312型糖尿病致病机理之一

胰岛素抵抗(IR)

肌、脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱胰岛素不适当分泌

32

胰岛素执行其正常生物作用的能力不足

胰岛素受体表达的降低胰岛素与受体结合后，信号传递的障碍Ø

高血糖降低胰岛素为媒介的葡萄糖转运特点：高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等胰岛素抵抗332型糖尿病致病机理之二胰岛素(分泌)缺陷

对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态

342型糖尿病之胰岛素分泌缺陷

胰岛素(分泌)缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分钟时间35

362型糖尿病自然病程2型糖尿病B--细胞功能（空腹OGTT时的血浆胰岛素空腹或OGTT时的血糖正常血糖372型糖尿病的发展阶段２型糖尿病：3期糖耐量减低-12-10-6-202610141007550250β-细胞功能(%)从诊断开始时的年限（年）2型糖尿病:1期2型糖尿病:２期38为什么糖尿病如此可怕并发症39急性并发症酮症酸中毒

高渗性昏迷慢性并发症

大血管病变 小血管病变 神经病变并发症40糖尿病的慢性并发症微血管病变

肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）神经病变（手脚麻木）末梢血管病变（足坏疽）4142UKPDS:

诊断时的并发症微血管疾病视网膜病21%外周神经病变阳痿反射受损振动减少Reducedvibration66%*49%51%高血压65%大血管疾病中风/TIA心肌梗塞心电图不正常38%34%33%外周血管疾病足部脉搏消失间断性跛行45%37%46%*男性Adaptedfrom:UKPDSGroup:DiabetesRes.13:1-11,199043如何知道患糖尿病病因及发病机理44糖尿病诊断标准(WHO)(一)糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间； b.“空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入； c.“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测； e.常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以FPG为首选。45糖尿病诊断标准(WHO)(二)

糖尿病诊断的分割点46妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一)47妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)24周--28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.8mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄<25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24－28周中进行糖尿病筛查。481型糖尿病(5%） 2型糖尿病（95%）

Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病青、少年发病的糖尿病成年发病的糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病

IDDM NIDDM

免疫介导的肥胖（80%）

特发性的非肥胖其它特殊类型妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型49

1型糖尿病 2型糖尿病

多发生于青幼年多发生于中老年起病急起病缓慢症状典型症状轻体型多消瘦多肥胖易发生酮症无酮症倾向胰岛细胞抗体常阳性胰岛细胞抗体阴性胰岛素分泌曲线低平基本正常、高峰延迟或升高依赖胰岛素治疗不依赖胰岛素特点50糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素 控制血糖 生存

1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*

*在少数情况下，这类型患者（如Vacor中毒，妊娠时1型糖尿病）可能需要胰岛素存活

WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）

51有助于糖尿病分型的临床情况(1)有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；用药史；患者起病<25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗；家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者

52有助于糖尿病分型的临床情况(2)有无其他遗传综合症；有无酮症倾向，必需用胰岛素；是否妊娠。有上述情况应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2β检测及基因诊断。53面对病魔

我们如何应对54

良好的生活习惯、严格控制血糖、血脂、血压、保护重要靶器官及胰岛功能。

一级预防——高危人群的预防二级预防——已患糖尿病者预防并发症的发生三级预防——已有并发症者的致残致死的预防预防55中、老年人糖尿病家族史肥胖高血脂高血压

高危人群56糖尿病治疗的目的改善糖代谢、提高生活质量改善β细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率57治疗饮食治疗体育锻炼药物治疗糖尿病教育自我血糖监测58饮食治疗

合理控制总热量（一）饮食治疗原则适量增加CHO和膳食纤维限制脂肪和饱和脂肪酸（二）个体化饮食治疗：文化背景、饮食习惯、个人爱好（三）长期坚持（四）医师、营养师、护士、患者、家属相互配合59饮食治疗的指导（1）1.每日三餐2.每餐都含四大类食物3.每餐都吃含淀粉的食物4.减少脂肪，尤其是动物脂肪的摄入5.避免高糖食物60饮食治疗的指导（2）6.两餐间隔4~6小时7.两餐间隔>6小时，应有小吃，量少，富含营养8.如果口渴，喝水9.不空腹饮酒，啤酒<2杯/次10.合并高血压或肾脏病时，应限制盐的摄入61运动的实用指导每天运动每天做中等强度运动30分钟选择适合自己的运动与医、护人员讨论所选运动方式是否合理，是否应该调整饮食和/或药物62糖尿病的药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗63口服降糖药分类促胰岛素分泌剂非磺脲类药物磺脲类药物胰岛素增敏剂双胍类葡萄糖苷酶抑制剂****64糖尿病的治疗药物动物胰岛素双胍类纯化胰岛素人胰岛素和半合成胰岛素磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲AspartLisproGlargineDetemirα-糖苷酶抑制剂阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮类罗格列酮匹格列酮胰高糖素样肽GLP1氯茴苯酸类瑞格列奈(诺和龙)那格列奈二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s65餐后血糖糖苷酶抑制剂磺酰脲类二甲双胍肝糖产生外周组织的利用肠道对葡萄糖吸收胰岛素分泌药物作用的位点MooradianAD,ThurmanJe.Drugs.1999;57(1):19-2966目前临床常用五类药物作用机制磺酰脲类(SU)主要兴奋β细胞分泌In，改善相对不足状态兼胰外作用,提高In敏感性二甲双胍(MET)提高In敏感性抑制肠葡萄糖吸收不刺激β细胞分泌In67阿卡波糖抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不兴奋In分泌

胰岛素直接降低血糖通过降低高血糖而改善β细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放目前临床常用五类药物作用机制68目前临床常用五类药物作用机制噻唑烷二酮类Cusi,1999脂肪细胞­

胰岛素敏感性

=­

葡萄糖转化 ­

脂肪合成¯

脂肪分解和FFA排出­

脂肪细胞数目¯

leptin

和

TNF-a

分泌

(?)¯

血浆FFAMuscle肝脏?b-细胞肌肉?­

葡萄糖摄取¯

肝糖产生­

胰岛素分泌?噻唑烷二酮类：69磺脲类：数种制剂药代、药效、剂量比较SU 药效时间 半衰期 降糖强度 剂型 每日剂量分次/日 (h) (h) (mg/片)(mg)甲磺丁脲6－10 4－8 + 500 500-3000 2-3格列本脲16－24 10－16 ++++ 2.5 2.5-15 1-2格列齐特12－24 12 ++ 80 80-240 2格列吡嗪8－24 2－4 +++ 5 2.5-30 1-3格列喹酮4－8 1.5-3 ++ 30 15-90 2-3格列波脲12－24 8 +++ 25 12.5-75 1-370磺脲类安全性及副作用的处理磺脲类主要副作用为低血糖 有关诱发因素如下： 进餐延迟 体力活动加剧，尤其二者兼有 药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量 对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡71磺脲类安全性及副作用的处理仔细了解、检查有无下列情况存在： 病人未遵医嘱，SU用量不够 病人出现夹杂情况 对上述情况加以纠正、处理如有明显高血糖，可考虑用胰岛素强化治疗数月，

以后再用磺脲类有可能奏效如系糖尿病病情发展所致 加用二甲双胍或阿卡波糖合用 SU、二甲双胍、阿卡波糖合用 睡前注射小剂量中效胰岛素NPH 改用每日注射2次预混胰岛素(30/70)72磺脲类安全性及副作用的处理某些药物可增加低血糖的发生：促使与白蛋白结合的SU分离出来：阿斯匹灵、降血脂药贝特类抑制SU由尿中排泄治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇延缓SU的代谢：酒精、H2阻滞剂、抗凝药本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹灵肾上腺β阻滞剂掩盖低血糖的警觉症状并干扰低血糖时，机体的升血糖反应73瑞格列奈(诺和龙)作用机制葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流瑞格列奈742型糖尿病患者的胰岛素分泌模式75诺和龙®的药代动力学76诺和龙®模拟自然恢复生理性胰岛素分泌77诺和龙®的安全性无肾功能不全禁忌症,使诺和龙®成为“肾功能不全”的2型糖尿病患者的首选用药与其他磺脲类药物相比，不易发生低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用胃肠道反应罕见不加速细胞功能衰竭78

双胍类(Biguanides) 苯乙双胍(降糖灵) 我国以往采用，目前已较少应用 应用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲双胍 为目前国际、国内主要应用的双胍类 引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍

应警惕。79二甲双胍治疗效果 减轻空腹及餐后高血糖；降低HbA1c(1－2％)；与磺脲类效果相近；降低极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯；稍降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、升高 HDL胆固醇；不增加体重，可伴体重轻度降低，可能与其轻微降低食欲作用有关。80二甲双胍副作用

最常见的为消化道反应 腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；最重要的为乳酸性酸中毒 肾功能减退、老年人等情况应加警惕。81二甲双胍禁忌症肌酐大于1.4mg/dl (>90%的病例会出现肾功能衰竭)当天使用任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒82阿卡波糖治疗效果可显著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有轻度降低；HbA1c降低约1％，与磺脲类合用HbA1c可降低约2％；不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；不增加体重，少数病人体重可下降；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。83胰岛素增敏剂

噻唑烷二酮，罗格列酮降血糖作用机理：减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体γ) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖 脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取。842型糖尿病联合药物治疗联合疗法提出的基础单一药物治疗的继发性失效率：磺酰脲类(SU)

每年约10%二甲双胍类(MET)

每年约10%原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，持续1月,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；注意：失效并非无效85

胰岛素治疗理论

8687简 史1922年Banting&Best发现胰岛素(In)，并成功用于1型 糖尿病(DMI)伴DKA的治疗，开辟了以In治疗DMI的历 史新纪元。但此种In为Ethanol提取的粗制剂，所致副反 应多。重结晶In：RI、NPH、PZI、Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相继问世。(附结构图)、(Hexomer)单峰(Singlepeak)In高纯/MC动物In与人In(Novolin/Humulin)人In类似物－MutantIn，Lyspro8889制剂国内市场尚在生产、销售重结晶In，国际市场早已淘汰；种属、动物In、猪、牛In，高纯/MCIn仍在应用。 国内徐州单峰In已较普遍，人In似有逐渐取代动物 In之势，现世界使用人In国家已过半；按作用时间划分的制剂种类，理化、药化学特点(附表)短效：RI/Lyspro中效：NPH长效：PZI预混：30R，50R

9091胰岛素不断研发进步的趋势

胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式92胰岛素输注系统玻璃注射器一次性胰岛素注射器胰岛素注射笔静脉微量注射泵胰岛素持续皮下注射泵胰岛素雾化剂手表式胰岛素发射器其他胰岛素非注射给药途径93胰岛素注射系统发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势94胰岛素泵技术的发展那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物----亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）962型糖尿病使用胰岛素的适应症急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBG＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%时)长期BG过高者:FBG250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者OHA继发性失效97胰岛素治疗方法分类胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗98副作用最严重者为严重低血糖反应(HGR)，尤其老年非感知性低血糖反应最危险。DCCT示严格BG控制组HGR↑3倍。但HGR非In固有缺点，乃由于医师使用不适当所致，(主要是过量)，病人方面饮食、运动未配合(漏餐、运动量↑)亦可致发；过敏反应，全身性皮肤反应偶见；注射部位皮下脂肪萎缩；BW↑在DCCT/UKPDS中均可见到；导致粥样硬化的危险，为争论问题，尚未解决。胰岛素抗体形成（少见）99为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:认识误区一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型"三曰:使用胰岛素会"上瘾"四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦

结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人

100胰岛素注射惧怕注射的心理造成的痛苦比注射本身更严重101腹部臂部大腿臀部注射部位102注射部位轮流间距2.5cm,(约两个手指的宽度)不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素12345678~12345103大胆使用胰岛素

注意个体化

104标准治疗基本治疗全面治疗105糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平治疗水平的分级基本治疗基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区106应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标治疗水平的分级标准治疗基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区

107为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术治疗水平的分级全面治疗基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区。108

低于基本治疗

基本治疗

标准治疗

如何使用全球指南1.评价当地的医疗水平相对应的治疗级别2.确定还需要哪些医疗资源来改善医疗水平3.尽可能的进一步提高医疗水平

1092型糖尿病药物治疗中的问题应该首选什么样的药物？希望达到控制的血糖水平是什么？2-3种药物如何联合治疗较好？联合治疗的益处如何？这些药物的安全性如何？110“理想的”药物胰岛素抵抗和高胰岛素血症减少心血管疾病?Cusi,2000２型糖尿病中心性肥胖高血压­TG¯HDL­PAI-1­纤维蛋白原多囊卵巢111*P<0.002†P<0.04DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.危险性降低(%)-100-75-50-250*†DCCT研究:强化血糖控制

可降低1型糖尿病患者危险事件的发生视网膜病变-63%-54%*-60%肾脏病变神经病变同常规治疗相比：112*P<0.049;OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117疾病进展的危险性降低(%)-100-75-50-250*Kumamoto研究:强化血糖控制

可降低2型糖尿病进展的危险视网膜病变-65-40-70严重视网膜病变微量蛋白尿-57同常规治疗相比：肾脏病变P=0.005;用相应的危险分析统计后以百分比表示113UKPDS:强化治疗结果

DM任何并发症发生↓25%,微血管病变↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白内障摘除↓24%,P=0.046视网膜病变↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006114UKPDS:结论磺脲类或胰岛素治疗能减少微血管的并发症,但不能减少大血管的并发症二者对心血管后果都没有不良的影响二者都有可能导致低血糖的发生,明显的体重增加和高胰岛素血症115UKPDS:结论二甲双胍、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生（眼、足、神经）二甲双胍的强化血糖控制可以预防大血管并发症的发生（死亡、糖尿病相关疾病、心肌梗塞、中风）116UKPDS:结论糖尿病患者血压控制可减少心血管并发症发生率，同时进一步减少微血管并发症的严重程度双胍与磺脲类合用增加心血管事件危险性？117从UKPDS学到什么？支持高血糖是导致微血管并发症的主要原因最大可能将2型糖尿病人的血糖控制在接近正常水平应重视除血糖以外的其他心血管并发症危险因素的控制胰岛素的替代不可避免高血糖是大血管并发症产生的原因之一？118标准治疗－－降糖药物小结OA6以适当的给药间隔逐步增加剂量，和增加口服降糖药物，以使血糖达标。尽管有上述的措施，血糖控制恶化的可能性依然存在，应考虑这是否提示有必要早期应用胰岛素。除少数不能耐受的患者，联合治疗中都应包括二甲双胍1、二甲双胍–如果能够耐受，渐增到足量2、加磺脲类药物–渐增到足量3、可以考虑加入噻唑烷二酮类药物–渐增剂量4、开始胰岛素治疗–继续口服药物治疗119胰岛素治疗的依据胰岛素

中期结果临床结果：死亡率微血管病变大血管病变益处：糖化血红蛋白害处：低血糖

体重增加其他结果：生活质量成本效益

1202型糖尿病治疗策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin

非药物措施不能控制开始口服单药治疗磺脲类、诺和龙、双胍或阿卡波糖单药治疗可控制FPG<120mg/dL，HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制到FPG<140mg/dL，HbA1C<

8%开始口服药联合治疗口服药联合治疗可控制继续不足以控制考虑使用或联合使用胰岛素其他口服单药治疗121糖尿病治疗要求达到的目标代谢控制良好（血糖、血脂、糖化血红蛋白等）保持良好的心理状态、体能状况生活素质优良不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗综合征、乳酸性酸中毒）延缓慢性并发症的出现，早期发现、早期治疗，将其危险性降至最低程度治程中减少低血糖发生，避免严重低血糖122控制目标

良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L 空腹：4.4-6.17.0 >7.0 非空腹：4.4-8.0