重症医学之脓毒症sepsis

脓毒症（SEPSIS）阴沟肠杆菌肺脓肿H5N1

脓毒症(sepsis)是由感染因素导致的全身炎症反应综合征，是严重创(烧、战)伤、休克、感染、内/外科重症患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒症休克(septicshock)、多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。

虽然现代救治技术有了长足进展，但脓毒症患者的死亡率并未进一步降低。因此，脓毒症治疗已成为现代危重病医学面临的突出难题。为此，全球脓毒症联盟将2012年9月13日定为首个世界脓毒症日，以唤起世界对脓毒症的重视.内容概述SEPSIS定义拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSC)严重脓毒症和感染性休克管理指南更新SEPSIS发病机理SEPSIS诊断SEPSIS治疗SEPSIS免疫调理SEPSIS研究进展概述脓毒症发生率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年1.5%～8.0%的速度上升。脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每天约14,000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%～70%。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁.2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（survivingsepsiscampain，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。脓毒症高发人群脓毒症研究投入不足抗生素治疗时间的延迟，脓毒症患者的生存率逐渐下降早期治疗脓毒症：“脓毒症6项”定义脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。脓毒症概念演变1感染(infection)是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。

2菌血症(bacteremia)细菌由局部病灶入血但全身并无中毒症状，从血液中可查到细菌，称为菌血症。一些炎症性疾病的早期都有菌血症，如大叶性肺炎等。血培养可证实。

3毒血症(toxemia)细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，为毒血症。临床上出现高热、寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死。严重时甚至出现中毒性休克。4败血症(septicemia)毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。患者除有严重的毒血症临床表现外，还常出现皮肤、黏膜的多发性出血斑点和脾及全身淋巴结肿大等。

5脓毒败血症(pyemia)化脓菌引起的败血症可进一步发展为脓毒败血症。此时除有败血症的表现外，同时还在一些器官(如肺、肾、肝等)形成多个脓肿。这些脓肿通常较小、较均匀地散布在器官中。由栓塞于器官毛细血管的化脓菌所引起，故称之为栓塞性脓肿(embolicabscess)或转移性脓肿(meta-staticabscess)。全身性炎症反应综合症

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。感染引起的SIRS，即脓毒血症(sepsis)；非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。

SIRS的诊断标准（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kp（4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L，或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10；（5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，但血培养可以阳性或阴性。

代偿性抗炎反应综合征（CARS）（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

免疫功能过度抑制更严重的感染

1996年Bone提出了CARS假说,辩证地评价了机体内SIRS与CARS的相互作用关系。认为机体在致炎因素作用下启动SIRS的同时，CARS也伴随发生。如果两者处于动态平衡，自稳态得以维持，此时不会导致MODS的发生。当两者失衡时，无论是SIRS还是CARS反应过强，均可能是诱发MODS的基础。BoneRC．Sifisaacnewton，sepsis，sIRSandCARS[J]．CritCareMed，1996，24(7)：1125．mixedantagonistresponsesyndrome(MARS)

SIRS和CARS二者平衡时，能维持机体内环境稳定。SIRS增强可引起休克、细胞凋亡和多器官功能障碍。CARS过度增强可使机体免疫功能障碍或衰竭。SIRS和CARS相互作用增强，会对机体产生更严重损伤，称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。脓毒症(sepsis)

脓毒症:全身炎症反应+微生物学证实或临床推测存在感染严重脓毒症(severesepsis)

严重脓毒症(severesepsis):脓毒症+存在一个或一个以上器官功能障碍/组织低灌注或低血压(对液体负荷试验有反应)脓毒性休克(septicshock)脓毒性休克(septicshock):严重脓毒症+经充分液体复苏仍有低血压或需要应用血管活性药物。

SEPSIS2001年华盛顿诊断标准感染参数已经证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：（1）发热（中心体温>38℃或<36℃）；（2）心率>90次/min或>不同年龄正常心率的2个标准差；（3）气促>30次/min；（4）意识状态改变；（5）明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时；（6）高糖血症（血糖>110mg/dL或7.7mmol/L）无糖尿病史。

炎症反应参数（1）白细胞增多症（计数>12×109/L）或白细胞减少症（计数>4×109/L）；虽计数正常，但不成熟白细胞>10%；（2）C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差；（3）前降钙素（PCT）>正常2个标准差。

器官功能障碍参数

（1）低氧血症（PaO2/FiO2<300）；（2）急性少尿（尿量＜0.5ml.kg-1.h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h）肌酐增加＞5mg/L;（3）凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)＞60s）；（4）腹胀（无肠鸣音）；（5）高胆红素血症（总胆红素>4mg/L,或70mmol/L）。

.血流动力学参数（1）低血压（SBP<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg，或按年龄下降>2个标准差）；（2）混合静脉血氧饱和度>70%；（3）心脏指数>3.5/L/m2。

组织灌注参数

（1）高乳酸血症（>3mmol/L）；（2）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在此基础上，出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）2002年10月2日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，欧洲危重病医学学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM）、国际“脓毒症”基金会（ISF）共同签署了《巴塞罗那宣言》。拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSC)：国际严重脓毒症和感染性休克管理指南.

针对“脓毒症”防治所面临的严峻局面，呼吁全球医务人员及其组织、政府、卫生机构乃至公众，对“脓毒症”的防治提供支持，力求在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSC)严重脓毒症和感染性休克管理指南更新2002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、国际感染论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动（SSC)创意，同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，提出在2005年脓毒症死亡率下降25%2004年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南2008年第二版修正指南2012年第三版修正指南

SEPSIS发病机理

细菌内、外毒素炎症介质免疫功能紊乱肠道细菌/内毒素移位凝血功能紊乱基因多态性内毒素、外毒素、其他细菌组分内皮细胞中性白细胞单核细胞细胞因子氧自由基脂质介质生物喋呤补体组织因子PAI-1↑促凝血效应脓毒症与多器官功能障碍凝血紊乱体温升高血管扩张毛细血管渗透微循环梗阻循环不稳定趋化溶酶体酶iNOS↑Bone假说示意图促炎机制抗炎机制脓毒症正常状态SIRS状态CARS状态MARS状态脓毒症细胞因子细胞凋亡促炎细胞因子IL-1β,IL-6,TNF抗炎细胞因子IL-10,TNF-R1,淋巴细胞胸腺、脾、骨髓肠组织粒细胞休克细胞凋亡免疫抑制继发感染氧自由基实质性器官坏死肺、肝细菌内毒素移位MODSMOF恢复恢复死亡依赖于脓毒症打击的严重程度脓毒症发生和发展机理创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤上述病情发展将最终导致器官衰竭局部炎症全身炎症适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染、创伤、休克脓毒症、DIC、脓毒性休克血液高凝

SEPSIS诊断

感染参数已经证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：（1）发热（中心体温>38℃或<36℃）；（2）心率>90次/min或>不同年龄正常心率的2个标准差；（3）气促>30次/min；（4）意识状态改变；（5）明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时；（6）高糖血症（血糖>110mg/dL或7.7mmol/L）无糖尿病史。

2012（SSC）

严重脓毒症的定义（脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍）1.乳酸水平超过测量上限2.充分液体复苏后持续2h以上，UO<0.5ml/kg/h3.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250）4.有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<200）5.肌酐>176.8umol/L6.胆红素>34.2umol/L7.PLT<10W8.凝血功能障碍（INR>1.5）2012（SSC）

脓毒症的诊断标准一般指标1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36）2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）炎症指标1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%2.CRP超过正常值2个标准差以上3.PCT超过正常值2个标准差以上血液动力学低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pao2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上，UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（>1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少

SEPSIS治疗

2012SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见

黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素，低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药，脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2，初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。液体治疗

1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）液体治疗4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）升压药(1)1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.01U/min的加压素（UG）升压药(2)6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。正性肌力药1.可试用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C）2.不推荐增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb<7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7～9g/dL(1B)2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B）3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）输血4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）5.严重脓毒症患者无明显出血PLT<10000/mm3（10×109/L)时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT<20000/mm3（20×109/L)建议预防性输注PLT。活动性出血、手术或有创操作时PLT需>50000/mm3（50×109/L)

（2D）免疫球蛋白

成人严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）硒严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）rhAPCSSC对rhAPC不再推荐使用。ARDS机械通气

1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg（1A）2.ARDS患者需监测平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限≤30cmH2O(1B)3．创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP（2C）ARDS机械通气

5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）6.脓毒症引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg需保持头高位(2B)7.脓毒症机械通气患者需维持头高位30~45°，减少误吸风险，防止VAP（1B）8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B）ARDS机械通气

9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）10.脓毒症引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）11.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（1C）12.脓毒症引起的ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用β-2激动剂（1B）镇静、镇痛和肌松药1.机械通气的脓毒症患者，达到具体滴定终点，尽可能少用持续或间断镇静（1B）2.脓毒症无ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松药（<48h）血糖控制1.严重脓毒症患者出现2次连续血糖>180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A）2.每1~2h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每4h监测一次（1C）3.毛细血管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（UG）肾替代1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B）2.血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氢钠

低灌注导致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）DVT预防1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防VTE的发生（1B）。可通过每日皮下注射低分子肝素（1Bvs每日2次UFH,2Cvs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用达替肝素（1A）或其他对肾代谢影响小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.严重脓毒症患者可使用药物预防或间断气压装置预防（2C）3.脓毒症患者有肝素使用禁忌症（如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、新近颅内出血等）不应接受药物预防（1B），可以接受机械预防，如弹力加压袜或间断加压装置（2C）。风险减少后开始药物预防（2C）。应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂（2D）3.没有风险患者不推荐接受预防用药（2B）营养1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量（2B）3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN。4.严重脓毒症推荐予以无特殊免疫调理添加剂的营养制剂，不建议给特殊免疫添加剂的营养制剂（2C）

脓毒症免疫调理重症感染的免疫抑制不容忽视严重感染和感染性休克是ICU的常见病，病死率居高不下。2012年调查研究显示，入ICU时即有51%的重症患者存在感染，在ICU留治时间超过7d的患者中感染率超过70%。感染患者早期出现并持续存在的免疫功能紊乱越来越受到关注，认为是重症感染难以遏制的根本原因之一。如何评估免疫功能紊乱在严重感染中的地位，及不同人群不同疾病状态下的免疫状态，如何进行免疫调节治疗均困扰着临床医生，也备受关注。

黄英姿邱海波中华内科杂志2014年6月第53卷第6期P425-427监护目标制定1．和病人及家属讨论监护目标和预后（1B）2.将监护目标贯彻入治疗和终末期监护计划中，适当时可行姑息治疗（1B）3.尽早突出监护目标，最迟不能晚于入ICU72h（2C）

Immunosuppressioninsepsis:anovelunderstandingofthedisorderandanewtherapeuticapproach脓毒症免疫抑制:一种新的认识和新的治疗方法

通过尸解发现死者T细胞免疫功能缺陷.HotchkissRS,MonneretG,PayenD

LancetInfectDis.2013Mar;13(3):260-8Immunotherapy-apotentialnewwayforwardinthetreatmentofsepsis.免疫治疗___脓毒症的治疗一个潜在的新出路

胸腺肽α-1增强宿主免疫功能.PayenD,MonneretG,HotchkissR.CritCare.2013Feb20;17(1):118

细菌入侵早期：高炎症反应状态，伴有巨噬细胞活化和中性粒细胞凋亡的减少。进行性免疫麻痹，主要包括单核细胞与T细胞。时间单核细胞：促炎细胞因子产生↑粒细胞：凋亡↓SIRSCARS免疫反应增强免疫反应减弱正常单核细胞抗炎细胞因子产生↑HLA-DR↓凋亡↑淋巴细胞淋巴因子↓增殖↓《脓毒症防治学》姚咏名、盛志勇1、B细胞的数量检测：B细胞百分比和绝对计数：B细胞数量目前主要通过流式细胞仪进行检测，CD19是正常成熟B细胞的表面标志。检测内容包括B细胞占外周淋巴细胞的百分比和B细胞的绝对计数。2、B细胞功能检测：

免疫球蛋白测定：

IgG、IgA、IgM定量检测和IgG亚类定量检测。特异性抗体：迟发型超敏反应T细胞百分比绝对计数；T细胞亚群：Th1、Th2；CD4、CD8；T细胞功能：主要由其分泌的细胞因子体现：淋巴细胞增殖(转化)试验：T细胞活化时一些特殊表型：特殊检查：淋巴细胞凋亡实验检测机体对特殊病原反应的实验等基因分析Pro-inflammatoryeffectTα1免疫调节机制Anti-inflammatoryeffect胸腺肽α1激活低下的特异性免疫

-促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原递呈-阻止特异性免疫细胞凋亡胸腺肽α1拮抗亢进的非特异性免疫反应

-降低内毒素及促炎介质的血清水平

-增加抗炎介质的水平胸腺肽α1免疫调节1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射，QD，两天

Intravenousadministrationofulinastatin(humanurinarytrypsininhibitor)inseveresepsis:amulticenterrandomizedcontrolledstudyCriticalCare,JupiterHospital,Thane,IndiaIntensiveCareMedicine©

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201410.1007/s00134-014-3278-8方法122例随机,114完成了研究（55接收乌司他丁，59岁接受安慰剂).脓毒症患者被随机发病的一个或多个器官衰竭的48小时内以接收乌司他丁（200,000IU）或安慰剂12的静脉内给药每小时5天。结论乌司他丁静脉给药降低重度脓毒症患者的死亡率。具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用，可以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质（TNFα）失控释放。

SEPSIS研究进展ProCESSInvestigators.ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShock.NEnglJMedMarch18,2014ProCESS研究证实，EDGT不改善感染性休克患者临床预后(影响因子54.42)背景

10余年前发表的一项单中心研究入选了就诊于急诊科的严重全身性感染和感染性休克患者，研究发现，与常规治疗相比，接受6小时早期目标指导治疗(EGDT)的患者病死率显著降低。EGDT通过静脉输液，升压药物，强心药物及输血，以达到血流动力学治疗目标。我们进行了一项临床试验以确定上述发现是否可以推广以及治疗方案中所有内容是否必须。方法学在美国的31个急诊科中，我们将感染性休克患者随机分为3组接受6小时复苏治疗：基于方案的EGDT；基于方案的标准治疗（不要求留置中心静脉插管、使用强心药物或输血）；或常规治疗。主要预后终点为60天住院病死率。我们还检验基于方案的治疗（综合EGDT组及标准治疗组）是否优于常规治疗，以及基于方案的EGDT是否优于基于方案的常规治疗。次要预后指标包括长期病死率以及器官支持治疗的需求。结果

研究共入选1341名患者，其中439名随机分至基于方案的EGDT组，446名进入基于方案的标准治疗组，456名进入常规治疗组。各组间复苏策略存在显著差异，包括中心静脉压及氧和指标监测、静脉输液、使用升压药物、强心药物及输血等。60天时，基于方案的EGDT组92名患者死亡(21.0%)，基于方案的标准治疗组81名患者死亡(18.2%)，常规治疗组86名患者死亡(18.9%)（相对危险度，基于方案治疗组vs.常规治疗组1.04；95%可信限[CI]0.82-1.31；P=0.83;基于方案的EGDT组vs.基于方案的标准治疗组1.15；95%CI0.88－1.51；P=0.31）。90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异。结论在三级医疗机构进行的多中心临床试验表明，对于在急诊科诊断的感染性休克患者，基于方案的复苏治疗策略不能改善患者预后。AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.严重全身性感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后NEnglJMedMarch18,2014背景尽管既往研究提示输注白蛋白对严重全身性感染患者可能有益，但其疗效并未明确。方法学在此项多中心、开放试验中，我们将100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30g/L，直至从ICU转出或随机分组后28天。主要预后指标为28天全因病死率。次要预后指标为90天全因病死率，器官功能不全患者数及其严重程度，ICU住院日和总住院日。结果在最初7天内，白蛋白组患者平均动脉压更高(P=0.03)，液体平衡更少(P<0.001)。两组患者每日输液量并无显著差异(P=0.10)。第28天时，白蛋白组895名患者中