缺血性卒中诊疗新进展

缺血性卒中新进展现代医学体系基础医学医药工程技术应用医学（包括临床医学、预防医学）理论医学或医学学注：下横线者为医学传统划分类型临床医学涉及的内容病因：发病机制、危险因素、预防诊断：概念、辅助检查治疗：急性期治疗预后：护理、康复、卒中管理循证医学核心概念最佳证据临床经验知情同意＊指南是告诉你如何做的论文，植根于循证医学证据、专家共识与科学的编写体系。“跟着指南走，治疗个体化”。临床医学领域与相应的研究方法临床医学研究领域采用的相应研究方法（1）病因（因果关系）首选“队列”、“病例对照”研究罕见病也可“病例报告”（2）治疗首选随机对照临床试验（RCT）（3）诊断首选横断面调查，同时进行新方法的检验和“金标准”方法的检验（4）预后首选纵向队列研究缺血性卒中概念

与诊断技术脑血管病1、定义：各种血管源性病因引起的脑部疾病总称，称为脑血管病。2、分类：（1）按起病形式急性：称脑血管意外、中风或卒中(stroke)。慢性：慢性脑供血不足(脑动脉粥样硬化)、血管性痴呆。2、按病理性质缺血性、出血性、其它（如占位等）。卒中1、概念

因血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时。2、分类（1）缺血性卒中（占卒中的80％－85％）短暂性脑缺血发作（TIA）：目前保留此定义。可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）进展性卒中完全性卒中（2）出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作概念的演变19世纪开始，对短暂性卒中样发作称为“脑间歇性跛行”、“小卒中”、“短暂性脑功能不全”等。20世纪50-60年代，美国神经病学家Fisher命名为TIA。1965年美国普林斯顿会议上，TIA定义为：由于大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能缺损症状，并在24小时内完全消失。1975年美国国立卫生研究院（NIH）正式认同。1995年，美国斯坦福大学医学院的Albers等建议：TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性或视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，且没有急性缺血性卒中（即脑梗死）的明确证据。若临床症状持续存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现，则应诊断为缺血性卒中（DWI、溶栓时间窗的要求）。

慢性脑供血不足概念的演变1988年脑血管病分类中有“脑供血不足”，导致所有头晕患者均诊断为“脑供血不足”1995年第二次脑血管病分类取消“脑供血不足”2008年重新提出“脑供血不足”的概念（有了检测脑灌注状况的各种技术手段）诊断标准：阳性症状、阴性体征、无影像学病灶、有动脉粥样硬化证据、有脑灌注下降证据。缺血性卒中的分型－分层管理

—TOAST分型（病因）1.

大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小动脉阻塞（SAO）4.其他病因确定的卒中（OC）5.未确定病因的卒中（UND）CISS

缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能大动脉仪器检查方法1、血管超声颅内大动脉：TCD（栓子检测）、TCCS颈部大动脉：彩色多普勒血流成像胸腔大动脉：经食道超声心动图（卵圆孔未闭）2、非创伤影像学检查

MRA、CTA3、有创伤的影像学检查DSA（“金标准”）颈部血管不同检查比较动脉粥样硬化斑块的检测血管外超声技术CT技术MRI技术DSA技术血管内超声技术（“金标准”）病理学检查（“金标准”）脑灌注功能检查方法同位素技术：PET（“金标准”）、SPECTCT技术：灌注CT磁共振技术：PWI超声技术：试验阶段SPECT（上）与PET（下）Xe-CT（左）与PCT（右）功能磁共振的检查缺血性卒中病因缺血性卒中的病因（发病机制）1、微栓子：心脏、动脉、反常栓子2、血流动力学异常：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端等3、其他血管痉挛：典型偏头痛、SAH后、手术操作等机械压迫：颈椎病：转头、眼前发黑、晕倒；转头时TCD示大脑后动脉PSV下降60%。血液学改变、炎症机制等。循环系统动脉在全身的分布脑循环的代偿体系

（侧枝循环、血流动力学、化学机制－缺血耐受）PathophysiologyofAtherosclerosis(I-II)EndothelialdysfunctionFattystreakformation

PathophysiologyofAtherosclerosis(III)PlaquewithstablefibrouscapformationPathophysiologyofAtherosclerosis(IV)Plaqueruptureandthrombosis颈椎压迫椎动脉

（RotationalVBischemia）DSA检查结果RotationalVBischemia

TCD动态检查结果大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死分水岭梗死的类型A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区；D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在混合型：

动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降缺血性卒中的预防卒中管理内容组织化卒中医疗急性卒中的处理预防(一级预防、二级预防）康复（三级预防）卒中结局的评价和质量评估缺血性卒中管理的切入点与落脚点危险因素病因（发病机制）

防治策略防治疾病致病环节政府支持、公众参与按照卒中发生风险人群分层风险因素AT事件极高危患者糖尿病高脂血症高血压房颤高凝状态性别年龄肥胖家族性心血管病史不良生活方式高半胱氨酸血症多次AT事件史（≥2次）多血管床病变合并风险因素AT事件（首次发作）：心梗卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病相对低危患者中等风险患者高危患者高危加介入治疗高脂血症27%吸烟27%肥胖18%不运动27%颈动脉狭窄高血压35%相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率2%房颤Alberts.CurrMedRes

Opin2003;19:438–441高血压是卒中最重要的危险因素012345678910高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍4%危险分层

0-3分低危；4-6分中危；7-9分极高危TIA和小的缺血卒中患者有高的早期卒中复发危险Age>60岁Bloodpressure>140/90mmHgClinicalfeatures:偏瘫伴/或吞咽异常Durationsofsymptoms:>10分钟Etiology:大动脉粥样硬化血栓形成缺血性卒中的一级预防治疗策略

（2008年欧洲卒中组织，ESO）内容生活方式＋危险因素控制抗血栓治疗颈动脉手术和血管成形术危险因素控制高血压：生活方式，目标：120/80mmHg，高血压前期者：135－139／85－89mmHg，伴充血性心衰、心肌梗塞、糖尿病、慢性肾衰，应当给予抗高血压药物糖尿病：生活方式，严格控制血压使之低于130/80mmHg，如有可能，应考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂

。高胆固醇患者

(如.LDL>150mg/dl[3.9mMol/l])应该改变生活方式，并应用他汀。危险因素控制吸烟者应戒烟劝阻大量饮酒建议进行定期的体力活动低盐、低饱和脂肪、多水果和蔬菜、高纤维饮食

BMI高的患者采取减重饮食不推荐补充抗氧化的vitamin

不推荐激素替代疗法用于卒中的一级预防抗血栓治疗45岁以上女性应用小剂量阿司匹林,不增加脑出血风险，并且胃肠耐受好；但其作用非常有限。男性小剂量阿司匹林，可作为心肌梗塞的一级预防，但不能降低缺血性卒中的风险除阿司匹林外,不推荐其他抗血小板药用于卒中的一级预防。注：阿司匹林耐受、有效剂量抗血栓治疗非瓣膜性房颤患：65岁以下，且无血管危险因素，推荐阿司匹林；65-74岁，无血管危险因素患者，除非禁忌,推荐阿司匹林或口服抗凝药(INR2.0-3.0)

；年龄>75岁，或者<75岁但有高血压、左心室功能紊乱或糖尿病等危险因素的患者

，建议口服抗凝药，如华法林、拜瑞妥（中国未上市）抗血栓治疗房颤患者：不能口服抗凝药者，推荐阿司匹林；人工瓣膜修复术者，应接受长期的抗凝治疗，INR应基于修复术的类型，但INR不低于2–3

。无症状颈动脉狭窄>50%的患者：推荐小剂量阿司匹林，以降低血管事件的风险。颈动脉手术和血管成形术

CarotidSurgeryandAngioplasty无症状颈动脉狭窄患者(NASCET60-99%)

：不推荐颈动脉手术，除非是卒中高危的患者无症状颈动脉狭窄患者：不建议颈动脉血管成形术，或支架置入术。术前术后应服用阿司匹林缺血性卒中的二级预防治疗策略内容生活方式＋血管危险因素的处理抗血栓治疗外科手术和血管成形术危险因素控制

高血压：高血糖：不需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者，推荐卒中后吡格列酮治疗非心源性栓塞卒中，推荐他汀类治疗戒烟，酗酒者应控制酒的摄入推荐适当的体育活动推荐低盐低脂饮食，多吃水果和蔬菜，以及含有丰富的膳食纤维食品危险因素控制体重指数增加的人群建议采取减轻体重饮食不推荐抗氧化维生素补充治疗不推荐激素替代疗法用于卒中二级预防睡眠呼吸障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停症，推荐持续气道正压呼吸治疗高危卵圆孔未闭的隐源性卒中者，给予血管内封堵抗血栓治疗患者应接受抗血栓治疗不需要抗凝治疗患者应得到抗血小板治疗给予阿司匹林和潘生丁联合治疗；或者单用氯吡格雷治疗；单用阿司匹林或三氟醋柳酸也可作为选择抗血栓治疗近期有缺血性卒中发作：不建议联合阿司匹林和氯吡格雷治疗,除非有特殊指征（如在过去12个月内有不稳定型心绞痛和无Q波心梗，或最近接受了支架置入术）,应在事件发生后治疗达9个月。已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评估其病理生理及危险因素。抗血栓治疗非心源性缺血性卒中：不应用抗凝，除主动脉粥样硬化、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层，卵圆孔未闭，伴已证实的深静脉血栓形成(DVT)或房间隔动脉瘤

口服抗凝药禁忌，应该考虑联合应用小剂量阿司匹林与潘生丁。房颤引起的缺血性卒中：推荐应用口服抗凝药；对跌倒、耐受性差、未控制的癫痫或胃肠道出血等多种疾病，不推荐应用口服抗凝

；仅年龄增加不是口服抗凝药的禁忌症非房颤引起的心源性卒中：如果卒中复发的风险很高，建议应用抗凝剂GuidelinesIschaemicStroke2008外科手术和血管成形术

狭窄70–99%(NASCET标准)：应当行颈动脉内膜剥离术，围手术期并发症发生率小于6％的中心进行

。理想时间是在发病2周内50–69%狭窄(NASCET标准)：可考虑颈动脉内膜剥离术;新发半球神经功能缺损症状的男性最有受益的可能颈动脉内膜围手术期并发症发生率（所有中风和死亡）小于3％。血管狭窄率低于50%的病人，不建议颈动脉内膜剥离术。病人应当在手术前后均仍旧给予抗血小板治疗GuidelinesIschaemicStroke2008外科手术和血管成形术

建议颈动脉血管内成形术和/或颈动脉支架植入术，只用于特定病人。只限于严重症状性颈内动脉狭窄的亚群患者：那些对于颈动脉内膜剥离术有禁忌的病人血管狭窄位于手术不可至的位置早期颈动脉内膜剥离术后再发生血管狭窄者放射性血管狭窄颈动脉支架植入术前立即联合应用氯吡格雷和阿司匹林，持续至术后至少一个月

症状性颅内动脉狭窄的病人，可考虑给予血管内治疗。卒中预防中抗血小板药物分层治疗策略III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件络活喜更多降低卒中危险JuliusSetal.Lancet.June2004;363.络活喜较缬沙坦更多降低卒中危险达15%01234560612182430364248546066缬沙坦为基础的降压方案络活喜基础的降压方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08发生卒中的患者比例（%）基线病人约20%，共3000多患者有卒中/TIA病史（月）危险降低15%荟萃分析：CCB减少IMT显著优于ACEICCB更优与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23μm(95%CI,-42至-4;P＝0.02)WangJiguang,etal.Stroke.2006;37:1933-1940KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials研究

n

基线IMT(μm)每年的变化(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100ACEl更优X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42至–4)p=0.02区别(μm/y,95%Cls)B-mode（灰阶）超声显像中国专家共识：

卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集（国内：急性期160mg)、降纤、外科手术与介入；维持血容量：血压管理、扩容（不肯定）脑保护剂：实验阶段减轻脑水肿其它：血液稀释（不肯定）、中药（少有循证医学证据）、扩血管（不主张在急性期用）缺血性卒中

急性期的有效治疗卒中单元的概念指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。