臀 位 分 娩3课件

臀位分娩谭莲2014.03.18

一、分类（根据两下肢所取的姿势）（1）完全臀先露(混合臀先露)（2）单臀或腿直伸臀先露

（3）单足先露（4）双足先露二、概述临产时臀先露的发生率占单胎妊娠的3－4％。与头先露相比，臀先露产妇和胎儿面临的风险相当高。美国妇产科学院（2001年12月，委员会意见265号对足月单胎臀先露分娩做出了如下声明：

“臀先露阴道分娩时必须非常谨慎。持续性臀先露的单胎足月妊娠产妇应该计划性剖宫产。如果产妇拒绝计划性剖宫产，必须签署知情同意书。臀先露产妇已经进入活跃期即将分娩时，不应该进行计划性剖宫产，双胎中第二胎儿为非头先露时也不应该进行计划性剖宫产。”--------------《威廉姆斯产科学手册》》

臀位分娩机转一、胎臀娩出衔接:以粗隆间径衔接，骶骨位于右前方；下降：前髋较快内旋转：前髋到盆底遇到阻力后向母体右前方行45度内旋转位于耻骨联合后方下降：后髋娩出前髋娩出胎体外旋转，胎背转向前方或右前方臀位分娩机转二、胎肩娩出衔接:以双肩径衔接于骨盆右斜径或横径下降：内旋转：双肩到盆底遇到阻力时，前肩向右转45度直耻骨弓下，使双肩径出口前后径一致下降：后肩、后上肢娩出前肩、前上肢娩出胎体外旋转，胎背转向前方或右前方臀位分娩机转三、胎头娩出衔接:以矢状缝衔接于骨盆左斜径或横径下降、俯曲内旋转：枕骨到盆底遇到阻力时，胎头向左转45度使枕骨朝向耻骨联合，下降、俯曲：骸、面、额部娩出枕部自耻骨弓下娩出

1、依据；根据产妇年龄、胎产次骨盆类型、胎儿大小胎儿是否存活、臀先露类型、有无合并症等于临产初期作出正确判断，三、分娩期处理（分娩方式选择）

2、阴道分娩的指征：1.骨盆正常2.全臀位或单臀，胎头无仰伸3.胎儿体重估计≤3500g 4.横位内倒转后顺势行臀位牵引术或双胎第二胎为臀位者5.产力良好，无胎儿窘迫及胎膜早破者6.检查宫颈口近开全或完全开大

3、选择剖宫产的指征:1、有臀位难产、死产史2、预计胎儿体重超过3500g3、足先露或胎头过度仰伸4、骨产道、软产道异常5、产程异常，经加强宫缩后无改善者6、胎儿窘迫，脐带脱垂或脐带隐性脱垂脐带先露，宫口未开全而胎心尚好者7、严重妊娠合并症8、合并其他产科指征9、早产儿10、高龄初产，多年不孕后妊娠三、分娩期处理（第一产程）1、侧卧；少作肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂；2、一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；3、若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即行剖宫产；4、若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；

5、“堵”会阴当宫口开大4-5cm时，胎足即可经阴道口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道能充分扩张，用一无菌巾堵住外阴。每10-15分钟听胎心一次或持续胎心监护注意宫口是否开全（宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂）6、做好抢救新生儿窒息准备

三、分娩期处理（第二产程）1、术前准备：1）消毒会阴2）洗手、戴无菌手套、穿手术衣4）产科铺巾5）导尿、排空膀胱6)双侧阴部神经阻滞麻醉7)做好新生儿复苏的准备8)准备好后出头产钳二、第二产程（助产方法）一、自然分娩（极少见如经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆腔宽大）二、臀位助产1、堵臀法2、扶着法三、臀位牵引术

臀位助产助产方法堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其要点是适度用力阻止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。⑴堵臀见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产。⑵娩出臀部：待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出。脐部娩出后2—3分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。娩肩⑶娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏。①如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出。娩肩②一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出。③按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180°，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。娩肩娩胎头⑷娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。①胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出。②Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。娩胎头扶着法即Bracht法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿其余部分。失误及处理1.堵臀法掌握不当完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息，严重时可使子宫下段过度扩张而发生破裂。失误及处理2.扶着法掌握不当行扶着法时未循骨产道的轴向操作，不向上翘，或翘得不够高，往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外，扶着法的原理为尽量利用两腿上翘，增加臀部及大腿间周径的总和，有利于充分扩张宫颈及阴道，同时还可将脐带保护在两大腿之间，免受压迫。因此，胎臀及胎体余部娩出之前，切忌先取出下肢的不当操作，以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。⑷胎头成枕后位：臀位助产未按分娩机制进行，还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好，可按Prague手法助娩，即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头按枕、顶、额的次序娩出。失误及处理⑶胎头成枕直位：胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。失误及处理若胎头俯屈不良，胎儿下颏卡于耻骨联合上，先上提胎体，以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道，上推胎枕部使胎头俯屈，再向下牵引，让胎儿颏部移向耻骨联合下，继续向下牵引胎体，同时自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出，至鼻根抵达耻骨联合下，再按Prague手法助娩。失误及处理⑸胎臀上举：与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降，牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘，如强行牵拉，势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二：失误及处理①放置胎体法：如左骶前位右上肢上举，逆时针旋体，右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体，即可娩出另一上肢。失误及处理旋转胎体娩出上肢②牵拉上肢法：如右骶前位右臂上举，术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内，沿肱骨压上臂，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内，同法滑动胎儿的左上臂，两肩及两上肢就可娩出。失误及处理伸手进入阴道沿肱骨压上臂上臂自面部及胸前滑下旋转胎体法较易掌握，也不会发生上肢骨折，牵拉上肢法较为困难，有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，即先将胎体向一侧旋转180°使一臀脱离枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臀。失误及处理双臀环抱于颈后并发症（一）母体并发症1.产道损伤多与以下因素有关：①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。②堵臀时间不够或过长。③操作不规范，手法粗暴。胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈，疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者，应立即剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。并发症2.产后出血与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。运用产程图指导产程进展，及时发现并积极处理难产，杜绝滞产，可有效预防产后出血。3.产褥感染产后给予抗生素预防感染。并发症（二）胎婴儿并发症

1.产伤发生率约为0.96%～10%，与分娩方式选择是否适当及接产者经验有关。⑴颅内出血：多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生变形以适应产道，牵引胎头时可发生机械性损伤，尤其胎头仰伸者更易受损伤。⑵脊柱损伤：臀牵引时易发生，损伤多发生在第七颈椎和第二胸椎之间，如伴脊髓损伤，可造成新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损害。并发症

⑶臀丛神经损伤：发生率是头位分娩的17倍，与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂瘫痪。⑷膈神经损伤：与过度牵引颈部有关。表现为呼吸困难，透视可见膈肌升高，膈肌随吸气呈反向运动。⑸骨折：是最常见的并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折，违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。2.胎儿及新生儿窒息资料报道明显高于头位分娩。臀位牵引术【适应症】本手术常在紧急情况下施行，产道多未充分扩张，对母子有较大的危险，因此指征明确方可施术，应尽量避免实施，并告知家属。1.胎儿窘迫或脐带脱垂。2.产妇有严重合并症如心力衰竭，须立即结束分娩又无剖宫产条件。3.第二产程超过两小时而无进展。【条件】1.无头盆不称。2.宫口开全。3.术者具有臀位牵引术的经验。【术前准备】同臀助娩术。助产方法1.如胎儿单足或双足已脱露于外阴或阴道内，术者即以手握持牵引2.如胎儿双足仍滞留于宫腔内，应伸手入宫腔，握持