第10-1章局部麻醉

第十章局部麻醉

LocalAnesthesia福州市第二医院麻醉科蔡文沂目的了解局部麻醉的种类。熟悉常用局麻药的特点。掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临床表现，预防及治疗。了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滯麻醉的操作方法和注意事项。局部麻醉概述一、概念

局部麻醉是指将局麻药暂时的阻断某些周围神经传导功能，使受这些神经支配区域产生麻醉的作用。二、局部麻醉分类表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸润麻醉(InfiltrationAnesthesia)区域阻滞麻醉(fieldblock)

神经干阻滞神经传导阻滞硬膜外阻滞

(nerveblockade)蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻)

狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。静脉局部麻醉(IntravenousRegionalAnesthesia)是局部麻醉的另一种阻滞形式。局部麻醉的特点完全可逆不产生组织损害局部麻醉的优点：对病人生理功能干扰小安全性大，并发症少简便易行效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛疼痛治疗学的基础三、适应证各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。四、禁忌证小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉；对局麻药过敏病人；有凝血功能障碍者；五、局部麻醉的一般原则合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善；麻醉前应向病人充分解释以取得合作；适当用镇静、镇痛，提高痛阈；选择适当的局麻药及其浓度和用量。熟悉周围神经的解剖、熟练掌握操作技巧，具有处理意外事件的能力。第一节常用局麻药的临床药理

(LocalAnesthetic)

一、分类

局麻药按化学结构不同可分为

酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等

在临床上常依据局麻药作用时效的长短分为：短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。中效局麻药:利多卡因。

长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。种类化学稳定性生化转化途径潜在过敏性酯类较差假性胆碱酯酶对位胺息香酸致敏酰胺类稳定肝微粒体混合功能氧化酶和酰胺酶无此产物故极少致敏ProcineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.5蛋白结合率5.875648594强度低高中高高毒性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻无0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持续T45~60120~18060~1205~7h5~7hMaxdose（不包括表麻和脊麻）1000mg75mg400－500mg150mg200mg14mg/kg1~1.2mg/kg7mg/kg<2mg/kg<3mg/kg二、常用局麻药特点普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉。

利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。布比卡因为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；较布比卡因心脏毒性低；有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素；对子宫胎盘血流无影响。左旋布比卡因(levobupivacaine)已付诸临床应用。

目前建议临床应用左旋布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg。混合使用局麻药，局麻药的毒性反应是两药毒性作用的总和。注意三、局麻药中加用肾上腺素的目的及方法使局部血管收缩，起效时间增快，作用时间延长。阻滞效能加强。延缓局麻药吸收，减轻局麻药的毒性反应。消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。除罗哌卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外．其他局麻药都可加用肾上腺素，配成1:200000的浓度，肾上腺素一次用量最好不超过0.20一0.25mg。加用肾上腺素的注意事项末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用氟烷全麻时，可发生严重心律失常肾上腺素反应局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗第二节局麻药的毒性反应概念：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。个体差异性与高敏反应鉴别一.原因局麻药过量;局麻药误入血管内;注射部位血供丰富,吸收迅速;病人对麻醉药的忍耐力降低。影响因素：

药物的药理特性。给药途径或注药速度。机体内环境的改变。并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，维生素缺乏，恶病质或严重感染等。其他因素，如高龄，妊娠等。分为两种类型：兴奋型（多见）抑制型兴奋型的表现：轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率轻度增加。中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高。重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚至紫绀，心率血压激烈波动，肌张力增高，肌肉震颤，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止。二.临床表现抑制型：轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。重度：脉搏徐缓，心率慢于50次，心律失常，血压降低，心搏停止。三.预防具体方法应用安全剂量防止误入血管加用肾上腺素体弱者减量充分麻醉前用药纠正麻醉前病理长效和短效药合用开放可靠静脉警惕先驱症状措施降低局麻药血药浓度提高机体对局麻药的耐受性停止继续用药保持气道通畅，吸氧，维持有效通气静脉注射安定控制惊厥维持循环稳定心肺脑复苏四.处理第三节局部麻醉方法一、表面麻醉（TopicalAnesthesia）

1.概念将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。2.适应症

适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术3.禁忌症局麻药过敏者感染、溃疡及癌肿部位。精神紧张病人、小儿及手术范围过广者。4.常用的表面麻醉药及麻醉方法表面麻醉药

2％~4％利多卡因，1％~2％丁卡因。一次最大剂量为前述最大剂量的1/3-1/2。眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉咽喉、气管及支气管表面麻醉

先让病人张口，对咽部喷雾3~4下，2~3min后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉粘膜喷雾3~4下，间隔2~3min，重复2~3次，最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次3~4下，间隔3~4min，重复2~3次，即可行气管镜检或插管。环甲膜穿刺注药法表面麻醉病人平卧头后仰，在环状软骨与甲状软骨间用5m1注射器针头垂直刺入环甲膜，注入2％利多卡因2~3ml或0.5％丁卡因2~4ml。穿刺及注药时嘱病人屏气，注药完毕后鼓励病人咳嗽，使局麻药分布均匀。2~5min后，气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。5.注意事项挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快．故应严格控制剂量，且应准备好急救用具及药品。咽喉、气管支气管表面麻醉前须肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜接触。涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏，应为水溶性，其麻醉起效时间至少需1min，所以不能期望气管导管一经插入便可防止呛咳。因此，于清醒插管前，仍须先行咽喉及气管粘膜喷雾麻醉。二、局部浸润麻醉（InfiltrationAnesthesia）

1.概念及适应证

沿手术切口线分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。适用于体表手术、内镜手术和介入性检查的麻醉。

2.常用局麻药浓度最大剂量作用时效普鲁卡因0.25％~1％1g45~60min利多卡因0.25％~0.5％500mg120min布比卡因0.2％~0.25％150mg5~7h罗哌卡因0.2％200mg4～8h

3.操作方法

取24G~25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，达到与神经未梢广泛接触，以增强麻醉效果。4.注意事项

注入局麻药要逐层浸润。穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。每次注药量不要超过剂量，以防局麻药中毒。三、区域阻滞麻醉（fieldblock）

1.概念及适应证围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。优点避免穿刺病理组织。适应证门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人。

2.操作方法及常用局麻药

区域阻滞常用的局麻药、操作要点及注意事项与局部浸润麻醉相同。不同的是浸润麻醉沿切口注射局麻药，而是环绕被切除的组织(如小囊肿、肿块活检等)作包围注射或在悬垂的组织(舌、阴茎或有蒂的肿瘤)环绕其基底部作注射。四、静脉局部麻醉

IntravenousRegionalAnesthesia

1.概念

静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。3.操作方法A患肢近端垫棉垫。B病人仰卧，患肢近端上双气囊止血带。C患肢远端浅静脉刺入一塑料静脉导针或带塑料管的输液针头，固定后末端接注射器。

D抬高患肢2~3分钟。

E用弹力驱血绷带从肢体远端绕至近瑞以驱血出患肢。

F近端止血带充气，除去驱血绷带。肢体出现缺血，无脉征象。G放平患肢。H经静脉针注入局麻药，3～10分钟后可出现麻醉作用oI为预防止血带疼痛，远端止血带充气，松开原止血带。止血带充气压力为：上肢200~300mmHg，下肢300~400mmHg。整个止血带充气时间不能超过l~1.5小时。神经刺激器

1．工作原理

神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现