第三章《内经》病证理论的临床

第三章《内经》病证理论的临床应用与研究

南京中医药大学吴颢昕第一节发热

一

3101黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿闻其故。岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。其两感于寒而病者，必不免于死。（素问·热论篇第三十一）3102风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。……风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为病风，或为偏枯，或为风也。……风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人佚傈而不能食，名曰寒热。《素问·风论》3103四之气，风湿交争，风化为雨，乃长、乃化、乃成，民病大热少气，肌肉萎足痿，注下赤白。……四之气，褥暑湿热相薄……民病黄瘅，而为胕肿。《素问.六元正纪大论》3104大暑以行，咳嚏鼽衄，鼻窒口疡，寒热胕肿。《素问.五常政大论》3105阳胜则热。（素问·阴阳应象大论第五）3106冬伤于寒，春必温病。（生气通天论篇第三）3107重寒则热（素问·阴阳应象大论第五）3108因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。（素问·生气通天论篇第三）3109寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。3110凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。1.热病的概念与命名“今夫热病者，皆伤寒之类也”、“人之伤于寒也，则为病热”，凡因感受六淫之邪而引起的外感发热病证均属于伤寒的范畴。谓之热病，是以发热为主症的特点命名。称之伤寒，是就病因而言，此泛指四时六淫邪气。伤寒有广义、狭义之分，《素问·热论》所言的伤寒即指后世的广义伤寒。《难经·五十八难》云：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。指出了广义伤寒所包含的内容。而狭义伤寒是指冬日感受寒邪而引起的外感热病。2.热病形成的原因

《内经》详细探讨了热病形成的原因，指出风、寒、暑、湿、燥、火以及疫疠时邪皆可导致热病。(1)风邪：风邪致病百端，热病亦是其一，《素问·风论》曰:“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”指出六淫之邪侵入肌表，皆因风气入侵，故风为百病之始。风善行而数变，风邪侵入，可变化为各种不同的疾病：风邪入侵，腠理开则恶寒，腠理闭则发热，说明外感风邪后可出现寒热。从风邪引起的热病来看，风邪袭表致“寒热病”，如“因于露风，乃生寒热”(《素问.生气通天论》)。

风邪循阳明入脾胃可发黄疽，如:“风气与阳明入胃，循脉而上至目内毗，其人肥则风气不得外泄，则为热中而目黄”(《素问·风论》)。虚邪贼风侵袭肺造成“劳风”，证见“使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒”(《素问·评热病论》)，风邪入里化热侵袭筋脉发为“风痉”。由此可以看出，邪风侵犯人体后，可导致热病。(2)寒邪：《素问·生气通天论》曰:“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮……体若蟠炭，汗出而散。”指出伤于寒以后，阳气当如运枢以外应。《素问·水热穴论》提到:“帝曰:人之伤于寒而传为热，何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也。”说明寒证可逐渐转化为热证，这就反映了寒气的致病特点。在临床上，这种现象是常见的。然而，也确有伤寒初起便现热象，而不见寒热转化之征，或时间短暂寒象不甚明显，但这与热由寒转化而来的机理并不矛盾，仍应视为由寒演变而致。《内经》把由寒形成的热病命曰伤寒、病温与病暑。病温和病暑只是发病时间有不同，都是伤于寒形成的热病，与伤寒同类，如《素问·热论》曰:“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”除伤寒、温病之外，寒邪侵袭皮肤、肌肉、骨髓，并内舍于相应脏腑，则会出现皮寒热、肌寒热和骨寒热等证。(3)湿邪:《素问·生气通天论》曰:“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《素问·六元正纪大论》曰:“四之气，褥暑湿热相薄……民病黄疽而浮肿。”湿邪化热可发为湿热病,出现肌肉弛长之痿，筋脉拘挛之痉，湿热蕴结之发黄或浮肿。《内经》对于因伤湿而致发热记载较少，后世医家对伤于湿致热的认识颇多，如张仲景《金匾要略》云：“病者一身尽痛，发热，日哺所剧者，名风湿”。明·戴思恭《证治要诀》亦说“伤湿为病，发热恶寒，身重自汗，骨节疼痛，小便秘涩，大便多泄”。可见湿邪作为六淫之一可致发热。(4)暑邪：《素问·生气通天论》曰:“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。”指出感受暑邪后，汗出而烦，喘喝有声；因暑热影响神明，出现多言。《灵枢·岁露论》曰:“暑，因汗多则伤气，“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣”，故《素问·举痛论》说：“气虚身热，得之伤暑。”(5)温热火邪：《素问·五运行大论》曰:“南方生热，热生火……其在天为热，在地为火……其性为暑”，说明热、火、暑三者同性。《素问·至真要大论》曰:“诸热瞀瘛，皆属于火”，“诸躁狂越，皆属于火”，说明温热入侵可致热病、神昏、抽掣、躁动、发狂等症状。外感暑邪是火证、热证，其他外来的致病因素，也可转变为火，诚如刘完素所说“六气皆能化火”。温热火邪是《内经》外感热病最主要的致病因素，可导致五脏热病、阴阳交、温病、热病、大热病等病证。(6)疫气时邪：《内经》将某些具有流行、传染性的热病称为疫病，但在病因上仍然认为是六气之病。经中所论此类热病主要有:疟疾、鼠痰寒热、肠僻(赤沃、赤白)、霍乱等。如《素问·寒热》云：“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”提示引起鼠痰寒热、寒热瘴病的“毒气”是一类有异于六淫邪气的、具有传染性的强烈致病因素，也提示该病可能具有传染性。如《素问·刺法论》所说“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”的状态。二3111故犯贼风虚邪者，阳受之……阳受之，则入六府……入六府，则身热不时卧，上为喘呼。（太阴阳明论篇第二十九）3112阳胜则身热，腠理闭，喘麤为之俛仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死，能冬不能夏。（素问·阴阳应象大论第五）3113岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛，口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥；水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已伤，六府不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人；三日，其气乃尽，故死矣。【按语】一、热病的病机特点：《内经》根据外感热病的传变特点，强调“阳胜则身热”，即阳热太过在外感热病中起主导作用，指出高热，呼吸加快，不能安卧的病理关键是邪入六腑，为临床运用攻下法治疗热性病提供了理论依据。《伤寒论》将外感热病过程中，阳气亢旺，邪气最盛的极期称为阳明病，并认为阳明病的主要病机是胃家实，所谓“胃家”泛指肠胃而言，其理论依据即源于此。过亢的阳气不仅导致高热，还易于损伤阴液，耗伤阴精，出现口燥舌干，齿干，咽干等阴伤症状。二、热病的传变规律：《内经》关于热病的传变规律有较多探讨，其中影响最大的是按六经传变，认为病邪循三阴三阳经脉传变，其顺序为太阳

阳明

少阳

太阴

少阴

厥阴。

对于《热论》中一日传一经的提法，高士宗曾说：“一日受之，二日受之，乃循次言之，非一定不移之日期也，领悟圣经，当勿以辞害意。”同样对于《内经》关于热病的传变顺序，亦当灵活看待，《内经》热病循经传变的认识主要反映了病邪由表传里，由阳入阴，由轻转重的一般规律。对于伤寒“两感”的发病形式，则反映了病邪从发病初期即深入脏腑，病变范围较广，病情笃重。领会经文，切忌拘泥。三3115黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。（素问·评热病论篇第三十三）3116热病，已得汗而脉尚盛躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者生。热病者，脉尚盛躁而不得汗者，此阳脉之极也，死。脉盛躁，得汗静者，生。热病不可刺者有九：一曰：汗不出，大颧发赤哕者死；二曰：泄而腹满甚者死；三曰：目不明，热不已者死；四曰：老人婴儿热而腹满者死；五曰：汗不出呕下血者死；六曰：舌本烂，热不已者死；七曰