影像诊断课件 咽部 影像学诊断

湖北医药学院医学影像学系诊断教研室附属太和医院医学影像中心MRI室杨涛yangtao2004yan@126.comTEL颈部（咽部）影像学诊断咽部本节教学目的与要求熟悉咽部影像学检查手段掌握咽部正常和基本病变的影像学表现掌握鼻咽癌影像学表现，了解咽部其他肿瘤和感染性疾病及异物的影像学表现一、正常影像学表现X线鼻咽侧位；儿童腺样体，≤8mm；下咽后壁小于10mm鼻咽腔测量CT横断面和/或冠状面软组织窗和骨窗观察层厚3~5mm，0间隔增强MRI颈部线圈横断、矢状、冠状T1WI、T2WI、脂肪抑制增强鼻咽腔轴位解剖关系鼻咽腔黏膜下有两组肌群，一组吞咽肌群、一组咀嚼肌群，之间有脂肪间隙，即咽旁间隙鼻咽腔较低水平，咽上缩肌与从腭部起源的肌肉会合形成围绕鼻咽腔的软组织环（Passavant’s环）咽肌环以上，鼻咽腔侧壁没有咽上缩肌，咽上缩肌主要位于后壁，并与颅底延续鼻咽腔CT表现鼻咽腔CT图像形态分为四种：方形、长方形，梯形和双梯形方形：出现在硬腭水平，前方是腭帆，后方是锥前软组织，两侧为鼻咽腔侧壁长方形：软腭之上，鼻咽腔前后径变长，故呈长方形梯形：咽隐窝层面，后边较长而使鼻咽腔呈梯形双梯形：咽鼓管隆突水平，则形成双梯形鼻咽腔形态也与咽鼓管及咽隐窝是否张开有关若咽鼓管闭合，鼻咽腔侧壁无突出，或只有轻微突出，若咽隐窝同时也闭合，结果鼻咽腔侧壁变平CT各层图像均表现为长方形如果咽隐窝轻度张开则呈梯形。只有咽鼓管及咽隐窝同时张开才出现双梯形正常鼻咽腔⒈咽鼓管咽口；⒉圆枕；⒊咽隐窝；⒋头长肌；⒌鼻咽腔鼻咽部MRI解剖二、异常影像学表现咽腔狭窄或闭塞见于肿瘤、炎症、外伤咽壁增厚或不对称见于炎症、肿瘤咽周或咽腔异常密度或信号影见于炎症、肿瘤咽周间隙的移位或消失见于炎症、肿瘤颅底骨质改变见于肿瘤侵犯颈椎骨质改变咽后壁炎症侵犯咽旁间隙受累肿瘤侵犯不同成像技术的临床应用咽部平片检查只能依靠咽腔内空气显示轮廓和腔表面形态的改变，观察鼻咽顶壁、咽后壁及软腭异常CT目前已成为咽部病变的常规检查技术MRI具有良好的组织分辨率，多参数、多方位成像可满足对解剖结构和病变形态、信号、与毗邻关系等全面观察，尤其是肿瘤病变的侵犯范围及分期意义较大；但对骨性结构显示不佳疾病诊断一、先天性囊肿咽囊囊肿甲状舌管囊肿和瘘二、咽部肿瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽癌下咽癌三、咽部感染性疾病四、腺样体肥大五、咽部异物先天性囊肿咽囊囊肿（Tornwaldtcyst）脊索顶端退化回缩时，咽部上皮向内凹陷形成囊性盲隐窝，位于鼻咽顶部中线增殖腺后方、头长肌前方，形似袋状，向后上伸入，大小、深浅不一，咽囊管阻塞，分泌物积聚，形成咽囊囊肿囊肿感染时称咽囊炎CT：鼻咽顶部中线类圆形低密度区，囊壁薄，边缘清增强囊肿内部无强化；感染后，囊肿壁可增厚强化MRI：囊液内成分不同，T1WI可呈等至高信号，T2WI为高信号Tornwaldtcyst

Tornwaldtcyst咽部肿瘤（1）（一）鼻咽纤维血管瘤（angiofibromaofnasopharynx）鼻咽部最常见的良性肿瘤，10~25岁男性，故又称男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤瘤内血管丰富，易出血病理：由丰富的血管组织和纤维组织基质构成，血管壁薄，缺乏弹性，易引起大出血虽属良性，但具侵袭性；术后易复发咽部肿瘤（2）（一）鼻咽纤维血管瘤CT表现鼻咽部软组织密度肿块，境界清晰一般肿瘤体积较大，呈膨胀性生长，有沿自然孔道与裂隙扩展的趋向肿瘤可压迫侵蚀周围骨质使之塑形和破坏扩展方式：鼻咽鼻腔型鼻咽软腭型鼻咽翼颊型鼻咽颅眶型增强扫描肿瘤有明显强化，有延时强化表现AngiofibromaofnasopharynxMRI表现T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，可杂有低信号，可出现特征性“椒盐征”。增强扫描肿瘤有明显强化，流空血管显示更清楚。鼻咽

纤维血管瘤

（图）鼻咽

纤维血管瘤

（图）咽部肿瘤（3）（二）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）占鼻咽部恶性肿瘤的90%起源于鼻咽部的柱状和鳞状上皮形态学：结节型、菜花型、黏膜下浸润型和溃疡型组织学：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌发展：上行型、下行型和上下行型；局限于鼻咽者为局限型早期症状隐匿，常以淋巴结转移为首发症状六、咽部肿瘤（4）（二）鼻咽癌影像学表现CT原发于咽隐窝，表现为咽隐窝变浅或消失两侧咽腔不对称，咽肌增厚和不对称，腭肌的浸润和肥大咽周软组织及间隙改变鼻窦、乳突炎症颅底骨质破坏颅内侵犯淋巴结及远处转移MRI肿瘤的信号：T1WI与肌肉呈等或稍低信号，T2WI呈较高信号；轻至中度强化颅底骨质破坏：显示松质骨优于CT颈部淋巴结转移对放疗后的评价左侧鼻咽癌（图）鼻咽癌（图）左侧鼻咽癌

（图）咽旁淋巴结肿大MR咽旁肌肉侵犯MR信号特点：在T1WI上呈低信号在T2WI上呈高信号增强扫描不均匀强化咽旁肌肉侵犯咽旁肌肉侵犯

MRI可以显示鼻咽癌通过三叉神经下颌支浸润，向颅内侵犯，而CT显示卵圆孔未见破坏增大。讨论鼻咽癌下颌神经侵犯讨论讨论鼻窦侵犯眼眶侵犯

鼻咽癌颅内侵犯最多见是海绵窦侵犯；可以破坏前颅窝底，向上侵犯额叶；也可以破坏枕骨大孔，向后颅窝侵犯。讨论鼻咽癌颅内侵犯海绵窦侵犯海绵窦侵犯CT讨论颅底骨质破坏CT：观察骨皮质敏感表现：骨质密度减低或致密MRI：优缺点：观察骨皮质敏感性较差，但观察骨松质破坏敏感，可以早期发现骨松质破坏敏感序列：T1WI平扫表现：T1WI脂肪高信号降低斜坡骨质破坏解剖特点斜坡骨质破坏－CT正常斜坡MR斜坡骨质破坏－MR斜坡骨质破坏－MR斜坡骨质破坏－MR斜坡骨质破坏－MR岩骨尖破坏－CT正常右岩骨尖破坏正常岩骨尖MR层面：横断面、冠状面序列岩骨尖骨质破坏－MR岩骨尖破坏MR翼突基底部和蝶骨大翼正常翼突基底部翼突基底部破坏-MR翼突基底部和蝶骨大翼骨破坏蝶骨大翼破坏颅底骨皮质破坏六、咽部肿瘤（5）（三）下咽癌（hypopharyngealcarcinoma）亦称喉咽癌，指原发于喉外的喉咽部恶性肿瘤发病率较喉癌低，多见于40岁以上中老年人可分为梨状窝癌、环后区癌及咽后壁癌，其中以梨状窝癌最常见，病理上多为鳞状细胞癌X线：环后区和咽后壁癌表现为披裂或环状软骨后区椎前软组织局限增厚CT：梨状窝癌：梨状窝变形、狭窄，甚至消失，壁不规则增厚或出现突出于表面的肿块，增强扫描后明显强化环后癌及喉咽后壁癌：椎前软组织增厚，超过1cm下咽癌（图）七、咽部感染性疾病咽后及咽旁脓肿X线：颈椎僵直，无骨质破坏。咽后壁椎前及咽旁软组织弥漫性增厚，如脓肿与咽腔相通，则可显示有气液平面CT：颈前或咽旁软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失，提示蜂窝织炎若肿胀软组织内有偏心性水样低密度区，边界清或不清，应考虑为脓肿形成，增强扫描脓肿壁及周围软组织强化若椎前脓肿由结核所致则可伴有钙化，可伴有骨结核表现MRI：蜂窝织炎T1WI咽旁间隙正常高信号脂肪为炎症低信号取代脓肿形成后随脓液中成分改变，T1WI可表现为低、等、高多种信号特点八、腺样体肥大

（adenoidvegetation）腺样体10岁以后开始萎缩，如因炎症刺激发生病理性增生，称腺样体肥大CT横轴显示鼻咽顶后壁软组织增厚，对称性，表面不平坦，密度均匀增强扫描明显强化，边界清楚MRI矢状面可清楚显示腺样体肥大及鼻咽腔狭窄的程度于T1WI呈等或略高信号，与黏膜信号等同，T2WI为较高信号腺样体增殖九、咽部异物多为误咽鱼刺、骨片、果核或婴幼儿吞入玩具碎片等异物易停留于口咽或喉咽隐蔽处，不规则或带尖刺的异物，