康复科管理制度合集

综合医院康复医学科管理规范…………4康复治疗小组实施治疗规范…………11康复治疗各人员应承担的责任……20康复医师工作职责…………………20康复护士工作职责…………………21TOC\o"1-5"\h\z物理治疗师（PT）工作职责22作业治疗师（OT）工作职责23言语治疗师（ST）工作职责24传统医师工作职责…………………25患者及家属的职责…………………26湘南学院附属医院早期康复介入实施办法…………27临床早期康复介入实施办法………27康复早期介入实施方法……………28骨科物理治疗评估表………………34骨科作业治疗评估表………………37脊髓损伤物理治疗评估表…………39脊髓损伤作业治疗评估表…………42脑部疾患物理治疗评估表…………44脑部疾患作业治疗评估表…………46康复治疗实施流程……………………4949康复治疗实施流程图49康复治疗实施流程说明……………50对患者病情及承受能力确认评估规定………………51预期目标确认规定……………………53康复治疗知情同意书…………………54病历书写规范及质量控制……………56《病历书写基本规范》（2010版）56康复医学病历书写规范……………66康复科医疗文书书写质控标准……75科室质量与安全管理小组工作制…………………78康复意外紧急处置预案与流程………79晕针紧急处理预案及流程…………79癫痫发作紧急处理预案及流程……80跌倒紧急处理预案及流程…………82运动中突发性骨折的处理预案及流………………83体位性低血压紧急处理预案及流程………………84断针紧急处理预案及流程…………85突发性休克紧急处理预案及流程…………………86脑梗塞患者康复之突发急性脑梗塞紧急处理预案及流程………87突发脑出血紧急处理预案及流程…………………88患者满意度评价………89患者满意度评价制度………………8991康复医学科患者满意度调查表9193康复治疗与训练效果评定标准与程序93实施效果评定标准……………………96湘南学院附属医院康复科无效终止康复训练………97康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见的评价指标101住院患者医疗安全管理措施…………102住院患者医疗安全管理制度…………103质量与安全管理小组工作制度………106康复医学科各级专业人员职责………113工作制度………………117康复科工作制度…………………117康复医学科病房工作制度………118理疗室工作制度…………………120推拿室工作制度…………………121运动治疗室工作制度……………122针灸室工作制度…………………123安全防护常规……………………124门诊、会诊、病房工作规范……126消毒隔离常规……………………128仪器保管、维护与保养规范……129医疗质量和医疗安全的核心制度……130综合医院康复医学科管理规范第一章总则第一条为规范综合医院康复医学科的设置，更好地发挥综合医院的康复医疗服务功能以及对社区康复医疗的转诊、培训和技术指导作用，进一步完善医疗卫生服务体系，满足社会不断增长的康复医学诊疗需求，根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国残疾人保障法》的有关规定，制定本管理规范（以下简称《规范》）。第二条本《规范》是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作的基本要求，适用于中华人民共和国境内的所有综合医院。第二章性质、功能与布局第三条康复医学科是卫生部规定的12个临床一级学科之一，是综合医院必备临床科室。它是在康复医学理论指导下，应用康复评定和物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、语言治疗、心理治疗、康复工程等康复医学的诊断和治疗技术，与相关临床科室密切协作，着重为病伤急性期、亚急性期、恢复期的有关躯体、内脏器官、脑高级功能和心理功能障碍的患者以及重症、复杂和疑难的残疾患者，提供全面和系统的康复医学专业诊疗服务，并作为区域性康复医学资源中心为所在社区卫生服务网络提供康复医学技术咨询、培训，为所在区域功能残障患者提供康复治疗技术指导的科室。康复医学科的服务宗旨是预防和改善各种疾病、损伤、畸形等导致影响患者生活能力和生活质量的功能障碍。主要业务范畴包括：神经损伤及疾患康复（脑血管病、脑损伤、脊髓损伤、外周神经损伤、神经系统变性疾病、神经系统脱髓鞘疾病等）、骨与关节伤病康复（骨关节伤病围手术期、骨性关节炎、脊柱伤病、骨折后、截肢、软组织损伤、运动损伤、先天畸形等）、内脏疾病康复（冠心病、高血压、心功能不全、阻塞性肺疾病、糖尿病等）、老年康复（帕金森病、骨质疏松症、老年性痴呆等）、儿童疾病康复（脑性瘫痪、智力发育迟滞、孤独症等）、疼痛处理等。二级以上综合医院应设置本《规范》规定的康复医学科，并开展《规范》要求的康复医学诊疗工作。第四条一级综合医院应设置康复医学治疗部门，在当地政府及其卫生行政部门的领导和上一级综合医院康复医学科的指导下，协同当地有关部门，动员、组织群众，大力开展残疾的一级预防工作，对于已经存在功能障碍的患者做好三级预防；同时在上级综合医院的指导下，配备不少于2名有执业资格的康复专业人员，积极开展社区康复治疗工作，组织、指导所在社区的基层卫生人员，在基层有关医疗机构和功能障碍患者住所开展康复医学治疗、咨询服务。第五条各地卫生行政部门应根据当地人口的康复需求，将康复医学科的建设纳入区域医疗发展规划之中，指导区域内康复医学诊疗资源的快速发展、合理布局，形成以社区医疗卫生服务机构康复医学诊疗服务为基础、以大中型综合院和康复医院为转诊、培训、技术指导中心、覆盖广泛、功能完善、结构合理、协作密切、成本效果好的区域康复医学诊疗三级服务网络，不断提高康复医学诊疗服务水平，完善当地卫生事业的康复医学服务功能。第三章构成第六条综合医院康复医学科应为医院内唯一面向全院从事临床康复医疗服务的学科。康复医学科组建应包含物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部、传统康复治疗部、假肢与矫形器部5个部门，并具有相应的临床康复评定功能；根据需求和条件酌情设置康复心理治疗室、认知治疗室、疼痛治疗室及水疗室等。根据执业医师法的有关规定，本专业将逐步实施从业人员执业注册制度。执业注册制度出台之后，未获本专业医师、治疗师注册资格的人员，将不得跨专业从事康复诊疗工作。第七条二级以上级综合医院康复医学科必须设置独立康复病区。三级综合医院康复医学科床位数不少于医院总床位的3~5%；二级综合医院康复医学科康复床位数不少于医院总床位的2.5%；一级综合医院可不设置独立康复病区。第四章人员配备第八条一级综合医院康复医学科至少配备2名专职康复治疗（技）师；二级综合医院的康复医学科，配备不少于4名执业资格范围为康复医学的医师，其中副主任医师以上职称人员1名；8名有执业资格的康复治疗（技）师，1名传统康复治疗人员（针灸或推拿人员），同时根据实际床位配备相应比例的康复专职护士；三级综合医院的康复医学科，配备不少于6名执业资格范围为康复医学的医师，其中副主任医师以上职称人员2名；15名以上有执业资格的康复治疗（技）师，2名传统康复治疗人员（针灸或推拿人员），同时根据实际床位配备相应比例的专职康复护士。第九条二级和三级综合医院康复医学科应配备兼职或专职的临床假肢与矫形器技师（士），具体人数根据科室业务需要而定。第五章诊疗场所第十条二级综合医院康复医学科应具备不少于500平方米建筑面积的业务用房；三级综合医院康复医学科应具备不少于1500平方米建筑面积的业务用房。第十一条康复医学科应设在便于功能障碍患者行动的医院内场所，根据需求和条件，康复治疗区域既可采取门诊、住院共用的设置方式，也可在门诊部、住院部分别设置。第十二条康复医学科门诊或独立病区主要公用设施应执行国家无障碍设计规定相关标准。第六章设备与器材第十三条二级综合医院康复医学科基本设备总值不少于200万，配置要求如下：一、物理治疗设备：训练用垫、肋木、姿势矫正镜、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、有氧训练功率车，康复治疗床（含网架），肩（肘、腕、指、膝、踝、髋关节）训练器、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备。其它物理治疗：应配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、颈椎牵引设备、腰椎牵引设备。二、作业治疗：应至少配备日常生活活动作业设备、木工作业设备、黏土或橡皮泥作业设备、纺织作业设备、作业游戏设备。三、言语治疗：应配置录音机或言语治疗机，言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），非语言交流用交流板。四、康复评定设备：应配置肌力和关节活动度评定设备、语言评定设备、作业评定设备。五、传统康复治疗：应配置针灸、推拿用品等。第十四条三级综合医院康复医学科基本设备总值不少于500万，配置要求如下：一、物理治疗（一）运动治疗：至少配置训练用垫、肋木、姿式矫正镜、训练用棍、bobath球、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、有氧训练功率车，康复治疗床（含网架），肩、肘、腕、指、膝、踝、髋关节训练器、减重训练设备、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、痉挛治疗仪。根据科室业务需要，可酌情配置上、下肢机器人训练设备。（二）其它物理治疗物理因子治疗：应至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设备、中频电治疗设备、高频电治疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、水疗设备、颈椎牵引设备、腰椎牵引设备。二、作业治疗：应至少配备日常生活活动作业设备、作业游戏设备、木工作业设备、黏土或橡皮泥作业设备、纺织作业设备等。三、言语治疗：至少配置录音机、言语治疗机，吞咽治疗机、言语治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），非语言交流用计算机（智能化电脑控制系统）或交流板等。四、功能评定：运动心肺功能及代谢功能评定设备，肌电图诱发电位仪、电诊断设备（上述设备可与其它临床科室共用）、肌力评定设备、平衡功能评定设备、言语评定设备、作业评定设备。根据需要可酌情配置步态分析及等速肌力评定设备。五、康复工程：临床常用矫形器、辅助具的制作设备。第七章诊疗范围第十五条二级综合医院康复医学科诊疗范围：一、康复评定：肌力评定、关节活动度评定、肢体运动功能评定、日常生活活动能力评定、作业评定、言语评定、疼痛评定等。二、物理治疗（一）运动治疗：肌力训练、关节活动度训练、肌肉耐力训练、呼吸训练、协调训练、平衡训练、颈椎牵引、腰椎牵引、手法治疗、步行训练、轮椅训练、中国传统运动疗法等。（二）其它物理因子治疗：直流电治疗、低频电治疗、中频电治疗、高频电治疗、光疗、超声波治疗、冷疗、水疗、颈腰椎牵引治疗等。三、作业治疗：日常生活活动作业、作业游戏等。四、言语治疗：常见失语症的治疗。五、传统康复治疗：开展针灸治疗、推拿、火罐等治疗项目。六、康复工程：开展家庭康复的环境改造指导，简易运动治疗和作业治疗器具、矫形器、助行器、自助具的制作和训练指导（可与有资质的假肢和矫形具制作机构合作开展）。第十六条三级综合医院康复医学科康复诊疗范围：一、康复评定：肢体运动功能评定、日常生活活动能力评定、步态分析、作业评定、言语评定、运动心肺功能评定、心理评定、疼痛评定、电诊断和肌电图等。二、物理治疗（一）运动治疗：肌力训练、关节活动度训练、肌肉耐力训练、呼吸训练、协调训练、平衡训练、运动控制训练、神经肌肉促进技术、颈腰椎牵引、手法治疗、步行训练、轮椅训练、中国传统运动疗法等。（二）其它物理因子治疗：直流电治疗、中频治疗、低频治疗、高频治疗、光疗、超声波治疗、磁疗、传导热治疗、冷疗、水疗等。三、作业治疗：日常生活活动能力训练、脑高级认知功能训练、木工作业训练、黏土或橡皮泥作业训练、纺织/编织作业训练、作业游戏等。四、言语及吞咽障碍治疗：临床常见失语症、构音障碍、言语失用症的治疗以及吞咽障碍的治疗。五、心理治疗：智力测验、神经心理测验、人格测验、焦虑测验等评定和相关康复治疗项目。六、康复工程：开具假肢与矫形器处方指导轮椅和助行器具训练独立制作临床常用的自助具提供无障碍环境改造建议第八章管理第十七条认真遵守国家的有关法律、法规和诊疗规程、规章。建立、健全院内康复及社区康复诊疗制度、切实可行的技术操作规程和质量控制标准，并认真、有效地实施。第十八条康复医学科与相关临床科室建立密切的临床康复协作关系，康复医学科的康复医师、康复治疗师（士）等有关康复医学专业人员，能够及时深入相关临床科室，参与病伤急性期、亚急性期有关功能障碍患者的早期康复医学诊疗服务。第十九条建立、实施康复医学毕业后教育和继续教育制度，康复医师应经过康复医学专科医师培训，全科医师应接受3~6个月的康复医学培训。第二十条重视本专业的人才梯队建设和可持续发展，制定、实施科室的年度工作计划和中长期综合发展规划。第二十一条业务流程科学规范，信息资料保存完整，专业人员结构合理，团队协作特征鲜明。第九章诊疗质量第二十二条康复医学诊疗达到以下指标的要求：一、需要康复诊疗的患者能及时得到有关康复医学服务；二、经康复治疗的患者中，90％以上患者的疗效为有效以上；三、患者对康复诊疗的满意率在90％以上；四、二级以上综合医院康复医学科医疗事故发生率＜1%;五、年技术差错率W1%;六、康复处方合格率三98%；七、康复医学评定完整率＞98%八、康复病历和康复诊疗记录书写合格率三90%；九、康复病床使用率不低于90；三级综合医院康复医学科的平均住院日原则上不超过28天，二级综合医院康复医学科的平均住院日原则上不超过35天。第二十三条康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率大于90%。第二十四条深入患者家庭或有关社会福利机构，上门开展康复医学诊疗服务；与所在社区的有关下级医疗卫生机构、中间医疗服务机构，建立康复协作诊疗、培训等技术指导关系。第十章附则第二十五条本管理规范（修订版）自发布之日起实施，1996年版《规范》同时废止。康复治疗小组实施治疗规范【康复治疗小组】康复医学是多专业和跨学科的学科，所谓多专业是指在专业方面常涉及内科、神经科、骨科、老年科、儿科等；在学科方面，常涉及医学、工程学、心理学、教育学、社会学等多个学科，即便在康复医学内部，也有医师、治疗师等不同的专业，所以必须依靠多个专业和多个学科的分工合作才能实现康复的目标。为此，康复医学的工作的形式多采用由多种专业和学科的人员组成的康复治疗小组的形式。1、康复治疗小组的组成（1）、康复医师康复医师是专科及专科以上医学院校康复医学专业毕业后，再接受过3~4年康复医学专业技能培训，并取得国家承认资格的专业医师，他是康复治疗小组的组织者和领导者。（2）、物理治疗师物理治疗师是专科及专科以上医学院校康复专业毕业后再接受3~4年物理治疗专业教育，并取得国家认可资格的治疗师。在尚无物理治疗师的单位，可暂时由受过物理治疗专业培训的护士代替。（3）、作业治疗师作业治疗师是专科及专科以上医学院校康复专业毕业后再接受3~4年作业治疗专业教育，并取得国家认可资格的治疗师。在尚无作业治疗师的单位，可暂时由受过作业治疗专业培训的护士代替。（4）、言语治疗师言语治疗师是再接受3~4年言语治疗专业教育，并取得国家认可资格的治疗师。在尚无言语治疗师的单位，可暂时由受过言语治疗专业培训的护士代替。（5）、心理治疗师心理治疗师是专科及专科以上医学院校心理系毕业的专业治疗人员，在尚无心理治疗师的单位，可暂时由受过心理专业培训的医生或护士代替。（6）、康复工程师康复工程师是大学生物医学工程系毕业，再接受过康复医学培训的工程技术人员。在尚无康复工程师的单位，可暂时由受过假肢和矫形器制作和装配培训的技师或护士代替。（7）、中医康复治疗师中医康复治疗师是受过康复医学培训并从事康复医学工作的中医师或技师。（8）、康复护士康复护士是受过康复医学培训的护士。（9）、社会工作人员社会工作人员是大学社会学系毕业并受过康复医学培训的人员，一般主张在大型康复中心或医院设置，不主张在综合医院康复科设置。即便在大型康复中心，在尚无上述人员时可暂时由受过康复医学培训的管理人员代替。2、康复治疗小组的组成原则和工作方式康复治疗小组的工作形式，一方面要体现康复医学的特点，另方面要切合实际。根据我国特点，可按下述的原则进行：（1）、组成原则①人数尽量精简，人员一专多能康复治疗小组基本可以“康复医师、物理治疗师、作业治疗师和康复护士”为主体，如有中枢神经疾病患者再加入言语治疗师；如有骨科患者，再加入康复工程师；如患者有严重心理障碍，再加入心理治疗师；如暂时无作业治疗师，可由物理治疗师替代；如暂时无言语治疗师，可由康复医师替代；社会工作可由管理人员暂时负责等；如有特殊情况，可根据实际需要，再邀请康复医学科以外的有关专业人员参加。②小组人员的组成随患者病情需要而动态变换人员的组成应是动态的，应根据康复治疗不同时期患者的需要而随时调整。（2）、基本任务康复治疗小组人员的基本任务为：患者入院后，召开会议对其进行康复评定并制定出完整的康复治疗计划；在患者住院过程中，对其进行定期的联合查房；治疗中期对患者再次进行阶段性功能评定和修改其康复治疗计划；出院前，对患者进行最后的功能评定及研究制定出其出院后的康复安排。（3）、工作方式康复治疗小组各成员要在组长统一领导下，围绕共同目标，分工协作，与其他治疗专业的成员及时沟通，相互理解和支持，防止依赖、脱节或矛盾现象的出现。【康复评定】康复评定是康复治疗的基础，没有评定就无法规划治疗和评价治疗效果。康复评定类似临床医学的疾病诊断，但又有其自身的专业特点，康复评定不是确定疾病的性质和类型，而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度，并估计其发展、预后和转归，为康复治疗计划打下科学基础。1、康复评定的时间（1）、初期评定一般在患者入院初期完成（最迟不超过入院后7天）。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。（2）、中期评定在康复治疗中期进行。目的是了解经过一段时间的康复治疗后，功能变化情况，分析其原因，并据此调整康复治疗计划。（3）、后期评定在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。2、康复评定的形式康复评定的形式，一般是由康复医师主持召开康复治疗小组会议，在会上由小组成员根据其本人的观察及理解对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表意见，提出各自对策、目标和治疗处理意见（包括近、中、远期），然后由康复医师归纳总结为一个完整的康复评定和治疗方案及计划，指派各专业人员分头实施。治疗中期，再次召开小组会，对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗结束时再召开小组会，对康复疗效进行总结，并为下阶段治疗或出院后康复提出意见。3、康复评定的内容（1）、躯体功能评定一般包括；上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、步态分析、神经电生理评定、关节功能评定、肌肉功能评定、痉挛与弛缓的评定、感觉与知觉的评定、协调与平衡的评定、姿势反射与原始反射的评定、日常生活活动能力的评定、心肺功能的评定、泌尿和性功能的评定、上下肢穿戴假肢或矫形器后的功能评定、脊柱矫形器的评定等。（2）、精神（心理）功能评定一般包括：情绪评定、残疾后心理状态评定、疼痛的评定、失用症和失认症的评定、痴呆评定、非痴呆性认知障碍（注意力、记忆、思维）的评定、智力测定、性格评定等。（3）、言语功能评定一般包括：失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓的评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。（4）、社会功能评定一般包括：社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等。4、康复评定会议中应当作出的判断（1）、患者功能障碍的种类和主要的功能障碍通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性？精神性？言语性？社会性？还是混合性的？何者为主？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。（2）、患者功能障碍程度对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。（3）、治疗目标的确定对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要达到的目标。后者应有明确的指标，最基本的指标是患者的生活自理能力恢复的水平。其次是对家庭及社会的适应能力的恢复水平和就业能力恢复程度等。治疗目标又可分为：①近期目标这是康复治疗初步阶段的目标。②中期目标是康复治疗过程过半时应达到的目标。③出院目标是患者治疗结束时应达到的目标。④远期目标是患者出院后回归家庭和社会后所能达到的水平。（4）、决定承担各种功能训练任务的专业成员根据患者功能障碍的种类和严重程度，结合康复治疗小组各成员的专长、将功能恢复训练的各方面的任务恰如其分地分配给能胜任的成员，充分发挥康复治疗小组各专业的特长，分工协作，共同完成恢复患者功能的任务。（5）、决定各种康复治疗措施的先后顺序康复评定会议要综合各专业评定结果的意见，根据功能障碍的主次，对康复治疗的先后顺序作出合理的安排。影响患者生活自理能力最严重的和患者感到最痛苦和最迫切希望解决的应予优先考虑。【康复治疗】1、康复治疗种类康复治疗的种类较多，包括：物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、康复工程处理、康复护理、中医康复疗法等，具体内容和方法请参见有关章节。2、康复处方（1）、康复治疗处方的种类1）物理疗法处方又分：①疗法处方②引疗法处方③手疗法及按摩疗法处方④电、光、声、磁、水等疗法处方2）作业疗法处方3）言语疗法处方4）心理疗法处方5）中医康复疗法处方6）康复工程处方又分：1）假肢处方2）矫形器处方3）轮椅处方4）其它专用辅助用品用具等处方。（2）、康复处方的内容康复处方的内容包括：1）患者一般情况包括：姓名、性别、出生年月、病案号等。2）疾病诊断和康复评定结论3）病历和康复评定摘要4）治疗所针对的功能障碍种类或治疗部位5）治疗方法包括：1）治疗持续时间2）频度（次/日，次/周）3）治疗总次数如为光、电、声、磁、水、蜡等治疗，尚需对照射距离、剂量、电极、声头、磁场强度、温度等作出明确的规定。（6）治疗住意事项（7）处方日期（8）医师签名（3）、康复处方形式康复处方为治疗师提供明确的治疗目的和基本方法，可保证在康复评定会议上的决定得到贯彻，但康复医师可根据具体情况采取下列两种处方的形式：1）规范处方是按上述处方要求的内容规范地由康复医师填写，交由治疗师按处方内容执行。这种形式适合于单位中有受过正规康复医学训练和有较丰富经验的康复医师的情况。2）协定处方康复处方基本上按上述处方内容填写，但在具体治疗细节上，医师与治疗师事先已有商定，医师只提出治疗技术种类和范畴，而不作过细的规定，至于技术细节，由治疗师在训练患者时酌情具体掌握，使其能根据实际病情和治疗反应充分发挥自身的治疗技术，这种方式适合于单位中有受过正规训练和有丰富临床经验的治疗师的情况。【康复疗效评定】康复医学面对的是日常生活能力或（和）就业能力部分或完全丧失的患者，对此很难用痊愈、基本痊愈的标准来衡量：因此可采用下列的评定方法。1、疗效的标准疗效的优劣以治疗后的功能独立状态较治疗前的进步情况而定，功能独立状态则依据日常生活活动能力评定中，完全能够独立的项目占总项目的百分比（％）来决定。但必须指出，评定中选用的量表是很重要的，由于康复患者常有躯体、精神、心理、社会等多方面的功能障碍，最好选用功能独立性评定（FM）等较全面的评定量表，除非确认患者仅有躯体功能障碍，方可应用修订的Banhel指数等量表。评定的标准如下：（1）、完全恢复治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。（2）、显著有效治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到疗效评定时所依据的功能独立水平中的“有条件的独立”的水平。（3）、有效治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。（4）稍好治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。（5）无效治疗后的功能独立水平与疗前无变化。（6）恶化治疗后功能独立水平较治疗前更差。（7）死亡治疗失败，患者死亡。2、疗效评定时所依据的功能独立水平（1）、完全独立所有活动均能规范地、安全地在合理的时间内完成，不需他人帮助，也不需辅助设备、药物或用品。（2）、有条件的独立所有活动均能独立完成，但需要应用辅助设备或药物；或需要比正常长的时间；或有安全方面的顾虑。（3）、需要不接触身体的辅助患者基本上能独立。但为了进行活动，需由另一个人给予监护、提示或指导；或需有人帮助患者准备或传递必要的用品，但帮助者与患者没有身体接触。（4）、需要小量的接触身体的辅助患者所需的帮助不多于轻触，患者自己能付出3/4以上的努力。（5）、需要中度的辅助患者所需的帮助超出轻触，患者自己付出的努力约为1/2~3/4。（6）、需要大量的辅助通过康复治疗训练，患者功能仍难以独立，在所有活动中，患者自己付出的努力仅为l/4或不到1/2。（7）、完全依赖患者一切活动几乎完全依赖他人，自己付出的努力不到1/4。【康复效率的评定】康复效率的评定可用下述公式：康复效率：（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分）/治疗天数上述数值越大，效率越高。应用评定方法的注意事项参阅疗效标准。康复治疗各人员应承担的责任康复医师工作职责1、接诊患者，采集病历及进行体格检查。经功能评估后，列出患者存在的有待康复的问题，制定进一步检查、观察及康复治疗计划。2、对住院患者负责查房或会诊，及时开出临床医师医属或作康复处理的意见。对门诊患者进行复诊及处理。3、指导、监督、协调各部门的康复治疗工作。4、主持评价和病例讨论会、出院前的评定分析总结会（决定能不能出院及出院后的继续康复计划）。5、高年资医师主持康复专业协作组，检查督促各相关专业治疗工作和负责领导本专业（一般按系统疾病分）的康复医疗、科研、教学工作。康复护士工作职责康复护士工作职责康复护士工作职责康复护士工作职责康复护士在康复病区工作，负责住院患者的临床康复护理1、执行基础护理任务。2、执行康复护理任务：(1)体位护理并协助患者作体位转移。(2)膀胱护理(3)肠道护理(控制排便训练等)。(4)压疮护理。(5)康复心理护理。(6)配合康复治疗部门，在病区为患者进行床上或床边基本的理疗、体疗、作业治疗(尤其ADL训练)、对有言语能力障碍者鼓励对话。(7)指导患者使用轮椅、假肢、矫形器、自助器具等训练3、对患者及其家属进行康复卫生知识教育。4、进行医学社会工作、作为患者与其家属之间、患者与其工作单位之间、患者与其社区之间的桥梁，反映患者的思维情绪、困难和要求。5、保持病区整齐、清洁、安静、有秩序，保证患者有良好的生理、心理康复环境。作业治疗师作业治疗师（OT）工作职责物理治疗师（PT）工作职责主要负责肢体运动功能的评估和训练，特别是对神经、肌肉、骨关节和心肺功能的评估与训练。经评估后制定和执行体疗计划。1、进行运动功能评估，如对肌力、关节运动范围（ROM）、平衡能力（坐位、立位）、体位转移能力、步行能力及步态的评估。2、指导患者进行增强肌力、耐力的练习。3、指导患者进行增加关节运动范围的体操训练即关节体操4、指导患者进行步行训练，提高步行能力，纠正错误步态。5、指导患者进行各种矫正体操、医疗体操训练，提高神经、肌肉、骨关节等的运动功能，并调整内脏功能和精神心理状态。6、为患者进行牵引治疗、手法治疗和按摩推拿治疗。7、指导患者进行医疗运动，如健身跑、太极拳、八段锦、医疗气功等，以增强体质、调整内脏功能、促进康复。8、对患者进行有关保持和发展运动功能的卫生教育。指导患者通过进行有目的的作业活动，恢复或改善生活自理、学习和职业工作能力。对永久性残障患者，则教会其使用各种器具，或调整家居和工作环境的条件，以弥补功能的不足。具体了职责如下:1、功能检查及评估：包括ADL、感觉及知觉、认知能力、家务活动能力等。2、指导患者进行ADL训练。3、指导患者进行感觉、知觉训练。4、指导患者进行家务活动能力训练，包括简化操作、减少体力消耗、避免疲劳等。5、指导患者使用生活辅助器具、轮椅、假手等和手部功能夹的制作或使用指导。6、指导患者进行工艺治疗。7、指导患者在职业治疗车间进行职业劳动训练（木工、纺织、机械等，也可由技工指导）。8、指导患者进行认知功能训练。9、单独或配合职业咨询师，对须改变职业工种的患者进行职业能力、兴趣的评估，并作职业前咨询指导。10、了解及评价患者家居房屋的建筑设施条件，如有对患者构成障碍不便之处，提出重新装修的建议。言语治疗师（ST）工作职责对有言语障碍的患者进行训练，以改善其言语沟通能力。1、对言语能力进行检查评估，如构音能力检查、失语症检查、听力检查、吞咽功能检查等。2、对由神经系统病损、缺陷引起的言语交流障碍（如失语症、呐吃等）进行言语训练。3、发音构音训练。4、无喉言语训练（食管音、人工喉发音）。5、喉切除、舌切除手术前有关言语功能的咨询指导。6、对由口腔缺陷（舌切除后、腭切除后）引起的言语交流障碍进行训练，改善构音能力。7、指导患者使用非语言性言语沟通器具。8、对有吞咽功能障碍者进行处理和治疗。9、对患者及其家人进行有关言语交流及吞咽问题的卫生和康复教育。传统医师工作职责传统医师工作职责传统医师工作职责传统医师工作职责1、参加协作组病例讨论（评价）会，从中医观点对制定患者总体康复治疗计划提出建议。2、负责院内和协作组内的中医会诊，及时对需使用中医方法以促进康复的患者开出中医中药的医嘱、处方。3、在专业协作组中或根据医师转诊要求，经诊察后对需要针灸镇痛，治疗瘫痪、麻木或其他症状和疾病的患者进行针灸，促进康复。4、在专业协作组中或根据医师转诊要求，经诊察后，对患者进行手法和推拿按摩治疗，以促进运动和感觉功能的恢复，缓解疼痛，调整内脏功能，并预防继发性残疾。理疗师岗位职责1、负责完成理疗的各项技术操作（理疗前须检查电源、线路，保证治疗与操作安全）；2、负责对病人进行理疗常识的宣传工作，介绍理疗注意事项；3、注意观察病情及治疗反应，如有反应及时处理并与中医专家联系；4、注意各种治疗量，保证治疗效果，严防差错事故发生；5、遵守中医专家制定的治疗方案，对治疗种类、部位、方法、剂量、疗程等严格执行，在疗程结束后做出小结，并与健康指导教练进行沟通、汇报；6、通过亲情沟通，建立与顾客的良好关系，提高顾客满意度；7、对病人要有同情心，态度和蔼，通过周全的贴心服务为顾客创造更大价值；8、积极钻研业务，学习新经验，开展新技术和新疗法；9、负责理疗仪器的安装、保养和管理，定期进行仪器的检修和鉴定。10、负责药剂、器材的申领和保管，负责浴巾、毛巾、床单、被服的更换和保管。患者及家属的职责1、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。2、患者在病房内、走廊行走时及到康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。3、治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗有治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。4、为保证患者得到连续的治疗和护理，要求患者住院期间不得离开医院，若未经医生批准患者外出，发生意外后果自负。5、住院康复治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按“医保、新农合、保险、等相关规定执行。7、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。医院早期康复介入实施办法临床早期康复介入实施办法疾病、损伤的急性期康复治疗在各专科进行，由各专科医师提出会诊申请，康复医师根据患者的疾病诊断、康复评定所明确的障碍程度，规划设计早期康复治疗方案。由康复治疗师实施具体的康复治疗。1、在内科设立康复治疗室，针对内一、内二科伴有肢体瘫痪、言语、记忆、思维及各种疼痛病症等一系列障碍疾病患者进行康复治疗，由内科医生提出会诊申请，康复医师进行康复评定并制定早期康复治疗方案，康复治疗师带领实习康复治疗师实施具体康复治疗。2、在综合楼9楼设立康复治疗室，针对脊柱外科及综合楼需要早期康复患者进行康复治疗，由专科医生提出会诊申请，康复医师进行康复评定并制定早期康复治疗方案，康复治疗师带领实习康复治疗师实施具体康复治疗。3、针对骨科、及颅脑外科术前及术后早期不能活动的患者，由专科医师提出康复会诊申请，康复医师进行康复评定并制定早期康复治疗方案，康复治疗师带领实习康复治疗师至床旁实施具体康复治疗。4、康复医学科设立门诊治疗区（一层楼），面向全院需要康复患者进行康复，门诊治疗区设备齐全，技术力量强大，以上治疗区不能处理的病人可送至门诊治疗室进行治疗，同时门诊治疗室重点针对康复医学科住院患者进行康复治疗。5、稳定、伤口拆线即可转入康复医学科病房接受完整的康复治疗，如脑梗塞患者病情稳定后即可在床边进行早期康复治疗，5天~2周可转康复病房，脑出血患者2~3周可转入康复病房，脊柱骨折、脊髓损伤伴截瘫患者在手术后不影响脊柱稳定的情况下即可进行床边早期康复，拆线后转入康复科。康复早期介入实施方法康复医学服务的对象是功能障碍患者，综合性医院康复医学科主要收治神经内外科、骨科有功能障碍者。神经内外科患者病后常可有肢体瘫痪、言语、记忆、思维等一系列障碍，有时还会有精神、行为异常。如治疗、康复不当遗留半身不遂、言语不利等，其致残率极高。在我国，由于预防医学和康复医学发展较晚、健康知识的普及不够、现有医疗条件不足、医务人员及广大群众对神经康复的重视程度不高，同时，综合医院及社区医疗机构对神经系统疾病的治疗更多的仅专注于急性期生命的抢救，而对患者病情稳定后的康复治疗尚缺乏足够的重视，因而错过了早期神经康复的最佳时机，延缓了早期康复和随后的正规康复进程，使许多病人产生了废用综合征—肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、脱钙、直立性低血压、心血管功能衰退及精神衰退等。所谓早期康复，是指病人在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行功能康复。神经内外科病人发病1周内大都可以采用康复措施。根据神经系统疾病遗留的后遗症，现在采用的康复手段较多，如针对运动功能障碍采用的Bobath疗法、Rood疗法、Brunnstrom疗法、和PNF疗法，还有近年来提出的新的方法，如减重步行训练、强制性使用运动疗法及经颅磁刺激等；针对语言功能障碍采用的Schuell刺激法、PACE促交流效果法和非语言沟通训练法等；针对吞咽功能障碍采用的冷刺激和空吞咽法、模拟吞咽训练法及口唇和舌的训练等；针对心理障碍采用的心理治疗、工娱疗法等等。发生机体功能障碍后，病人的身体会发生一系列的变化，如偏瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩；偏瘫肢体若不活动，30小时后便开始发生疏松；长时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生，康复训练是唯一有效的途径。资料显示：发病3~7天内进行康复治疗，达到生活基本能自理需45~53天；而超过一个月进行康复治疗，达到同样效果需3~6个月。一般地说，康复治疗的最佳时间为脑梗死发病后3天，脑出血发病后5~7天，可与药物治疗同时进行。临床医学针对的是疾病本身，目的在于祛除病因、逆转病理或病理生理异常；而康复医学直接面对的是功能障碍，强调积极主动的功能训练，而且在生理功能无法恢复的情况下，强调采用代偿或替代的途径，增强患者的适应能力，并逐渐恢复实际运动能力。对于临床上经过权威专家判定已无任何医疗价值的重症神经疾病病例，全面系统地采取康复锻炼仍是有意义的，至少可以有效预防并发症的发生，纠正一些特殊问题，如痉挛、吞咽困难、慢性疼痛及大小便障碍等。早期康复的目的1、防止并发症：如坠积性肺炎、压疮与下肢深静脉血栓等。2、防止废用综合征产生：急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可有肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低，年迈患者就此卧床不起，心血管功能和精神意志衰退等情况出现。它不仅加重了病情，而且给以后康复带来困难，要纠正这些由瘫痪引起的继发性障碍，有时比康复瘫痪时间要长和困难。3、防止肢体痉挛产生：适当的肌肉张力是维持正常活动所必须，过低或过高（痉挛）的肌张力均会影响肢体的正常活动，共同运动及联合反应，其最后结果就是上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势的痉挛姿态（即Wernnicke—Mann姿态），严重影响上下肢功能。故在这种痉挛姿态未产生前就应采取康复治疗，预防或减轻其发生。4、要通过对头部、健侧肢体的施加抵抗运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手，使康复刺激能输入中枢，反馈地提高运动功能。早期康复的方法应用于患者病后至2周内的早期即病后卧床致立位，即由被动运动致辅助自身运动阶段的康复。1、要合理选用床垫：床太硬易发生压疮，太软，身体下陷，变换体位不易，下限臀部且易发生股关节屈曲挛缩。2、体位改变：应2~3小时定时翻身，侧卧或半侧卧，多卧向健侧。防止患侧上肢及肩关节牵拉受压损伤。3、保持良好肢位：可预防关节挛缩。（1）仰卧位：头正或向患侧，患侧上肢肩胛带尽量向前伸出，预防肩关节半脱位，肩关节外展、外旋；在上臂与躯干间放一浴巾卷，防止肩关节内收、内旋；肘关节为防止上肢屈肌紧张，应保持伸展位；患肢下垫软枕，其高度略高过于心脏位，以防止水肿；腕关节略背屈，手卧毛巾卷，掌心向上，以防止手指屈曲；患侧下肢、臀部亦应垫以软枕，使骨盘与髋前挺；大腿稍向内压紧或内旋，整个下肢外侧以软枕或沙袋垫压，使患侧下肢维持在中立位或稍内旋位，防止日后因股内收肌群乏力的划圈步态；膝关节下垫软枕使稍屈起，踝关节使呈90°，不使下垂与内翻；这是防止形成Wernnicke—Mann姿态而设计的一套抗痉挛方法。（2）侧卧位；应鼓励患者每日侧卧一定时间，以防止由仰卧带来的伸肌紧张，患侧与健侧卧位应交替进行，健侧位为主；患侧在上时，保持肘关节伸展，腕关节背屈，诸指展开或卧一毛巾卷，髋、膝关节屈曲；踝关节尽量背屈，健侧肢体则自然放置；患侧在下时，将患肩拉出，避免受压和后缩，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸开，膝微屈，踝关节尽量保持90°；为避免受健腿压迫，健患腿间应放置软枕。4、被动活动：从发病当日起，患者不能在床上主动活动者应做肢体关节的被动活动，每日2次，活动的肢体应放松，使关节活动充分；应先由大关节开始，后顺序到小关节，多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动；要谨防肩关节因活动过度而受损，肩关节外展、屈曲不得超过90°，是正常活动范围的50%，若病人出现痛楚表情时即停止活动，每次每个关节至少重复活动5~7次。5、坐位训练：坐位训练在脑血管病后5日即可进行，先取30°~40°位，每2~3天增加10°，每天持续5~10分钟，达到能维持90°，持续30分钟后就可训练坐位耐力，轻型病人可以免去耐力训练；训练前后注意观察病人反应，侧脉搏，必要时观察血压，防止意外；训练半坐位时宜同时保护不因上肢软瘫而发生肩关节半脱位，将患肢前臂以三角巾吊于颈部；坐位时，双上肢置于平台或床前移动餐桌上，以后再进入坐位平衡训练，即在坐稳后由两侧或前后交替推动患者，训练调整平衡，不使倒下，此时即具有躯干平衡能力。6、床上动作训练：与坐位训练同时应作床上活动训练，（1）翻身：患者平卧屈肘，用健手托卧住患肘，将健腿插入患腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动患腿即可转向患侧，如患侧上肢尚能伸肘时，则由健侧手与患手对掌相卧，健侧拇指应在患侧拇指之下，以便能托举起两上臂，屈膝（可由他人帮助），先将上举的双手摆向健侧，再反摆向患侧，乘摆动惯性，就可翻向患侧。（2）移动：平卧，先将健足插向患足下方，用健足勾住患足向健足侧移动，后用健足和肩支住臀部将下半身移向健侧，后再将头顺移致健侧。（3）搭桥运动训练：两下肢屈膝，如不能立住，可由工作人员或家属一手扶持，使两膝屈起并拢，两脚心朝床面而立，另一手扶定臀部，以后嘱患者抬起臀部，如此形成桥形，可反复进行；如下肢已有力支持，尚可训练单腿搭桥运动，此动作有利于置入便盆，它压迫肩部使肩向前，上臂外旋，可对抗肩减退缩与上臂内旋，并可减轻下肢肌紧张与痉挛。（4）躯干活动训练：两下肢屈曲成90°，膝部并拢，足底平立于床面，然后轻柔有节奏地左右摆动，当向左摆时，患者头、肩朝向右，向右摆时，头、肩朝向左；另一方法为患者取侧卧位，患侧在上，工作人员一手扶持患肩，另一手扶持患侧髋部向相反方向轻柔，节奏地推动，使患者肩部与骨盆部向相反方向运动；此种髋、肩反向运动有利于减轻躯干的肌肉痉挛。（5）起坐训练：由仰卧位起坐可分四步骤，将健侧腿伸置于患腿下方，患腿带致床侧，病人转致侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，将头抬起致直立位，用健侧上肢推动支撑使躯干直立，坐于床边。在患者顺利完成上述康复进程并取得成效后，就可进入恢复期的功能康复训练。如言语功能、认知功能、ADL能力等的康复训练。还有站立、转移、行走等的训练。训练不可间断，使患者能早日康复，回归家庭和社会。站立架砂磨台1、站立架是一种将自身不能站立的患者固定在站立位，进行站立功能训练的装置。分为脑瘫儿童站立架、单人、双人、四人站立架等品种。用于截瘫、脑瘫等站立功能障碍者进行站立训练，以改善或避免长期坐、卧导致的并发症。利用站立架进行多种康复训练、游戏活动。2、砂磨台是进行上肢功能训练的台子。用途：用于上肢肌力、协调性和关节活动度训练。手指分离板橡筋手指练习器手指分离板是训练手指分开和伸展的器械。用途：防止和矫正手指挛缩畸形；可有效地防止偏瘫的“钩形手”。骨折后的康复和治疗原则骨折尤以四肢脊柱多见，因长期卧床，常并发肺炎、压疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、尿路感染、膀胱结石、骨化性肌炎及关节畸形，康复的早期参与，可减少并发症，加快恢复，促进其功能恢复与代偿功能的建立，减轻伤残程度。（一）首先进行康复评定：关节活动范围测定；肌力、肌耐力评定；肢体围径和长度的测定；步态的分析；日常生活活动能力评定；肌电图、运动诱发电位检查等。（二）治疗原则：1、康复治疗必须保持骨折良好的对位对线，促进骨折愈合。鼓励有利于骨折愈合的活动（如使骨折短端紧密相接、相互嵌插）；对骨折愈合不利的活动（如使骨折断端成角、旋转、分离）须严加控制。2、康复治疗必须恢复和加强肢体的固有生理功能。前臂骨折时除进行手功能锻炼外，还需注意肩部的活动。3、康复治疗应从整复固定后开始，并贯穿于全部治疗过程，要循序渐进、由简到繁，直至功能恢复。4、康复治疗要在专业康复治疗师指导下进行，不可暴力强行，同时要充分发挥患者的主观能动性，医患密切配合。（三）治疗作用：1、肌肉收缩能促进局部血液淋巴循环，肌收缩所产生的生物电有助于钙离子沉积于骨骼，促进骨愈合；肌收缩可防止废用性肌萎缩。2、关节运动能牵伸关节囊及韧带，防止其缩短，并能促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连。3、促进局部血肿及渗出液的吸收，减轻水肿与粘连。4、改善患者情绪，增强新陈代谢及各器官功能，防止合并症的发生。一般而言，疾病、损伤的急性期康复治疗在各专科进行，由各专科医师提出会诊申请，康复医师根据患者的疾病诊断、康复评定所明确的障碍程度，规划设计早期康复治疗方案。由康复治疗师实施具体的康复治疗。疾病稳定、伤口拆线即可转入康复医学科病房接受完整的康复治疗，如脑梗塞患者病情稳定后即可在床边进行早期康复治疗，5天~2周可转康复病房，脑出血患者2~3周可转入康复病房，脊柱骨折、脊髓损伤伴截瘫患者在手术后不影响脊柱稳定的情况下即可进行床边早期康复，拆线后转入康复科。骨科物理治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：□门诊/□床号：发病日期：物理治疗转介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&诊断：手术日期与种类：临床摘要：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史：现在问题发生前之能力程度日常生活能力：口独立完成□需要协助（口别人扶持口辅具种类：）宅内行走能力：口独立完成□需要协助（口别人扶持口辅具种类:）社区行走能力：口独立完成□需要协助（口别人扶持口辅具种类:）上下斜坡能力：口独立完成□需要协助（口别人扶持口辅具种类:）上下楼梯能力：口独立完成□需要协助（口别人扶持口辅具种类:）病患或家属之期待（目标）：注意事项与禁忌：□没有特殊注意事项与禁忌系统性疾病史：口装有心律节律器口心脏病口气喘口高血压口糖尿病口类风湿性关节炎口骨质疏松口皮肤病口其他：活动限制：口仅床边治疗口仅能轮椅活动口可以使用行走辅具行走□其他：承重限制：口完全不能承重口仅能些微承重（脚趾承重）口部分承重□鼓励承重□百分百承重装具限制：下床是否要穿装口不需要口需要一种类：

其他项目：疼痛或感觉情况:请于下图相关位置标示。疼痛：口在正常可接受范围内口异常如图:感觉：口在正常可接受范围内口异常如图:（疼痛用XX,感觉异常用△△）卜・・nmJT疼痛的性质：口麻木口刺射痛口胀痛口刺痛□烧灼口酸痛口电击痛口放射痛口抽搐痛口幻肢痛口感觉异常其他：疼痛分数：VAS/10疼痛状态：口晚上痛口早晨痛口集中□分散口经常口断续□偶尔（持续时间：口短口长）其他：临床理学检查：.诊视（检查受伤部位附近是否有肿胀.变形.皮肤颜色改变等等情形）口在正常可接受范围内口异常如下：口肿胀口皮肤色泽暗紫口伤口愈合差口关节变形：口疤痕：口溃疡口其他:.触诊（检查是否有厌痛点、肌肉张力等等情形）口在正常可接受范围内口异常如下：口压痛口软组织柔韧性差口异位骨化口其他：.神经、肌腱有无受损：口无口有.患侧肢体长度与周径对比健侧肢体长度：口长cm□短cm对比健侧肢体周径：口粗cm□细cm.关节活动能力（含主动被动生理运动以及关节附属运动）口在正常可接受范围内口异常如下：口屈曲受限：口伸直受限：口旋转受限：口附属活动受限：.肌力口在正常可接受范围内口异常如下：口3级-5级：□0级-2级：.特殊徒手检查：口抽屉试验□旋转试验口侧向应力试验口研磨试验口浮髌实验口摇摆实验^McMurray征口其他:注释（阳性）：.功能性活动：口独立口需辅具进行ADL及IADL：口腋拐口其他：.其他：主要问题:治疗计划：物理治疗目标:.短期目标：.中期目标：.长期目标：.注意事项：物理治疗师签名：日期：医师签名：患者/家属签名：骨科作业治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：□门诊/□床号：发病日期：作业治疗转介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&诊断：手术日期与种类：临床摘要：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史：病患或家属之期待（目标）：临床检查：伤口类型：口整洁的口不整洁的愈合：口首度愈合口延迟了的首度愈合口第二度愈合□植皮□皮瓣尺寸及深度：疤痕颜色：口紫口红口粉红口苍白柔软度：口硬口结实口柔软深度：口升起□平坦水肿循环关节活动幅度：口紧□挛缩□变形肌肉力度：感觉/位置：1、起始测试痛楚/温度清楚/深压2、功能测试局部点接触分辨两点接触手功能：日常生活自理能力：主要问题:治疗计划：作业治疗目标:.短期目标：.中期目标：.长期目标：.注意事项：作业治疗师签名：日期：医师签名：患者/家属签名：脊髓损伤物理治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：□门诊/□床号：发病日期：物理治疗转介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&诊断：手术日期与种类：临床摘要：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史：病患或家属之期待（目标）：临床检查：运动(0-5)右左感觉轻触针刺C5肘屈C2―S4-5右左右左C6腕伸2正常节段C7肘伸分数C8指屈1受损节段T1指外展分数L2髋屈0二丧失节段L3膝伸分数L4足踝背屈感觉等级运动等级L5趾伸骶椎机能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)运动总分：感觉总分：疼痛或感觉情况：请于下图相关位置标示。疼痛：□在正常可接受范围内□异常如图：

感觉：口在正常可接受范围内口异常如图:（疼痛用XX,感觉异常用△△）疼痛的性质：口麻木口刺射痛口胀痛口刺痛□烧灼口酸痛口电击痛口放射痛口抽搐痛口幻肢痛口感觉异常其他：疼痛分数：VAS/10疼痛状态：口晚上痛口早晨痛口集中□分散口经常口断续□偶尔（持续时间：口短口长）其他：关节活动及变形：直腿上提（右/左）：，足踝背屈（右/左）其它：肌张力：平衡：长坐：短坐：站立：自我照顾能力（FIM评分1.2.3.4.5.6.7)垫上活动：翻身仰卧至坐臀移（左右）翻向趴姿坐至仰卧臀移（前后）轮椅操作：制动安/拆扶手安/拆腿托推进：平地上斜坡及下斜坡舒缓压力前轮高举：平地转弯过栏行动走：坐至站立平地楼梯辅助器速度米/分钟步态肺功能：呼吸模式膈肌力量咳嗽能力：口丧失口柔口正常耐力：口差□一般□好软组织状况：口压疮□溃疡口软组织柔韧性差口异位骨化口其他：心理状态：口焦虑□抑郁□其他：其他并发症：口尿路感染/结石口体位性低血压口深静脉血栓口二便控制障碍□痉挛口自主神经反射异常口性功能障碍口神经炎性膀胱:其他：主要问题：治疗计划：物理治疗目标:.短期目标：.中期目标：.长期目标：.注意事项：物理治疗师签名：日期：医师签名：患者/家属签名：脊髓损伤作业治疗评估表脊髓损伤作业治疗评估表脊髓损伤作业治疗评估表脊髓损伤作业治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：□门诊/□床号：发病日期：作业治疗转介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&诊断：手术日期与种类：临床摘要：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史：病患或家属之期待（目标）：临床检查：受限关节（主/被动）上肢：口肩口手肘口手腕口手指下肢：口髋口膝口足踝口趾肌张力（+：高张，-：低张，，~N：正常）上肢：口肩口手肘口手腕口手指下肢：口髋口膝其他：口身躯口颈姿势控制":良好F：勉强可维持P：无法维持）□静态坐口动态坐口静态站立口动态站立上肢动作协调性：口良好口异常耐力表现：口~~良好~~口尚可□差情绪状态：口情绪不稳□烦躁口易怒口忧郁口拒绝接受口低自尊口乐观口积极日常生活自理之独立性（分数：7-完全独立，6-调整活动后（如使用辅具）可独立完成，5-可在监督下完成，4-需轻度协助，3-需中度协助，2-需高度协助，1-完全依赖）自我照顾：进食洗漱沐浴上衣穿着下身穿着如厕大小便控制：转位行动沟通：理解能力表达能力：主要问题:治疗计划：作业治疗目标:.短期目标：.中期目标：.长期目标：.注意事项：作业治疗师签名：日期：医师签名：患者/家属签名：脑部疾患物理治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：□门诊/□床号：发病日期：物理治疗转介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&诊断：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史：病患或家属之期待（目标）：一般检查：.一般情况（意识--GCS、动机、情绪、认知）：.感觉：（N：正常.I：受损.O：安全丧失NT无法检查）右左轻触□N□I□O□N□I□O本体□N□I□O□N□I□O3.活动状况-Brunnstorm右左上肢（近端）上肢（远端）下肢4.肢体张力情况：5.关节状况及变行：口左/右肩关节半脱位（FB）:□活动受限：□其他：.协调：口正常口受损：口震颤口测距障碍口交替动作不能口无法检查.疼痛：.平衡：坐平衡（静态动态）站立平衡（静态动态）.自我照顾能力程度：（FIM评分1.2.3.4.5.6.7）翻身坐＜=＞卧床＜=＞倚站立＜=＞坐.行动：（FIM评分1.2.3.4.5.6.7）步行（协助）：口不需口掺扶口助行架口四脚拐□拐杖□脚托□其他：.步姿：□痉挛□失调□震颤□其他：.耐力：□差□一般□好主要问题:治疗计划：物理治疗目标:.短期目标：.中期目标：.长期目标：.注意事项：物理治疗师签名：日期：医师签名：患者/家属签名：脑部疾患作业治疗评估表脑部疾患作业治疗评估表脑部疾患作业治疗评估表脑部疾患作业治疗评估表患者姓名：性别：口男□女年龄：岁住院号：地址：职业：联系电话：□门诊/□床号：发病日期：作业治疗转介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&诊断：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史：病患或家属之期待（目标）：临床检查：一般情况：意识：口清楚□唤起口模糊口昏迷口其他动力/合作性：匚口差□一般口良好情绪：口否认□紧张口愤怒口忧郁口适应关节活动幅度：受限关节口髋口膝口踝口身躯□肩口手肘口手腕口手指位置感觉：（+正常-缺损0消失）□肩口手肘口手腕口髋口膝口足踝感知（等级：-负+正土缺损）口失认症口身体形象障碍口空间关系障碍□单侧忽略口失用症认知（等级：-负+正土缺损）□专注力□定向性□记忆口解决问题能力肌张力（011+234）平衡坐平衡级站平衡级布氏阶段手：手臂：下肢：协调：临床特征理解：口差：口震颤口动幅障碍口一般口运动失调口良好口其他ADL评分量表：（20分：完全需要依赖；20—40分：需要很大帮助；40—60分：需要帮助；〉60分：基本自理）项目进餐□10□5□0入厕□10□5□0梳洗修饰□5□0□0洗澡□5□0□0更衣□10□5□0体位转移□15□10□5□0行走□15□10□5□0上下楼梯□10□5□0小便控制□10□5□0大便控制□10□5□0巴氏量表总分：分主要问题:治疗计划：作业治疗目标:.短期目标：.中期目标：.长期目标：.注意事项：作业治疗师签名：日期：医师签名：患者/家属签名：XX医院康复治疗实施流程

康复治疗实施流程图接诊患者实验室检查临床诊查影像检查实验室检查初期评定康复治疗计划门诊治疗住院治疗中期评定治疗计划修进一步康复治后期康复评定和结局评定出院后安重返工作岗转休养所治继续门诊治当地社区治重返工作岗转休养所治继续门诊治当地社区治康复治疗实施流程说明.首诊医师接诊患者后首先进行详细病情了解，进行系统体格检查，得出初步诊断，根据需要，选择影像学检查及实验室检查。.根据症状、体征、影像学、实验室检查做出诊断及初期评定，制定康复治疗计划。.根据患者病情需要及评定结果、治疗计划决定行门诊治疗还是住院治疗。.病人门诊及住院治疗后再次做出中期评定，根据评定结果做出治疗计划的调整，再进行进一步康复治疗。.病人进行完治疗后再次进行后期康复评定和结局评定，住院患者根据结果做出院安排（重返工作岗位、转休养所治疗、继续门诊治疗、当地社区治疗）。对患者病情及承受能力确认评估规定为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我科实际情况，特制定对患者病情及承受能力确认评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情及承受能力的评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情及承受能力作为制定下一步治疗的依据。医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况及治疗的承受能力等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、对于急危重症患者实行患者病情及承受能力的评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。11、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况及承受能力作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。12、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。16、相关医务人员负责组织对患者进行评估，并对评估结果做最终有效性确认。XX医院康复医学科康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：：—岁床号：住院号：诊断：康复治疗方案：1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善患者的沟通交流；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13：射频微创治疗缓解疼痛。康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促进患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重、疾病的复发或发生其他新的疾病。2、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。3、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。4、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停。也可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。5、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。6、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。7、各种康复器械引起的损伤。8、电疗可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。9、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。10、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。11、药物治疗过程中，可能会引起药物反应及过敏。12、三叉神经半月神经节射频微创消融术治疗后可能出现神经损伤、面部麻木、咀嚼肌无力、角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡、视力减退、复视、口角流涎、术后患区蹿痛感、面部带状疱疹、重者可出现失明甚至死亡。13、椎间盘内臭氧及射频微创消融术治疗可能出现神经损伤、血管损伤、脊髓损伤、术后疼痛或效果欠佳等情况。14、其他不可预见的意外情况。请您配合：1、留人24小时陪护，严防跌倒及坠床，住院期间请勿自行外出，否则后果自负，高压氧、理疗、针灸、康复训练等相关医务人员将会相继到病房给您安排相关治疗。2、严密观察病情，如有不适请及时通知医护人员。遵医嘱按时服药、喂食，定时翻身、排痰、清理排泄物等，注意保管好深静脉导管、胃管、尿管。有不明白之处请及时询问主管或值班医师。3、康复训练请在主管康复师的指导下进行，请勿盲目急躁自行锻炼，以免给患者造成不良损害。4、病房是您和病友治疗的场所，请配合我们做好病房管理，给大家创造一个舒适安静的治疗环境。5、住院费用：请您及时缴纳费用，否则我们将不给您安排治疗，由此耽搁治疗，后杲您自负。6、住院天数：医院规定在我科康复住院天数满28天需办理周转，请您积极配合我们办理相关手续。7、医生查房：原则上每天早上主管医生都会到病房了解情况，但因病人较多、治疗项目较多，可能时间稍迟或者遇不到您在病房，有事请您到医生办公室找医生处理。患者（或其近亲属）签字：与患者关系：沟通时间：医生签名：沟通时间：预期目标确认规定1、为了提高康复治疗的效果，我科康复治疗小组对每一位康复患者进行早终末期评定；康复治疗目标的确定，是根据患者的病情、年龄、主动配合度等多方面的因素制定的。分为短期、中期、长期及患者及其家属期望的目标组成。2、康复治疗的目标体现在每位治疗患者的评估记录表中，预期目标只是患者及其家属所期望的结果，在实际康复治疗的过程中，可能与治疗的目标有差异。3、康复治疗作为一种对疾病康复的辅助治疗，不一定对每一位患者都有效，所以当预期目标和治疗确定的目标有差异时，患者及其家属要理解。4、当专业人员对患者进行专业评估后，会对患者及其家属说明患者的情况时，同时也会告之治疗的计划、目标；当患者及其家属明白后，要进行签字并认可。病历书写规范及质量控制《病历书写基本规范》（2010版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的