临床流行病学 第一章 绪论

临床流行病学

(clinicalepidemiology)流行病学

(epidemiology)医学研究的目的：控制、预防疾病，保障及促进人类的身心健康。医学的分类：

基础医学：微观

器官、组织、细胞、超微结构、分子水平

临床医学：个体

症状、体征、实验室检查、研究诊断治疗。

预防医学：宏观

从群体水平研究环境与疾病及环境与健康第一章绪论教学目的与要求掌握流行病学定义、基本观点和基本方法。熟悉常用的流行病学方法。了解流行病学的发展史，流行病学与相关学科的关系。一、流行病学定义的演变

Stallybrance1931

流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。即流行病学只研究传染病的人群现象。第一节概述一、流行病学定义的演变

Maxcy1951

流行病学是医学的一个分支，它只研究那些在人群中决定传染过程的、疾病的以及生理状态的频度和分布的因子和条件。

MacMahon1970

流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。决定因子是指解释疾病分布的病因因子。

Lilienfeld1980

流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式(表型)及影响这些表型的因素。疾病之表型(patternsofdiseaseoccurrance)是指疾病发生(或死亡)时的地理分布、时间分布及在不同人群组的分布。这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。苏德隆,1964

流行病学是一门预防医学中的方法学。何观清,1985

流行病学既是方法学,又是研究疾病自然史的科学(或疾病生态学)。钱宇平,1986

流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其决定因素和预防疾病及保健对策的科学。连志浩，1992

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究如防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。耿贯一,1995

流行病学是研究疾病及其健康有关状态在人群中发生、发展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭这些疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。二、流行病学定义

(一)定义：流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。

——是预防医学的主导学科。

——是现代医学的重要基础学科。

——是方法学，也是应用学科。躯体健康社会适应心理健康健康1、该定义的基本内涵：研究对象是人群不仅研究疾病还研究健康状态研究重点是疾病和健康状态分布及影响因素落脚点是为控制和消灭疾病，促进健康提供科学的决策依据。2、研究内容三个层次疾病伤害健康3、任务三个阶段揭示现象找出原因提供措施4、工作深度三个范畴描述流行病学方法分析流行病学方法实验流行病学方法5、三种基本方法观察法实验法数理法6、三大要素原理方法应用从流行病学定义的演绎提示随着人类对疾病和健康的研究兴趣的变化，在当今发达国家经历了以下三个阶段：第一阶段以研究传染病为标志与此相联系的是贫穷、营养不良、恶劣的环境卫生与个人卫生。目前多数发展中国家仍处于这一阶段。第二阶段以研究退行性疾病(degenerativediseases)为标志例如心血管疾病、脑卒中和癌症先决条件为住房条件、卫生状况得到了改善，安全饮水问题已基本解决，以及预防接种控制传染病已不再是公共卫生的主要问题了。第三阶段以研究环境与人、社会与保健为标志例如环境污染暴露、酒精中毒、吸烟与健康、毒品成瘾、心理卫生与健康、健康保护因素等。目的为在迎接工业化后社会出现的新问题对生理健康、心理健康挑战的同时，为人类不断寻求新的保健措施。流行病学的发展史是与三个阶段相适应的，流行病学的定义也随之不断演变。（一）学科形成前期自有文明史以来至18世纪公元前460～377年

古希腊希波克拉底（Hippocrates）

《空气、水及地点》“Epidemic”

我国“疫”“时疫”“疫疬”Hippocrates三、流行病学发展简史15世纪中叶意大利威尼斯海港检疫法规我国隋朝“疠人坊”1662年英国JohnGraunt

第一张寿命表设立比较组思想JohnGraunt（二）学科形成期

18世纪末至20世纪初1747年英国JamesLindVitC治疗坏血病开创流行病学临床试验

1796年英国Jenner接种牛痘预防天花开创传染病控制的主动免疫

詹姆斯.琳德（Lind.James1716—1795）一位为改善远洋舰船的卫生做出贡献的英国海军外科医生。他进行了一项相当于流行病学实验（尽管人数很少）的研究，证实新鲜水果柠檬和柑橘等可预防坏血病。

爱德华.琴纳(JennerEdward1749—1823)英国医生和博物学家。他观察到得过牛痘的牛奶场女工不再得天花。根据这一现象，他在1796年给一个10岁男孩接种牛痘。在其后两年多的时间里，他又接种了22人，然后给这些人接种天花，结果均未感染。这个给人和人群免疫以预防天花的成功方法直接为1977年全世界天花的最终根除开辟了道路。18世纪

PCALouis

探索放血对炎症性疾病的疗效用寿命表对结核病进行遗传研究

WilliamFarr

首创人口和死亡的资料收集提出许多重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系等

路易斯（PCALouis1787-1872）法国医生和数学家，医学统计学的奠基人之一。他通过研究结核病，包括解剖358份标本和研究1960个临床病例，发表《肺结核的病理解剖学研究》一文。他的这篇论文及其他著作以严格的数学精确性为特征，且根据资料的数字分布来证明相似与差异。

威廉.法(WilliamFarr1807—1883)，英格兰和威尔士登记总署的第一任摘要的编撰人。他阐明了若干条流行法则，定义了发病率和患病率的关系。他观察到流行似乎发生在不卫生地区，经过一个有规律的过程，然后下降。由此他用数学方法证明：一个正在减弱的流行，其死亡率以一个相对固定的加速度减小，从而建立了数学模型用以解释流行性疾病的自然史。1848～1854年

英国JohnSnow

标点地图法伦敦霍乱流行病学调查

1850年

“英国伦敦流行病学学会”成立标志流行病学学科形成

约翰.斯诺(JohnShow1813—1858)伦敦的开业医生和早期的麻醉医生(他用氯仿进行麻醉帮助英国维多利亚女皇分娩两个孩子)。在19世纪中叶，他分析研究了伦敦和其他地方发生的霍乱流行，特别是在宽街地区进行的出色调查，获得很高声望，所有这些材料都记录在《霍乱的传播方式》一书中，该书被公认为第一篇有权威的流行病学方面的文献，同时对有关病菌传播理论也作了精辟论述。（三）学科发展期

20世纪四、五十年代至今主要特点

传染病疾病和健康调查分析定性与定量相结合宏观与微观相结合三环节两因素社会行为因素分支学科不断涌现，应用越来越广第一阶段

20世纪40年代到50年代创造慢性非传染性疾病的研究方法Doll和Hill吸烟与肺癌

Framingham心血管病研究

Cornfield相对危险度、比值比等

Mentel和Haenszel分层分析法传染性疾病方面1954年脊髓灰质炎疫苗现场试验第二阶段

20世纪60年代到80年代流行病学分析方法长足发展

Sackett35种潜在偏倚

Miettien偏倚分类

Cornfield第一个多变量模型

Last第一本流行病学辞典第三阶段

20世纪90年代至今流行病学与其他学科交融

微观上分子流行病学宏观上生态流行病学随着信息化时代到来循证医学循证保健

研究方法观察法实验法数理法描述流行病学分析流行病学横断面调查监测生态学研究病例对照研究队列研究实验流行病学临床试验现场试验社区干预项目理论流行病学产生假设检验(验证)假设流行病学方法研究第二节流行病学研究方法第三节流行病学与临床医学、基础医学的关系预防医学流行病学临床医学基础医学分子流行病学临床学基础临床流行病学第四节流行病学的用途研究人群建康、疾病消长以及疾病特征变化的规律对社区和人群建康做出诊断应用于卫生决策和评价完整揭示疾病自然史利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因疾病预防疾病诊断、治疗与与方法或措施的效果评价第五节流行病学研究的重要观点群体观点社会医学观点比较的观点多病因论的观点概率论的观点此外还有预防为主的观点、以分布为起点的观点，发展的观点。第六节学习流行病学的意义更新医学观促进实现医学模式的变化实现由关心个体病人到从群体角度关心病人的转变提高观察、理解和解决建康问题的层次。参考文献1李立明.流行病学(第5版).北京:人民卫生出版社，2004.2谭红专.现代流行病学.北京:人民卫生出版社，2001.3曾光.现代流行病学方法与应用.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.临床流行病学

(clinicalepidemiology)第一章绪论教学内容临床流行病学基本概念临床流行病学特征临床流行病学研究方法一、临床流行病学定义临床流行病学(clinicalepidemiology)

是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法引入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史、诊断方法和治疗效果评价的交叉学科。第一节临床流行病学基本概念

研究对象从传统临床医学的患者个体扩大到患病群体

严谨的设汁、测量和评价探讨疾病的病因，发展、诊断、防治和预后的规律为临床决策提供科学的证据二、临床流行病学的学科发展和现状

1938年美国耶鲁大学JohnPaul首先提出了临床流行病学的概念但之后的三十多年间，临床流行病学的学说并未被临床医学学术界所接受直到20世纪70年代后期和80年代初期，DavidL.Sackett、A1vnlR.Feinstein和RobertH.Fletcher等学者共同努力，在临床研究和医疗实践中。创造性地将流行病学及生物统计学的原理和方法，有机地与临床医学相结合，发展和丰富了临床研究方法学，创建了现代临床流行病学。发展：早在1747年英国JamesLind关于坏血病的病因研究是人群中最早开展的流行病学实验性研究。(experimentalepidemiology)英国ToPley于1919年最先提出的，创立了实验流行病学。发展：20世纪80年代，流行病学实验研究的原理和方法广泛应用到临床研究。最初，强调在临床研究进行严格的设计、测量与评价(design、measurementandevaluationOnclinicalresearch，DME)。因此，DME成为临床流行病学初期的核心内容其目标是针对当的临床医学研究中存在的问题，为提高临床医学研究水平提供科学的方法学。随机对照临床试验

(randomizedcontrolledtrial，RCT)1、随机化分组，消除分组时的选择偏倚和混杂偏倚；2、采用双盲安慰剂对照，消除试验过程中信息偏倚，因此能够保证研究结果的真实性。医学模式转变和学科发展，吸取循证医学(evidencedmedicine)的思想，注重通过严谨的临床试验获取医学证据。应用策略论和概率论的理论，提高临床决策的科学性。运用经济学的原理和方法研究临床问题，开展临床经济学的评价。现代流行病学生物统计学经济学相关医学学科社会人文科学等扩大学科领域、内容和体系临床流行病学学科吸取临床流行病学学科组织的建立和发展

1982年建立了国际临床流行病学网络(internationalclinicalepidemiologynetwork，INCLEN)，第一期项目是在美国、加拿大和澳大利亚建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心(clinicalepidemiologyresourceandtrainingcenter，CERTC），为全世界，尤其是发展中国家培养了大量临床流行病学高级专业人材。临床流行病学学科组织的建立和发展

在22个国家建立了临床流行病学单位(clinicalepidemiologyunit，CEU)，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲的发展中国家，包括我国的原上海医科大学和原华西医科大学。在20世纪90年代初，INCLEN进入总体计划的第二期项目，提出其宗旨为：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。

三、临床流行病学与临床医学和流行病学的关系

著名临床流行病学家DavidL.Sackett、AlvanRFeinstein和RobertH．Fletcher认为几乎所有基础医学研究和绝大多数流行病学研究都是与临床密切结合的，能解决病人存在的实际问题。而以后在生物医学中出现了分子生物学的革命，流行病学研究中出现了近代计算机信息革命，这二次革命使得基础医学和流行病学的研究越来越脱离临床医学。因此，只有发展临床流行病学，使直接为病人服务的临床医师，经过严格训练，既掌握生物医学科学，又将流行病学和生物统计学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗过程中，才能使临床研究较得深入发展。

综上所述，临床流行病学是弥合临床医学和流行病学，乃至预防医学之间“裂痕”的桥梁，预防医学各学科，尤其是流行病学和生物统计学原理为临床流行病学提供了系统的方法学，而临床医学各学科丰富的临床信息亦为临床流行病学奠定了学科基础。第二节临床流行病学的特性一、临床流行病学的特点临床特点流行病学特点二、临床流行病学的研究内容(一)疾病诊断(二)疗效评价(三)探讨病因(四)临床决策分析(五)循证医学(六)其它方面第三节临床流行病学的研究方法一、概述二、设计三、测量四、评价

一、概述存在差别，使患同种疾病不同患者临床反应复杂化患者病后主观感受疾病严重程度疾病所处发展阶段体内外环境影响目前治疗条件过去治疗经历对治疗措施的依从性等

一、概述影响或歪曲临床观察和科研结果，从而导致错误的结论医生理论水平实践经验工作态度机遇或偏倚因素干扰二、设计(一)研究目的和科研假设的确定(二)确定设计方案(三)确定研究因素(四)确定研究对象(五)确定效应指标(六)研究设计的质量控制

(一)研究目的和科研假设的确定研究目的和假设的来源：临床实际所遇到的问题从文献资料中获得思路；根据大量的信息提出具体、明确的研究假设，为达到研究目的进行论证。(二)确定设计方案根据以下内容选择相应的设计方案临床研究性质研究目的和假设科学性和可行性(二)确定设计方案例如：1、若研究某种治疗措施的临床效果，可以选择同期随机双盲对照试验；2、若需要观察肿瘤的预后，可以选择队列研究；3、若探讨某种疾病的危险因素，可以选择病例对照研究；4、若对比不同诊断方法的临床实用性，可以进行诊断试验。必须指出，每种设计方案都有其优点和适用性，也有一定的局限性，耍根据课题选择最合适的设计方案。生物性因素化学性因素物理性因素人口学特征遗传因素心理因素不良的行为和生活方式等(三)确定研究因素(三)确定研究因素确定具体研究因素、强度、单因素或多因素研究因素的不同暴露水平研究因素实施方法等内容。

(四)确定研究对象将研究对象分为四个层次：第一层是目标人群(targetpopulation)第二层是源人群(sourcepopulation)第三层是合格人群(eligiblepopulation)第四层是研究对象(studypopulation)

(四)确定研究对象

1、选择研究对象的标准诊断标准纳入标准排除标准

(四)确定研究对象2、重要原则研究对象能从临床试验中受益研究对象的代表性研究疾病的发病率志愿者(volunteer)的选择最后的重要步骤是要根据研究目的和方案计算确定研究对象的样本量。(五)确定效应指标常用指标有发病率、死亡率、治愈率、有效率、缓解率