2023年分期治疗痛风性关节炎中医临证思路

分期治疗痛风性关节炎中医临证思路摘要痛风性关节炎按病程可分为急性期和间歇期，急性期以脾胃湿热为本，湿热痰浊之邪凝滞于筋骨为标，内治为主，外治为辅，达到祛邪止痛目的；“久病必虚，久病必郁”，间歇期以阳虚和肝郁为主，治疗上以温阳与疏肝合用，以达除痹的目的。本病实行分期辨证治疗，临床效果显著。附验案1则以佐证。

关键词痛风；分期论治；温阳通痹；关节炎；中医药疗法

1急性发作期以治标为主，内外合治

痛风急性发作可由于饮食不节，如饮酒，过食海鲜等起病，主要是以实证为主。此期以脾胃湿热为本，湿热痰浊凝滞于筋骨为标。病人多数可见关节红肿痛苦，活动不利，并兼有口干口苦等症。检查可见尿酸和炎症指标上升。治疗上应以清热利湿，通络止痛为主。自拟“痛风方”治疗，即生地黄、忍冬藤、生薏苡仁、当归、川牛膝、牡丹皮、土茯苓、山慈菇、甘草、木防己、车前草、玄参、泽泻、关黄柏、赤芍、茯苓。此方是以四妙散化裁而成。方中关黄柏清热燥湿；山慈菇清热散结；玄参、生地清热凉血，可清热消肿止痛；生薏苡仁、茯苓健脾祛湿；泽泻、车前子利尿通淋，使湿热之邪从小便而去；木防己、茯苓、忍冬藤祛湿化痰通络，有助于去除关节肿胀重着；赤芍、牡丹皮、当归可活血通络，使痰浊行而不滞；川牛膝引药下行，使药物直达关节病所；甘草调和诸药。本方所含多数药味均有较好的抗炎止痛、降尿酸的作用。关黄柏、川牛膝提取物具有抗炎症反应、杀菌的作用，可达消炎止痛之效[2]；生薏苡仁具有抑制黄嘌呤氧化酶活性作用[3]；秋水仙碱是山慈菇的有效成分，其抗痛风、抗炎作用效果明确[4]；木防己可镇痛、消炎、利尿，车前草可减轻关节炎性水肿[5]。诸药合用，可达消肿止痛，改善关节功能的功效。此外，“急则治标”，急性发作时应当从内外并治，以求达到最快最佳的效果。急性发作期关节红肿热痛等实证的表现，可予冷敷减轻炎症反应，多予双柏散冷敷关节处。双柏散是广东省已故名老中医黄耀的阅历方，1964年收载于广州中医药高校试用教材《中医伤科学讲义》中，由大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷5味药材按2∶2∶1∶1∶1比例制成粉末，以适量水调制后，置于冰箱内冷冻15分钟后外敷于患处，可广泛应用于内外科急症痛症中。讨论表明，双柏散具有清热解毒、活血化瘀的作用，可关心缓解各种缘由导致的关节痛苦[6-7]。用在此处用于治疗痛风急性发作的急性炎症反应。

2间歇期除痹为主，温阳与疏肝合用

痛风间歇期是指两次急性发作之间的静止期，多以阳虚为本，关节不利为标。由于痛风病程较长，久病耗伤阳气，其平素喜食生冷食物例如海鲜等，使得胃阳耗损，正如《景岳全书》曰：“生冷内伤，以致脏腑多寒”，阳虚无以运化湿浊等邪气，使得其聚集于关节，导致关节肿胀，活动不利。此期的病人多可见关节肿胀僵硬，甚则关节四周水肿，偶有局部麻痹、痛苦，屈伸不利。治疗上以温阳化气、祛湿除痹为主，以桂枝芍药知母汤加减，即：桂枝、附片、防风、生白术、萆薢、芍药、知母、威灵仙、甘草、生姜。方中附片补火助阳、散寒止痛，桂枝温通经脉、助阳化气，合用共奏散寒除湿、温阳通痹之效；防风胜湿止痛、生白术燥湿利水、萆薢利湿去浊祛风除痹，三药合用，加强温阳通痹之功；芍药柔筋缓急；威灵仙祛风湿、通经络，佐助萆薢通利关节之功，三药合用可祛风除痹、通利关节；甘草、生姜调和诸药。全方共奏温阳通痹之效。《丹溪心法六郁》有曰：气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁加之。痛风病日久不愈，不定时发作，使得患者心情压抑，加之平素生活压力大，肝气不舒，气血不畅，致经络痹阻；加上长期饮食不节制，损伤脾气，肝脾不调，机体代谢的湿浊无以为化，进一步加重湿浊阻于关节处，导致关节活动不利。患者多见关节肿胀、麻木，情志不畅时加重，伴有少气懒言、胸胁胀闷等症状，治疗予逍遥散加减，即：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、枳实、陈皮、独活、薄荷、川牛膝、僵蚕、炙甘草。方中柴胡疏肝解郁；白芍柔肝缓急；当归养血和血，使肝气得以调达；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权；枳实、陈皮行气，助津液运行；独活祛风除湿，通利关节；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；牛膝活血化瘀；僵蚕活血化瘀化痰，通利患处关节；炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁、健脾祛湿、通利关节之效。

3饮食生活调摄

痛风是一种以饮食失节，生活习惯欠规律和不佳的心情等多种缘由诱发的嘌呤代谢紊乱的疾病，故在药物治疗的同时，饮食生活的调摄也显得极其重要。患者应当少摄入嘌呤含量较高的食物，如凤尾鱼、沙丁鱼、菜花、蘑菇等，多吃牛奶、玉米、南瓜等嘌呤含量较低的食物。另外禁止饮酒及摄入酒精类饮料，多饮水，保持二便通畅。现代医学认为人体三分之一的血尿酸是通过肠道排出的，故保持二便通畅有助于尿酸的排泄。

4病案举隅

李某，男，32岁。2022年5月6日初诊。左足第一跖趾关节红肿热痛1天。患者2个月前因左足第一跖趾关节红肿热痛于外院查血尿酸：595.2μmol/L，诊断为痛风性关节炎。予口服扶他林之后痛苦减轻。1天前饮酒后消失左足第一跖趾关节红肿热痛，痛苦难忍，影响活动，难以入睡，自行口服扶他林后未见缓解。刻诊：左足第一跖趾关节红肿，局部肤温较高，活动受限，口干口苦，纳眠较差，大便黏而臭秽，小便偏黄。舌质红、苔黄腻，脉滑数。诊断：痛风急性发作期。辨为湿热蕴结。处方：生地黄15g，忍冬藤10g，生薏苡仁20g，当归12g，川牛膝12g，牡丹皮12g，土茯苓20g，山慈菇12g，甘草g6g，木防己12g，车前草18g，玄参10g，泽泻18g，关黄柏12g，赤芍15g，茯苓15g。5剂，水煎日1服，并予双柏散冷敷于患处。嘱患者清淡饮食，多留意休息，避开猛烈运动，多饮水排尿，保持大便通畅。5月10日二诊：左足第一跖趾关节红肿痛苦减轻，活动稍加重，口干口苦减轻，大便无臭秽，质地基本正常，睡眠好转，舌质淡红、苔偏黄稍腻，脉滑。连续予痛风方口服。5月13日三诊：患者左足第一跖趾关节痛苦已基本消逝，红肿基本缓解，已无口干口苦，已无明显关节活动受限，大便成形，日1次。舌质淡红、苔偏薄偏黄，脉弦。守原方7剂口服巩固疗效，后电话随访患者生活工作如常。7月21日四诊：因情志不畅消失关节胀闷麻木，胸胁胀闷，纳差。诊断：痛风间歇期。辨证属肝气郁结，治以疏肝理气为主。处方：柴胡15g，白芍15g，当归10g，生白术10g，茯苓15g，枳实10g，陈皮10g，独活10g，薄荷10g，川牛膝10g，僵蚕10g，炙甘草6g。10剂，水煎日1服。后电话随访患者工作生活如常，1年未再复发。并诉偶有情志不畅，关节消失胀闷不适感，自行去药店抓此药方熬药服用，3日内便可缓解症状。按语：患者初诊急性发作时证属湿热蕴结，治疗以清热祛湿、通络止痛为主。饮酒后诱发痛风性关节炎急性发作，酒乃湿热之品，湿热下注于关节处，阻于经络，“不通则痛”，经络不通则关节痛苦。故急性期时可见土茯苓、山慈菇、关黄柏等清湿热之品，另外还可加入牡丹皮、牛膝等行血通络之品，以期湿热去经脉通；久病成郁，痛风日久，必成肝郁不舒之象，间歇期要注意调畅气机，可予柴胡、白芍、薄荷等药疏肝理气，同时，脾胃为后天之本，脾主运化，间歇期可加入陈皮、白术等健脾助运之品，加强全身气机疏泻。气机舒，湿