宫腔粘连再形成的预防

宫腔粘连再形成的预防第一页，共三十八页，2022年，8月28日定义

宫腔粘连(intrauterineadhesions,ＩＵＡ)是指因各种原因导致的子宫内膜和肌层损伤,引起子宫肌壁的相互粘连,临床表现月经减少、闭经、腹痛及流产、不孕等症状。第二页，共三十八页，2022年，8月28日病因常见的因素有：1、物理或化学因素对内膜的直接损伤

（吸宫术、刮宫术、电切、电凝、微波、激光、热球、冷冻、射频、化学腐蚀等等）；2、子宫内膜结核；3、子宫血管的结扎、栓塞；4、盆腔放射治疗。任何创伤引起子宫内膜基底层脱落和损伤均可导致子宫壁相互粘着形成粘连第三页，共三十八页，2022年，8月28日类型内膜性粘连表面与周围的子宫内膜外观相似，用宫腔镜容易剥离,术后不容易复发；纤维肌性粘连表面颜色是淡红色或黄白色，上面覆盖子宫内膜，因此表面光滑；结缔组织性粘连是一种瘢痕组织，无子宫内膜覆盖，故表面呈灰白色，较粗糙，硬度强，不容易剥离,术后容易复发再粘。第四页，共三十八页，2022年，8月28日粘连的坚韧度:常取决于粘连形成时间的长短，陈旧的粘连已结缔组织化，常常致密而肥厚，分离较困难，预后也较差。所以提倡尽早诊治IUA。第五页，共三十八页，2022年，8月28日诊断确诊宫腔粘连并不困难，漏诊常是由于医生没有想到。病史体格检查辅助检查

第六页，共三十八页，2022年，8月28日辅助检查超声：可作初步筛查

优点：无创性缺点：不能区分粘连的类型和不能准确判断宫腔封闭的程度宫腔镜：优点：能区分粘连的类型缺点：只能显示粘连以下的范围，难以估计宫腔封闭的程度，在宫颈管扩张困难或子宫内膜过度增生肥厚的病人也容易漏诊。HSG：优点：比较准确估计宫腔封闭的范围，从不同的轴线勾划出宫腔形态。缺点：不能区分粘连的类型，射线。第七页，共三十八页，2022年，8月28日宫腔粘连的治疗近年随着内镜技术的发展,宫腔镜以微创、直视的优势,已成为治疗IUA的金标准术式第八页，共三十八页，2022年，8月28日宫腔镜分离粘连的器械微型剪刀——轻度膜性粘连优点：1、机械分离粘连，可提供良好的标志，切割至肌层时可观察到出血，提醒术者停止切割，避免穿孔；2、与电和激光比对正常内膜损伤少。缺点：1、切割硬组织时不够锋利，操作较困难；2、成本贵。电极——重度结缔组织性优点：1、容易切割硬组织；2、成本不贵；3、操作容易缺点：1、对正常内膜造成损伤；2、带电，子宫穿孔后可能损伤内脏。激光——重度结缔组织性第九页，共三十八页，2022年，8月28日术后再粘连的预防子宫内膜基底层损伤是IUA的发生基础,且内膜基底层属不可再生组织,当其受到严重创伤后,即使手术恢复了宫腔的正常形态,术后再黏连现象常是无法避免的；IUA特别是重度IUA,黏连分离术后再黏连形成在临床上却颇常见,成为困扰妇科领域的一大难题。第十页，共三十八页，2022年，8月28日预防术后再粘连的方法屏障介质宫内节育器球囊扩张法生物胶类药物治疗雌激素羊膜移植纤维宫腔镜探查及钝性分离术增加子宫内膜血流第十一页，共三十八页，2022年，8月28日IUD1966年Polishuk首次使用，经典方法。IUD能有效隔离黏连分离术后的新鲜创面,避免创面相贴,从而预防创面愈合特别是早期愈合阶段再黏连形成;IUD引起的宫腔慢性无菌性炎症反应,可刺激子宫内膜产生前列环素,后者能使患者经量增多,也可预防再黏连的形成。轻-中度IUA患者黏连分离术后宫腔放置IUD2~3个月,可有效地预防再黏连形成,术后月经恢复率达到70%~80%,足月妊娠率30%~40%;但用于预防重度IUA患者术后再黏连效果欠佳,术后月经恢复及生殖预后均无明显改善。第十二页，共三十八页，2022年，8月28日球囊扩张法

目前临床上常用Foley球囊尿管作为囊体:它能有效的分离子宫前后壁,避免创面相贴；作为支架使子宫内膜沿球囊表面增殖、修复;而导管中开放的通路可充分引流宫腔炎性渗出液,有利于修复子宫内膜。第十三页，共三十八页，2022年，8月28日球囊扩张法的应用与疗效轻-中度IUA患者于黏连分离术后宫腔留置Foley球囊尿管7~14天,月经恢复率高达80%,甚至90%以上,足月妊娠率达到40%~50%,效果好于IUD,且不存在宫腔放置IUD2~3月后取出时,可能造成二次损伤内膜的潜在问题。第十四页，共三十八页，2022年，8月28日球囊扩张法的不足之处治疗期间患者需要住院,有继发感染甚至宫颈机能不全的可能；此外,用宫腔内球囊压迫的同时,再试图促进子宫内膜生长实际上是很困难的;同时该方法治疗期限短,预防再黏连长远疗效尚不肯定。第十五页，共三十八页，2022年，8月28日间歇性放置宫腔球囊弥补不足：宫腔松解术后，月经净后第1天注药放置foely尿管球囊10h，第3天再注药放置10h，第5天注药放置10h连用三个周期（经验用药）第十六页，共三十八页，2022年，8月28日雌激素1961年Wood等首次在IUA患者黏连分离术后补充雌激素,以期通过促进子宫内膜再生预防再黏连形成。历经近半个世纪,目前此措施已被绝大多数临床医生接受,多数医生习惯在IUA分离术后常规予以雌孕激素序贯2~3个人工周期,少数则喜欢单独应用雌激素。第十七页，共三十八页，2022年，8月28日雌激素的用法人工周期：补佳乐3mg，tidx21天，最后10天加provera4mg，tidx10.共2-3个周期。单独应用雌激素：每日应用补佳乐6-18mg，连续3个月，最后10天加provera4mg。（田秦杰温秀艳陈蓉，戊酸雌二醇用于宫腔镜术后防止宫腔粘连的疗效观察，中国妇幼保健2006年第21卷）用药期间每月定期复查肝肾功能1次，并测量子宫内膜的厚度第十八页，共三十八页，2022年，8月28日雌激素通过临床观察,以上措施在预防轻-中度IUA患者黏连分离术后再黏连形成上效果肯定,月经恢复及生殖预后均明显改善。但重度IUA患者效果不乐观,术后再黏连率可达到50%以上。（李奇海翟晓枝史宏辉郁琦宫腔粘连治疗的临床观察中国妇幼保健2007年第22卷）（熊小娟胡盛桂雷美云戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连研究九江医学2009年第24卷第4期）第十九页，共三十八页，2022年，8月28日雌激素原因：可能与重度IUA患者内膜基底层破坏严重,缺乏对雌激素的反应有关。此外,重度IUA患者常伴随子宫内膜纤维化,限制了子宫肌层的有效收缩,影响了雌激素等甾体激素向内膜层的扩散,这也是用药效果差的重要因素。也有学者认为是因术后雌激素水平没能达到促进内膜生长的有效水平,因此,主张使用大剂量的雌激素。第二十页，共三十八页，2022年，8月28日是否安全？第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日雌二醇来源于天然植物：谷固醇，胆固醇

来源于大豆的加工薯蓣皂苷元

来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐——外源性天然雌激素补佳乐介绍第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日补佳乐的化学结构OHOO微粒化、酯化的雌二醇溶解更迅速，吸收更好在体内平稳转换，对肝脏的

影响小，副反应更少在雌二醇的17位加上了戊酸

补佳乐介绍第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日剂量过大？？第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日2mg补佳乐相当于卵泡早期水平

（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625结合雌酮(孕马)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)剂量(mg)第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日ＩＵＡ的预防

做好年轻妇女计划生育避孕宣教工作,避免或减少人流手术;大月份早孕施行药流术,取消钳刮术;医务人员提高宫腔手术的操作技能,减少对子宫内膜的损伤;严格宫腔手术的无菌操作,避免手术感染;重视宫腔手术后的闭经,月经稀少与不孕,及时做宫腔镜检查,早期诊断与治疗,预防病情加重;第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日ＩＵＡ的预防取环失败者或环断裂残留嵌顿异位者,为减少宫腔盲目性手术的创伤,应立即转送有宫腔镜设备与技术力量的上级医院;多次宫腔手术者应列为高危对象,应由富有临床经验的医师进行手术操作,确保手术成功性;妊娠物残留清宫术应在Ｂ超监护下进行,或宫腔镜下清除，避免盲目刮宫对子宫内膜的损伤；产后刮宫尽量避免在产后第2—4周。

第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日术后生育功能的恢复和预后

粘连的部位：周围型纤维性粘连分离较困难，特别是闭锁宫角者，疗效差。粘连范围：若粘连范围＞1/2宫腔，预后也差。分解粘连后月经的恢复情况：月经恢复正常者其生育功能恢复率也高。

注意：分解宫腔粘连后妊娠的妇女流产、早产、胎盘粘连或植入、产后出血率等明显增加,属高危妊娠对象，应予关注。第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日病例1一般情况：黄XX，31y，财务，2006年9月4日入院主诉：清宫术后5月，月经减少3月。现病史：2006年2月27日因“双侧输卵管阻塞”行IVF-ET，3月27日尿妊娠试验（+），4月24日B超检查提示：宫内早孕，胚胎停育；行清宫术，术中未见绒毛，4月28日复查B超提示：左侧宫外孕可能性大，4月29日行腹腔镜下双侧输卵管切除，6月30日恢复月经，月经量只有原来的1/2~1/3。无痛经。8月4日hp检查：重度周围型宫腔粘连。要求入院手术。第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日病例1月经史：15规则量中等，无痛经，LMP2006年8月27日。婚育史：G3P0A2宫外孕1，28岁结婚，婚前人流2次。既往史、个人史、家族史：均无特殊。5-628-30第三十页，共三十八页，2022年，8月28日辅助检查性激素5项：大致正常；B超检查：子宫内膜较薄，不连续。Hp检查：重度IUA第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日宫颈管：平滑，较长。宫腔深度：5.5cm宫腔形状：失正常，呈试管状，峡小宫腔内膜：大部分被疤痕组织代替腔内：未见赘生物宫角及输卵管开口：双侧显示不清宫腔镜检查结果第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日术前宫腔镜检查结果第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日治疗过程1.B超监测下、宫腔镜下宫腔粘连松解+上环术；2.预防性应用抗生素3天；3.补充雌激素（人工周期，补佳乐9mg/天+达芙通）促进子宫内膜生长；4.间歇性宫腔放置球囊预防粘连复发。第三十五页，共三十八页，2022年，8月28日宫腔粘连术后补充雌激素的剂量宫腔镜手术分解粘连后放置宫内