审方药师与药学诊断反冲力

审方药师与药学诊断反冲力第一页，共六十页，2022年，8月28日内容提要一、审方药师与药学诊断二、药学诊断判断标准三、用药审查评价第二页，共六十页，2022年，8月28日背景二级综合医院评审标准（2012版）实施细则药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。。。。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。第三页，共六十页，2022年，8月28日【B】符合“C”，并。。。4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。三次提到“审核”，可见审核处方重要性。第四页，共六十页，2022年，8月28日一、审方药师与药学诊断第五页，共六十页，2022年，8月28日审方药师是指在调剂处方过程中担任处方审核的药师。调剂处方过程：即6个步骤:收方、检查处方、调配处方、包装贴标签、复查处方、发药。

审方药师责任重大：药学服务的直接参与者负责监督医师不合理处方医嘱保障患者合理用药的药学卫士患者安全用药的守门人第六页，共六十页，2022年，8月28日审方的做法药店：远程审方一种新颖的药师服务模式，药店安装“视屏电话”，买药多了“安全补丁”。医院义工：临床药学网已开通为网站会员远程审方，是药师、实习生提供处方审查水平的好地方。必须引起医院药师的重视。第七页，共六十页，2022年，8月28日我国审方药师的现状：学历、职称偏低；药学专业知识不足；医学知识不足；审方药师数量严重不足；药师自己不重视审方工作。第八页，共六十页，2022年，8月28日药学诊断的定义诊断：是一种基本的医疗思维活动，医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病作出的判断。诊断学：研究诊断疾病的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。临床诊断：了解和观察病情的基础上推断出的结论。第九页，共六十页，2022年，8月28日药学诊断是研究疾病药物治疗的基本理论，基本技能和临床药学思维方法的学科。

药学诊断是指药学专业人员利用自身所掌握的药学知识，结合临床知识，根据患者的具体情况而对其进行的与药物相关问题的归纳、判断与总结。不同患者面对同种药物，可能得出不同的药学诊断结果。第十页，共六十页，2022年，8月28日临床诊断与药学诊断的差异内容临床诊断药学诊断症状与体征与疾病相关性否对症等、与用药相关性生活史必须了解了解过敏与用药史为主检验与检查多依赖用药否干扰药源性疾病考虑少排除或避免、强项医源性疾病引起因素判断否引起用药对症、防治判断合理性第十一页，共六十页，2022年，8月28日按《处方管理办法》规定，审方内容应包括：(1)认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；(2)审核处方用药的适宜性(“六审”)；(3)对存在用药安全问题的处方，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上；(4)对药品滥用和用药失误的处方，在拒绝调剂的同时应及时告知处方医师；第十二页，共六十页，2022年，8月28日(5)对严重药品滥用和用药失误的处方，审方药师应按有关规定报告。要求审方药师在如此短的时间内完成以上审方流程，审方质量必然大打折扣，否则将发生窗口患者排长队、患者对药房满意度下降等情况，这是院、科领导绝不容许发生的。而美国药房的药师一个正常工作日仅审方86张。要有效杜绝审方表面化、形式化，真正把好审方质量关，就必须增加审方药师的数量。第十三页，共六十页，2022年，8月28日药学诊断与审方药师关系药学诊断是审方药师工具，应用药学诊断，提高工作技能和药学服务质量与临床诊断相匹配，表明医院药学工作模式已经开始慢慢的越来越贴近临床，容易与临床沟通药学诊断具有一定的局限性，例如其属于被动式药学服务的一种，从处方内发现了问题后，并未接触到药物治疗在方案设计上的内容。第十四页，共六十页，2022年，8月28日药学诊断的内容1．药物用法、用量的分析①给药方式的正确性。临床上的给药方式有多种，从注射方面看，有肌内注射、皮下注射等，从口服方面看，有吞服、含服等；②药物剂量的正确性。在药学诊断中，大剂量药物与过量药物的药效不同，因此在药学诊断中需注意对当中不同进行区分；第十五页，共六十页，2022年，8月28日③药物适用性。每一位患者的体质差异，相同的药物对于体质特殊的患者而言，所起到的效果也不尽相同。在药学诊断中，需判断所用药物的适用性，若不适于患者，尽可能使用药效相似的其他药物来替代；第十六页，共六十页，2022年，8月28日2．治疗方面的相关问题①未根据药物适应证用药。在治疗中，给予患者应用的治疗药物与患者的临床症状不相符。②药物血药浓度的检测。在药物治疗中，若药物对于个别患者的差异影响较为突出，应及时判断有无必要监测患者的血药浓度，并合理判断监测内容，③重复给药。在给予患者进行药物治疗中所应用药物，药效相似的有两种或是两种以上，导致药物治疗效果出现了叠加的现象；第十七页，共六十页，2022年，8月28日④药物效果观察。在治疗期间，若给予患者应用的药物未出错而始终未能取得理想的治疗效果，则需对转换治疗药物进行考虑，⑤治疗费用。在给予患者用药时，应考虑多种药效相似的药物进行考虑，在保证疗效的前提下，选择费用最低的药物，以减少患者的治疗费用；第十八页，共六十页，2022年，8月28日3．药物的相互作用分析①与其他药物的相互作用。就药效而言，对于治疗中的已确定的西药、中成药或是中药等药物，多种药物聚集在一起是可能会引起已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，治疗效果、不良反应等有被影响的可能；②与食物的相互作用。在治疗期间，患者所食用的食物(包括酒、保健食品等)与其应用的药物之间，可能会发生已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，药物的疗效可能会受到影响；第十九页，共六十页，2022年，8月28日③与临床检验的相互作用。患者在服用某些药物后，可能会改变一些临床检验指标，从而应用诊断的结果；④与疾病的相互作用。不少药物均存在禁忌证、慎用人群等方面的要求，若患者误用此类药物，在相互作用下，极易引起不良后果。尤其是在给予儿童、孕妇等用药时，需特别注意；第二十页，共六十页，2022年，8月28日4．药源性问题(药物诱发性问题)分析①药物依赖问题。患者对药物具有精神上依赖现象，或是对药物具有戎断症状；②药物不良反应。一些患者在用药后，不但未取得预期的疗效，反而出现不良反应；③药物过敏问题。一些患者对于某些药物可能会出现过敏反应，因此需及时对患者的过敏反应进行及时判断；第二十一页，共六十页，2022年，8月28日5．药物的药动学分析​在分析药动学时，主要是从3点相关的因素入手：①可变因素。以苯巴比妥、华法林等药物为例，两种药物放在一起，药物的疗效会互相影响，进而改变了药物在患者体内的代谢情况，最终影响了药物的治疗效果；②病理因素。一些疾病会对药物的代谢情况产生影响，进而是药物代谢发生改变，例如断肠综合征、肝功能受损、肾功能衰竭等疾病；③不可变因素。受患者本身的不可变因素(例如种族、年龄与性别等)影响，也会对药物的代谢情况产生影响，第二十二页，共六十页，2022年，8月28日6．对患者的用药指导在对患者进行用药教育过程中，需从2个方面人手：①以患者的用药情况为依据，教育患者相关药物在应用方面的知识；②对患者或是医务人员在用药方面的错误习惯进行纠正，并教育其正确的用药知识；第二十三页，共六十页，2022年，8月28日2.7其他①关于预防用药。患者有无需要采取接种治疗或是预防用药治疗；②关于长期用药。患者有无需要采取长期用药进行巩固治疗；③未治疗。受病情发展影响，患者未能及时进行治疗而出现相关的症状，然而此类症状不属于药源性症状。第二十四页，共六十页，2022年，8月28日二、药学诊断判断标准

第二十五页，共六十页，2022年，8月28日药学诊断判断参考标准依据卫生部（政策性+技术性）规范：《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药临床应用指导原则》《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》等规定制定。依据技术性规范：说明书、诊疗常规、治疗指南、专家共识等。第二十六页，共六十页，2022年，8月28日（一）药学诊断判断标准

1不规范处方

1-1.处方的内容缺项，书写不规范或难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或与留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（药师签名缺项）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；第二十七页，共六十页，2022年，8月28日1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；第二十八页，共六十页，2022年，8月28日1-9.修改缺签名与修改日期或超剂量缺原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量未注明理由的；第二十九页，共六十页，2022年，8月28日1-13.开具特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药临床应用管理规定开抗菌药处方的；1-15.中药饮片处方未按规定排列或未标注特殊要求的。1-16.药库录入差错，导致电子处方、医嘱不规范处方。第三十页，共六十页，2022年，8月28日2用药不适宜处方

2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；第三十一页，共六十页，2022年，8月28日2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。如病历包括用药计划是否合理、调整用药是否记载用药分析评估、出现不良反未及时处理者与记载、与用药相关的检查是否完善等。第三十二页，共六十页，2022年，8月28日3超常处方3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第三十三页，共六十页，2022年，8月28日（二）抗菌药药学诊断判断标准

合理性判断主要参照《抗菌药临床应用指导原则》，并根据具体应用情况分为合理、不合理。第三十四页，共六十页，2022年，8月28日第三十五页，共六十页，2022年，8月28日第三十六页，共六十页，2022年，8月28日第三十七页，共六十页，2022年，8月28日三、用药审查评价第三十八页，共六十页，2022年，8月28日一、用药审查评价项目1.用药评价：①给药途径；灭菌注射用水500ml，静滴；滴耳剂用于滴眼剂；②给药剂量（量少、足量、过量等）；③给药时间（时刻、间隔、疗程等）。第三十九页，共六十页，2022年，8月28日2.选药与规定适应症的符合性评价：是否以规定的适应症、根据以往的经验、循证的医学文献为依据。如抗菌治疗：绝对指征：已确诊①药敏试验提示各种细菌性感染；②衣原体、支原体、立克次体感染；③弓形体病、肺孢子虫病等。第四十页，共六十页，2022年，8月28日相对指征：①不能排除继发或混合细菌感染；②白细胞高或低：WBC≥10×109／L或WBC＜1×109／L；③有分泌物↑；④人工植入物或心、脑、骨关节的Ⅰ类切口手术，通过腔道的Ⅱ类切口手术及开放性创伤手术、瘢痕松解术及美容手术等；⑤心肺复苏术或器官、骨髓移植术后，恶性肿瘤白细胞低的患者。第四十一页，共六十页，2022年，8月28日无指征：①已确诊非感染性疾病且无继发或合并细菌感染者，常见病毒感染或过敏性疾病抗菌治疗；②无上述相对指征，病历无用药目的说明怀疑“感染”。第四十二页，共六十页，2022年，8月28日3.生理病理状态评价：特定人群相宜性：如新生儿、儿童，年龄禁忌症老年，减少剂量性别差异：男性、女性（经期、妊娠、产褥哺乳、更年期）特定疾病相宜性；如肝肾功能不全等第四十三页，共六十页，2022年，8月28日4.禁忌评价：①存在规定的禁忌症禁用忌用慎用：一般提醒医师、患者注意；②存在潜在的、延伸的禁忌症，如运动员使用兴奋剂、影响精密操作用药-司机用阿托品；

第四十四页，共六十页，2022年，8月28日如抗菌药：肾功能减退患者抗菌药的应用：肾功能轻度、中度和重度损害时，每日剂量分别减为正常剂量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10，应避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑、四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬。第四十五页，共六十页，2022年，8月28日肝功能减退患者抗菌药物的应用：应避免使用氯霉素、四环素类、土霉素、利福平、异烟肼、红霉素酯化物、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺药。第四十六页，共六十页，2022年，8月28日老年患者抗菌药物的应用：尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素。新生儿患者抗菌药物的应用：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂类药物不推荐用于新生儿和早产儿。应避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类药和呋喃类。禁用四环素类、喹诺酮类。第四十七页，共六十页，2022年，8月28日小儿患者抗菌药的应用：尽量避免应用氨基糖苷类，喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人。四环素类抗菌药不可用于8岁以下小儿。妊娠期和哺乳期患者抗菌药的应用：妊娠期患者避免用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素；乙硫异烟胺、利巴韦林。哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺、红霉素酯化物、TMP、甲硝唑。第四十八页，共六十页，2022年，8月28日5.执行注意点：对注意事项的执行遵从情况；患者应遵从；医生、护士应执行；药师需要发药交代，防止患者用药错误。第四十九页，共六十页，2022年，8月28日6.配伍评价：①配伍变化：规定的、已出现的、潜在的。②药物相互作用：规定的、潜在的/经验的/循证的、可能已出现的。③联合用药指征：如抗菌药使用，病原学尚不明确且有合并症的严重感染；单一药物不能控制的2种或2种以上病原菌混合性感染，如肠穿孔所致腹膜炎；单一药物不能控制的难治性感染，如细菌性心内膜炎、急性细菌性脑膜炎、坏死性筋膜炎或败血症等。第五十页，共六十页，2022年，8月28日二、用药效果的观察1.药物的疗效：预期的效果—显效、有效、效果不明显；非预期的效果—如新的治疗效果。2.药品不良反应（ADR）报告与记载：一般的预期的ADR；需要关注的ADR—新的、严重的、罕见的等。第五十一页，共六十页，2022年，8月28日三、安全性1.药物本身的安全级别--特殊管制药、抗菌药管理级别、剂量数量级（g、mg、ug）、生物活性烈度等。2.机体反应的安全性--出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的执行情况。3.效益/风险=安全性大小的评估等。第五十二页，共六十页，2022年，8月28日四、有效性1.药物本身的药效性条件—药效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）；2.药物推荐选用的级别（第一线药物或首选药、第二线药物或备选药）；3.机体反应有效性的程度—治愈、缓解、无效。第五十三页，共六十页，2022年，8月28日五、经济性1.同一种化学单体：各种市售商品名药品的品种和价