吞咽障碍的临床诊疗

吞咽障碍吞咽是最复杂的躯体反射之一每天平均进行的有效吞咽约600余次

概述

定义吞咽障碍是指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃的全部过程中所发生的障碍。据统计，脑卒中患者的吞咽障碍的发生率高达30％－45％，颅脑损伤约为27％，脑瘫为40％，帕金森病为50－70％，重症肌无力为15－63％。美国有资料显示：美国60岁以上一般状况正常的老年人中，约50%有不同程度的吞咽障碍；全年因吞咽障碍噎呛致死者超过1万人。吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍；甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。2、食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。3、神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症等）4、精神性疾病：如癔病等。吞咽障碍根据病因一般分为3类①精神性吞咽障碍②病理性吞咽困难③神经源吞咽障碍吞咽相关解剖吞咽与吞咽相关的解剖123口腔咽部

食管口腔解剖学口腔：唇和咽之间的空间；是吞咽器官的起始部分。前部为口唇，以口裂为界与外界相通。后部经咽颊与咽部相通。侧面为脸颊。上壁为上齿列、硬腭、软腭。下壁为下齿列、舌头、口腔底唇封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内在摄入液体时，还可缩拢进行啜吸颊收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮咀嚼时，配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间，利于咀嚼颊将食物推向真口腔内，舌将食物推向真口腔外，颊和舌互相配合和作用，将食物能基本固定在上下磨牙之间舌在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，并将食物送至磨牙之间，利于牙齿对食物进行切割和碾磨当食物形成糊状的食团时，舌将其向口腔后部推送直至进入咽部，随后舌根继续将食团向下推进至下咽部软腭在咀嚼时，软腭可随时与舌根之间紧密接触，形成舌腭连接，防止食物提前漏入咽部当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物从鼻腔里反流出来咽部解剖学咽部：为消化与呼吸的必经通道，与吞咽、呼吸、发生关系极为密切。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道的组成部分，分为上、中、下三部分。咽部鼻咽：位于软腭以上，它与鼻腔相通。口咽：软腭后部到达会厌的上缘。是食物的通道，也是呼吸通道。

喉咽：位于口咽下部，自会厌上缘向下延伸至喉的环状软骨而与食道相接。

食管解剖学食管是与咽部相连的管腔，上端与环状软骨后部持平，由食管入口开始，下端位于食管裂口下部，与胃部相连。可分为颈部食管、胸部食管和腹部食管三部分，并各有其狭窄的部分。食管的生理性狭窄食管有3个生理性狭窄：第一狭窄：食管入口部，环状软骨下缘，因环咽肌强有力的收缩将环状软骨拉向颈椎，使其成为食管最狭窄处。第二狭窄：相当于第四胸椎平面，是主动脉弓和左主支气管横过食管前壁之处。第三狭窄：相当于第10胸椎平面，是穿过膈食管裂孔，为膈脚压迫处。这3个比较狭窄的部位是食管最易受伤和异物最易停留的部位，尤其第一狭窄处最为突出。环咽肌食管开口处，为环形的骨骼肌，使食管局部形成第一个狭窄静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入吞咽时放松，食管入口打开，食团进入食管与吞咽有关的神经结构吞咽中枢位于脑干，主要与延髓有关。在吞咽活动中，共有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经6对脑神经参与吞咽反射活动。

与吞咽有关的脑神经脑神经功能损伤后临床表现Ⅴ三叉神经（运动）面部牙齿感觉，咀嚼活动轻微咀嚼无力Ⅶ面神经控制味觉，面部表情肌肉食团控制能力轻微下降，嘴唇闭合无力Ⅸ舌咽神经（感觉）喉部感觉，舌乳头上味蕾，吞咽动作，唾液分泌吞咽时。咽期启动不能，食物由口进入呼吸道。Ⅸ舌咽神经（运动）Ⅹ喉上神经（感觉）咽喉的肌肉感觉失去声门关闭和咳嗽反射的保护，无法防止食物由声门上进入呼吸道Ⅹ迷走神经（运动）腭咽关闭不全，鼻反流；咽下残留食物清除不全，声带水平以上食物滞留，声带开放时误吸；喉部转运时声门关闭不全Ⅺ副神经协助迷走神经活动常与迷走神经一同损伤，引起喉及咽肌瘫痪而出现发音和吞咽障碍。Ⅻ舌下神经舌肌运动食团控制问题，两侧损伤将吞咽不能。吞咽反射咽反射(Swallowingreflex)咳嗽反射

(Coughreflex)呕吐反射

(Gagreflex)吞咽的生理过程及

病理表现吞咽运动过程认知期

准备期

口腔期

咽期

食管期

认知期、口腔准备期、口腔期处于随意控制下；咽期和食管期是自动完成的。认知期（口腔前期、先行期）生理：对食物和工具的感知和认知、对摄食程序的计划和摄食动作的执行。大脑皮层接受食物信息并进行分析，认识食物的硬度、粘稠度、温度、气味和一口量等信息，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，还可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加。这个阶段以食物入口为止。这一阶段是下一阶段要进行食物咀嚼、吞咽的必要前提。然而这一阶段常常被忽视。病理：任何影响到食物认知和摄食动作的神经肌肉系统损伤都会引起先行期摄食障碍。在脑损伤方面常见有以下几种情况：额叶损伤：主要是执行功能障碍，对摄食产生以下一项或多项影响：①行为启动障碍：可以是进食的内驱力降低，也可以出现言行不一致的“病理性惯性”，即患者可以说出应该如何正确摄食，但却不能真正实施，严重者表现为淡漠、无反应或缄默；②行为切换障碍：出现持续现象或刻板行为，例如患者持续不断地进行摄食动作，即便将餐具和食物取走之后仍然不停止，或者患者对不同的食物和进餐环境始终执行同一套刻板的摄食动作；③终止障碍：通常被家属描述为进食失去控制，狼吞虎咽和暴饮暴食；④自我觉知能力障碍：患者不能意识到自己的缺陷，行为不考虑场合和社会习俗，甚至出现极端化的人格。非优势半球皮质受损：尤多见于顶叶下部受损患者。对右利手的右侧半球损伤患者而言，常出现左侧空间忽略，左侧进食忽略和左侧食物残留。颞叶、顶叶和枕叶受损：尤其是涉及多种感觉信息加工的皮质联合区受损，出现失认和失用，从而影响正确的食物认知和食具使用。椎体系受损：典型的是损伤到皮质脊髓束的内囊血管病变。早期肢体软瘫，随后出现痉挛性偏瘫和反射亢进，上肢随意运动受累导致摄食动作无法完成。椎体外系受损：典型的是基底节病变，例如帕金森病或亨廷顿氏舞蹈病，主要表现为协调运动障碍，由于不能正常抓取食物而影响摄食功能。前庭-小脑病变：出现共济失调，并且伴有眼球震颤、平衡障碍、步行困难或构音障碍。摄食时无法准确地将食物送入口中。脑干和多脑神经功能障碍：临床表现多样，从轻度意识障碍和肢体运动障碍到严重危及生命体征稳定的病变均可发生。不仅可影响先行期的摄食功能，而且还常常影响到吞咽的其他阶段。正常病态症状清醒，注意力集中轻度意识障碍，注意力低下摄食开始困难，摄食行为中断空腹感，食欲形成厌食，食欲不振食欲低下，异常食物的认知半侧空间忽略一侧进食残留摄食动作的开始执行1、失用2、感情失禁3、吞咽犹豫1、使用食具方法失用2、进食时强迫哭笑3、吞咽开始困难正常姿势控制运动性震颤、肌阵挛不能抓取食物，不能纳食其他口腔过敏讨厌口内入物生理：食物进入口中得到咀嚼的阶段，其关键在于形成大小和粘稠度适于下咽的食团。唇、颚和舌部肌肉的协调运动、正常的味觉、温度觉、触觉和本体觉是完成这一过程的必要条件。唇部闭合保证食物不从口腔溢出，舌根与软腭相接避免食物落入咽部，由此而使口腔形成一个封闭空间。颞下颌关节是咀嚼运动的重要关节。在咀嚼和研磨运动中，下颌在两侧轮流进行前伸和后缩运动，并伴有升降运动。因此而使得下颌牙齿可以呈对角线方式磨过上颚牙齿，食物得到充分研磨。在这个过程中，所有咀嚼肌都被动员起来。这些肌肉有节律地轮流收缩而配合完成咀嚼运动。翼内肌是产生对角斜线运动的主要肌肉。为了能够将食物保持在牙齿之间并防止其落入齿颊沟中，颊肌和舌肌都分别要在咀嚼中起到相应的作用。颊肌运动负责将存在于齿颊沟内食物挤出。舌肌运动负责将食物搅拌成食团，并且将食团推向前外侧与硬腭挤压研磨。口腔准备期病理：影响上述生理环节的多种因素均可引起口腔准备期的功能障碍。口腔前部闭合不良：唇部闭合不良导致食物溢出口腔。唇齿部的抿合动作是触发吞咽的要素之一。患者即便存在吞咽反射，也有可能因为抿合动作不良而产生呛咳。口腔后部闭合不良：舌根与软腭之间闭合不良，导致食物容易向后落入气道引起误吸。齿颊沟内食物残留：通常由颊肌瘫痪导致，而舌肌运动障碍则导致患者无法将食物从颊齿沟中舔出。常见于偏瘫患者鼻唇沟变浅一侧，伴有鼓腮漏气，提唇和露齿动作障碍。残留的于齿颊沟的食物未得到充分咀嚼，并且容易在不进食的时候漏入口腔并造成误吸。食团形成障碍：水分、半流质食物不需要咀嚼，但也不容易形成适宜的食团。半固体食物较易形成食团，但需要舌部的搅拌和挤压。固体食物需要咀嚼。选择了不适于患者咀嚼能力的食物，舌部的运动的障碍以及唾液分泌功能异常等因素均可引起食团形成障碍。颞下颌关节咬合障碍：常见于患者因鼻饲导致颞下颌关节长期制动引起的关节活动范围障碍和疼痛。咀嚼肌由三叉神经下颌支支配，因此三叉神经损伤也可引起咬合障碍。例如一侧三叉神经下颌支损伤，张口时下颌歪向患侧，咬合无力。此外，脑损伤患者还可能出现咬肌无力或痉挛。认知功能障碍或精神异常：可以引起误吸、食物残留和咀嚼不利等多种问题。口腔期

生理将食团送至咽部的过程食团在口腔传递的时间应在1～1.25s将食物磨碎在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团病理：可以出现与口腔准备期障碍相同的病理因素，另外还可能因舌根部无力而导致食物向咽部推送不利。咽期标志着吞咽反射的开始无折返：一旦开始，就会继续两个基本的生理条件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断：1/3～2/3s必须保护气道，防止食团进入肺生理：食团通过吞咽反射由咽部向食管转移的阶段。整个阶段正常情况下不超过1秒钟，并伴有呼吸运动的瞬间停止。这个阶段在食团通过腭舌弓时开始，在喉部上抬后结束。在食团越过腭舌弓之后，舌根部向上向后继续推挤食物，软腭的感受器首先受到刺激，引发软腭上抬，咽后壁向前与软腭相接，封锁鼻咽与口咽的间隙，闭合腭咽部以防止食物倒流入鼻腔。食团被舌根、软腭和咽壁包围。咽缩肌收缩，食物向环咽肌方向推挤，出现向下的咽蠕动波。与此同时，喉部通过关闭声门和杓状会厌皱襞而封闭喉腔，防止食物落入气道。在喉部上提的同时，环咽肌（食管上括约肌）受到牵拉而随之松弛，食管开放，吞咽过程进入食管期。病理：

软腭异常：软腭上抬无力导致腭咽部无法闭合，吞咽过程中口咽与鼻咽仍然相通，食物向鼻腔倒流，从而在吞咽后发生误吸。同样的情况也可以发生在颚裂患者，或者因鼾症等疾病接受了悬雍垂切除术的患者。咽喉部上提异常：甲状舌骨肌和腭咽肌功能障碍以及舌骨上提障碍均可导致咽和喉部的上提异常，气道在吞咽过程中未能及时关闭，导致误咽。咽缩肌无力：可导致会厌谷和梨状隐窝食物残留，在吞咽结束后产生误吸。环咽肌功能障碍：环咽肌松弛障碍、张力异常、纤维化或增生肥大均有可能导致吞咽协调障碍。延髓麻痹：可以分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，两者的病因和鉴别在本章中另有独立介绍。食管期食团通过食道上１/３处平滑肌和横纹肌的收缩产生的蠕动波食道下２/３平滑肌的收缩送入胃内不受吞咽中枢控制食道长度约有25cm从食团离开环咽肌进入食道再进入胃约需8～20s生理：食团由食管向胃部移送的阶段。这个阶段受脑干（第IX和第X对颅神经）和肌间神经丛的控制。从咽部开始的蠕动波逐渐向下行进，推动食团跨越食管的三处生理性狭窄，最终到达胃部。此阶段以食物跨越食管上括约肌为开始，以食物跨越食管下括约肌为结束。食管下括约肌与食管上括约肌不同，其在食物向下行进过程中不需要其他肌肉的牵拉就能主动松弛。一旦食物跨越食管下括约肌，该肌保持一定的张力以维持食管下口闭合，防止食物从胃部反流入食管。病理：食管运动障碍：弥漫性食道痉挛、食道失弛症、硬皮病、老年性食管功能紊乱、环咽肌功能障碍；食管炎：胃食管反流症、食管感染（HIV的并发症，念珠菌或疱疹等）、放疗引起的放射性食管炎、药物引起的药物性食管炎（尤见于胶囊或糖衣片在食道内破裂或拆开服用、钾盐溶液、奎尼丁、维生素和矿物质片）。结构异常：异物嵌顿、肿瘤或淋巴结肿大等因素均可导致吞咽异物感和吞咽困难。Zenker憩室可导致吞咽困难，食物在其内残留还可能导致夜间误吸。吞咽障碍临床评估

吞咽障碍临床评估目的明确是否存在吞咽障碍及其严重程度提供吞咽障碍的解剖和生理依据确定患者有关误吸的危险因素，防止误吸发生明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态为进一步检查和治疗提供依据吞咽障碍临床评估仪器检查录像x造影吞钡检查、电视内窥镜吞咽检查、肌电图、超声、脉冲血氧定量法、吞咽动作仪客观评估主观评估摄食-吞咽过程评估主观评估1、主诉（询问要点）发生的部位和时间口内：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再误吸食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛发病，频度，进程

持续时间：与某种事件（如脑卒中、服食药丸时梗堵）有关的突然发病频度：间断还是持续症状的进程和严重程度诱发因素和代偿机制

食物硬度：固体/半固体和（或）液体愿意接受的食物温度，冷热的影响是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜症状出现是间隔性或经常性，是否出现在疲劳时

主诉（询问要点）合并症状

语言或声音的改变衰弱：肌肉控制力缺失，特别在头部噎呛或咳嗽反复多次吞咽，或“清嗓”动作增加呕吐：咽性、鼻性、食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；呕吐物为未消化的食物，腐烂物质或分泌物咽喉部梗阻感，粘贴感疼痛：局部性或放射性吞咽痛（食团通过时痛感）次要症状或发生并发症的证据

体重减轻，缺乏活力，包括因脱水而致者对食物的态度、食欲等较差呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，反复肺炎睡眠障碍（继发于清理分泌物或反呕）唾液分泌：流涎过多或口干主观评估—主诉

吞咽障碍诊断流程图主观评估—主诉

口咽性吞咽障碍：又称“高位”吞咽障碍

口腔期：常表现为流涎，主诉食物在口中，嚼来嚼去不下咽。

咽期：患者常主诉吞咽时呛咳或作呕、泛酸，进食时咽部异物感，食物梗在咽喉部，不能吐出口内或咽内的分泌物；进食时或进食后立刻出现呼吸异常；吞咽时疼痛等。

①梗阻感：常见主诉。患者常常将这种感觉描述为食物或液体黏附在咽部或胸部；或使用“饱满感”，偶尔会用“窒息”一词描绘同样的感觉。

②咳嗽或呛咳：这是对起源于咽喉部或肺部各种刺激的一种非特异性反应。当咳嗽发生在吞咽时或吞咽即刻，则强烈提示有吞咽问题。

③隐性误吸：临床上很难确认，其原因是食物、液体或唾液渗透到声门下而未引发咳嗽。如果患者有肺炎病史，咳嗽无力或无咳嗽，进食后声音湿润嘶哑，出现低热等症状应注意有隐性误吸的可能。隐性误吸—吞咽障碍的临床表现很典型，但有些患者即使食物进入气管，仍然一点症状也没有。主观评估—主诉

食管性吞咽障碍：又称“低位”吞咽障碍患者特征性主诉包括：胸痛、胸部堵塞感、延迟反流胃内容物、慢性烧心感。其中，进食后呕吐，有鼻腔返流史是最重要的主诉。①反流：是指食物或液体已通过口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的现象。②其他问题：除反流外，还有3个问题应引起足够重视。

1）是否仅为进食固体食物困难还是进食液体食物时也有困难

2）吞咽障碍呈间歇性还是进展性

3）是否与烧心感关联主观评估—主诉

合并症

1、呼吸系统

2、神经系统主观评估—主诉其他表现：气管插管、气管切开、镇静、麻醉类药品使用的患者无法主诉，可通过家属、照顾者了解是否存在下列提示吞咽障碍的表现：

①进食时摆弄食物、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化。

②进食环境和选择食物的变化：不愿在公共场所用餐；偏食；进食时间很长或进食时停顿、中断；进食时头颈部常做某种运动。

③咀嚼费力，反复多次吞咽。

④发音困难，声音嘶哑；面部两侧不对称等。主观评估—主诉继发症状：体重减轻肺部感染饮食习惯改变食欲改变味觉变化

主观评估2、病史询问侧重于收集与吞咽有关的既往病史及其相应的检查、治疗情况。包括：①一般情况；②家庭史；③以前的吞咽检查；④神经病学状况；⑤肺部情况；⑥外科情况；⑦X线检查；⑧精神/心理病史；⑨现在和既往的服药情况（处方药、非处方药）

主观评估3、营养状态由于患者营养摄入不足，常用贫血、营养不良及体重下降。主观评估4、心理问题

吞咽是对于生理和心理健康都有着重大影响的复杂运动功能。客观评估一、筛查可以间接了解患者是否有吞咽障碍，以及障碍所导致症状、体征目的：找出吞咽障碍的高危人群，是否需要作进一步诊断性的检查筛查方法（一）反复唾液吞咽试验由日本学者才藤荣以在1996年提出，是一种评定吞咽反射诱发功能的方法。方法：检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成。结果：观察30s反复吞咽唾液,通过喉头上抬次数评价；30s少于3次确认为吞咽困难（二）饮水试验由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。操作条件：患者Glasgow昏迷量表小于13分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不适于采用此法进行吞咽评估。方法（分为两个阶段）：第一个阶段：先用茶匙让患者喝水（每茶匙约5～10毫升），如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，则无需进入下一阶段，直接判断为饮水吞咽测试异常。第二个阶段：如在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30毫升温水一口咽下，记录饮水情况。

分级及诊断标准：

I级：可一口喝完，无噎呛。5秒内喝完为正常，超过5秒，为可疑吞咽障碍。

II级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。

III级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。

IV级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。

V级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。（三）染料测试

对于气管切开的患者，可以利用蓝色染料（一种无毒的蓝色食物色素）测试，是筛查有无误吸的一种方法。

方法：给患者一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后观察或用吸痰器在气管套中抽吸，确认是否有蓝色染料食物。

结果：若有咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出蓝色染料食物，应安排做吞咽造影检查。客观评估二、功能评估（一）口颜面功能评估

主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。面部：表情和口轮匝肌观察面部肌肉的对称性、表情动作的完成：-示齿

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向侧面

-吮唇

唇感觉力量闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇，部用锐物轻压唇部

嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下唇

下颌嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离45-50mm)

难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入舌运动力量静息时情况、伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动，言语时舌的运动。将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒软腭张口发“a”音，观察软腭抬高；言语时是否有鼻漏气；刺激腭弓是否有呕吐反射出现喉观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时喉上抬的运动做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指（2cm）。声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音:持续性耳语样声音鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出客观评估（三）体检

主要包括：全身检查、呼吸道情况检查（呼吸状态、气管套管检查、插管状态等）摄食-吞咽过程评估先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。吞咽障碍仪器检查录像吞咽造影内窥镜（电视）超声波吞咽压检查体表肌电……

三、康复措施

基本康复目标：避免食物误入肺部做到经口进食，或者尽量减少非经口途径的营养供给。改善病人对不同性状食物的吞咽能力。（一）基础训练（二）摄食训练（三）辅助训练技术（四）中国传统康复护理（一）基础训练

直接治疗：利用食物进行吞咽训练间接治疗：没有利用食物的吞咽训练直接训练适应对象：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。安全管理：注意有无误咽和肺炎，观察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化。1、食物形态适宜吞咽障碍患者的食物：

易于口腔内移送和吞咽，不易误咽，柔软、密度及形状均一，有适当粘度、不易松散，通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在粘膜上。危险、难以吞咽的食物：

干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。太滑溜的食物有窒息危险。不同形状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。食物形态的调整：固体、液体2、摄食训练1．体位一般让患者取躯干30°，半坐卧位，头部前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。实际操作中应因人而异。2．食物的性状一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物。3．摄食一口量即最适于吞咽的每次入口量。一般先以少量试之(3－4m1），然后酌情增加。4．培养良好的进食习惯养成定时、定量的饮食习惯。3、辅助吞咽和减少食物残留的代偿动作

1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使滞留的食物全部咽下，然后再进食；2）交替吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1～2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；3）点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。4）侧方吞咽：又称为转头吞咽，主要用于去除梨状隐窝内残留的食物。以颏部的指向作为头部转动的方向。单侧受损导致单侧梨状隐窝内残留的食物时，当头部向受损侧转动并做点头样吞咽动作的时候，同侧梨状隐窝受到挤压，而对侧喉部空间相对变大，利于食物从对侧通过；同时，同侧的受损声带也受到压力而向中线部位移动，有利于气道闭合。双侧受损时，通过反复的左右转动头部进行侧方吞咽，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。5）倾斜吞咽：主要是指向健侧倾斜头部并吞咽的动作，有利于食团随重力进入口腔和咽部的健侧，适用于单侧舌部功能障碍和单侧咽部功能障碍。6）屈颈缩下颌吞咽：让患者做屈颈同时头部后缩的动作，即通常所做的挤出双下巴的动作。这个动作缩短了舌根部与咽后壁的距离，也就增加了咽部期向下推挤食物的力量。同时，该动作还使气道更为狭窄，并且增加会厌部的空间，使食物可以在会咽部停留更长的时间，有利于吞咽反射迟缓的患者产生充分的吞咽，从而减少食物侵入气道的可能性