社区冠心病的分级管理与优化治疗

社区冠心病的分级管理与优化治疗内容我国冠心病及其危险因素的流行现状社区人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状冠心病的流行趋势及危害我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万自2004年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均增长9.7%,2008年急性心肌梗死次均住院需花费12566元。

冠心病6冠心病的主要危险因素血脂异常高血压糖尿病或糖耐量异常吸烟肥胖有早发冠心病家族史冠心病病理生理不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛

不稳定斑块的进展过程

稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACSAS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构放眼整个病变过程预防CHD事件

斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理急性冠脉综合症（ACS）稳定型心绞痛冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化

启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段

内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全交感神经过度激活对各系统的影响↑交感神经活动↑心输出量和心率↑心脏作功左室肥厚心律失常的发生↑胰岛素抵抗血脂异常↑血小板活化↑红细胞压积血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成Na潴留肾血管收缩RAAS激活°°°°°°°°°°°°°°°°r=0.70(p<0.002)24小时最小心率（bpm）冠脉粥样硬化指标*1-2-3-4-5060708090心率加快与冠脉粥样硬化进展密切相关n=56*冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过15个特定冠脉节段构成的独立系统的平均值加以考量。CASS研究：n=24,913全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率入组后时间（年）<62bpm

>83bpmP<0.000177-82bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P<0.0001入组后时间（年）累积生存概率<62bpm

>83bpm77-82bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率芬兰,曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高

的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没小结危险因素渐趋增多一级预防事半功倍社区冠心病分级管理策略

—胸痛发作怎么处理？病例一应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？21临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死22心绞痛：症状疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状入院临床评估

病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史

体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音神经系统心功能24心绞痛：辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查影像诊断CT：CTA，冠状动脉钙化积分CAG（冠状动脉造影）心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断心肌灌注显像（MyocardialPerfusionimaging）：SPECT、心超心肌负荷显像、PET、256层CTMRI（磁共振）斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术）心肌坏死标志物cTn升高的非缺血性心脏病原因

非AMI心脏原因心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病

肥厚型心肌病

快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞

心尖球形综合征

横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎

非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者过度劳累者

29临床诊断和鉴别诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效抗凝治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接PCIQ波心肌梗塞数分钟-

数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型31心绞痛：急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗32稳定性心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂冠状动脉血运重建（CR）策略STEMI：尽早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h<3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMIIIIB药物治疗介入治疗VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOLNSTE-ACS血运重建策略

主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守ICTUS再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？

社区医生应当掌握的冠心病常识

1，什么是冠心病？

2，冠心病的主要危险因素

3，冠心病的主要症状与诊断

4，冠心病的危害

5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通教训！病史基本功诊断及处理小结细心了解病情，牢记诊断流程AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径

斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：

1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。

2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。

3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。

4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：ABCDE方案教育和运动ACEI饮食和糖尿病钙通道阻滞剂Β受体阻滞剂阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低A-阿司匹林和抗心绞痛，ACEIB-β受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。

48二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Bloodpressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）什么是OMT？阿司匹林他汀倍他受体阻滞剂±ACEI/ARBOMT：optimalmedicaltherapy-最佳的药物治疗Courage：SA患者药物治疗vsPCI冠心病抗血小板治疗的现状

稳定冠心病,动脉粥样硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脉综合征,冠脉介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)动脉粥样硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA)52改善预后—阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗53改善预后—氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀降脂治疗抗动脉粥样硬化15年循证历程2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危险性<5%）危险等级CHD血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中临床常用不同他汀类药物降低LDL-C疗效

每日剂量(mg)他汀510204080阿托伐他汀

31%

37%

43%

49%

55%氟伐他汀

10%

15%

21%

27%

33%洛伐他汀--

21%

29%

37%

45%普伐他汀

15%

20%

24%

29%

33%瑞舒伐他汀

38%

43%

48%

53%

58%辛伐他汀

23%

27%

32%

37%

42%

1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查

————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测交感神经过度激活加重动脉粥样硬化动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神经物质释放收缩舒张交感神经过度激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂交感神经过度激活

1.血小板数量增加

2.激活凝血系统血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓形成交感神经过度激活促进血栓形成高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤交感神经过度激活导致心肌重构心率与急性心肌梗死（AMI）死亡率相关降低静息心率可使AMI患者显著获益冠心病显著增加心源性猝死（SCD）的风险β阻滞剂在冠心病的应用机制β阻滞剂有益于各种类型的冠心病1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；

2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量；

3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。

阻滞剂在CAD应用的要点◆所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。

◆β阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片25～75

mg每日2次，或缓释片50～150

mg每日1次；比索洛尔5～10

mg每日1次；阿替洛尔12.5～50

mg每日2次

◆ST段抬高的MI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。◆ST段抬高的MI急性期β阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5

mg缓慢静注（5～10

min），必要时30

min后可重复1次。◆非ST段抬高的ACS应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。

◆所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。◆注意事项：应用β阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。67临床常用β受体阻滞剂和剂量药品名称常用剂量服用方法选择性美托洛尔25-100mg每日2次口服β1选择性美托洛尔缓释片50-200mg每日1次口服β1选择性比索洛尔5-10mg每日1次口服β1选择性阿替洛尔25-50mg每日2次口服β1选择性β阻滞剂在冠心病治疗中的应用及心率控制现状对3779例SA调查后发现67%的患者接受β阻滞剂治疗SA患者平均使用美托洛尔的剂量为75mg/dAMI患者出院时处方β阻滞剂的患者半年后只有63%的患者使用β阻滞剂，出院时未处方β阻滞剂的患者半年后只有13%的患者使用β阻滞剂对使用β阻滞剂治疗的ACS患者观察后显示总体平均心率为74次/分，只有5.5%患者住院期间平均心率控制在50-60次/分，美托洛尔平均使用剂量为58mg/d，出院时平均剂量为88mg/d，只有52%的患者增加了剂量。心血管死亡危险因素糖尿病高血压吸烟血脂异常终末期心脏病动脉粥样硬化冠心病心血管事件链充血性心力衰竭心室扩大/功能降低心室重构心肌梗死ACEI应用心血管事件链证据ACEinhibitionAngiotensinreceptorblockadeGISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-PreventionTRACECHARM-PreservedOPTIMAALVALIANTSOLVD-TreatCHARM-AddedCHARM-AlternativeELITEIIVal-HeFTCONSENSUSALLHATANBP2INVESTLIFEHOPEEUROPAACEI专家共识：冠心病急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者72改善预后—ACEI所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法赖诺普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5—10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服改善症状的药物β阻滞剂硝酸酯CCB74改善缺血—硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg一般连用不超3次75改善缺血—钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60mg每日1次口服地尔硫䓬普通片30-90mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80mg每日3次口服76病例讨论177病史患者徐XX，男，58岁近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊高血压5年，头痛时服用珍菊降压片有高血压家族史，父亲死于心肌梗死吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动78体征血压146/88mmHg，心率85次/分钟体重76Kg，体重指数（BMI）26心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音双下肢无浮肿79辅助检查血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心电图检查：正常二级预防药物使用对1年死亡率的影响0246810120,60,70,80,91p-log-rank<0.0001MonthsafterDischargeNoDrug1Drug2Drugs存活出院的STEMI

患者4Drugs3Drugs合并治疗药物:抗血小板制剂/ß阻滞剂

/ACEI/他汀类81讨论1患者的初步诊断是什么？（单选）冠心病、高血压、高脂血症高血压、肺心病心肌病、高血压、高脂血症风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症82参考答案：A冠心病的诊断：患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低≥0.1mV，缓解后心电图恢复血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症83讨论2患者的冠心病属于以下那种类型（单选）急性冠脉综合症稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死变异型心绞痛84参考答案：B稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛更痛、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，变异性心绞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白应当升高急性冠脉综合症包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死85讨论3该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）阿司匹林他汀降脂戒烟给予健康教育，指导戒烟、适当运动β受体阻滞剂ACEICCB硝酸酯86参考答案：全选冠心病优化治疗：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Bloodpressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）87慢性稳定型心绞痛的防治原则治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防88慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林β受体阻滞剂他汀类ACEI减轻症状、改善缺血的药物β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂89慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％)冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的90冠心病的二级预防生活方式的改善饮食：低盐、低脂、控制热量戒烟限酒药物的应用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+ACEIB=受体阻滞剂C=控制血脂（Cholesterol）91医嘱倍他乐克缓释片：47.5mgqd依那普利：10mgbid可定：10mgqd阿司匹林：75mgqd如果心绞痛依旧发作，可考虑加用硝酸脂或波依定改善生活方式：戒烟、合理饮食、适当运动922周后门诊复查患者主述：胸闷胸痛情况缓解体征：血压140/85mmHg，心率

85次/分钟；心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音；腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音；双下肢无浮肿实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C:3.64mmol/L心电图:正常93讨论4此时患者的医嘱需要做怎样的调整?（单选）A.

调整倍他乐克剂量B.

调整他汀剂量C.

调整降压药物的种类D.

医嘱中去掉阿司匹林94参考答案：A需要调整一下倍他乐克的剂量，以达到最佳效果β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），若能耐受可渐加到靶剂量原则上使静息心率降至理想水平（55～60次/分钟）为宜。严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞症状，可降至50次/分钟倍他乐克缓释片可从47.5mgqd开始，最大可调整到95mgbid95修改后的医嘱倍他乐克缓释片：95mgqd依那普利：10mgbid可定：10mgqd阿司匹林：75mgqd改善生活方式：戒烟、合理饮食、运动961个月后，患者再次门诊随访体征：血压130/80mmHg，心率60次/分钟；心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC：5.20mmol/L，LDL-C:2.50mmol/L心电图:正常97讨论5：

1个月后，患者再次门诊随访

症状无改善？98总结β受体阻滞剂能够降低血压、心率和心肌耗氧量，从而能减少和减轻日常生活中和运动状态下的心肌缺血发作，提高生活质量。应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），并以心率来调整β受体阻滞剂剂量。原则上使静息心率降至理想水平（55～60次/分钟）为宜。严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞的症状，可降至50次/分钟99病例讨论2100病史患者王XX，男，69岁活动时胸闷半年，当天因胸痛加重来就诊半年来快步走或上楼梯时出现胸闷，呈胸骨后压榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可缓解。就诊当天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全缓解高血压史20年，服用复方降压片1片，bid无吸烟史，无血脂异常记录101体征就诊时发生心绞痛，持续时间20分钟以上血压164/88mmHg，心率90次/分钟伴有呼吸困难、眩晕舌下含服硝酸甘油，症状不能完全缓解双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音102辅助检查心电图：ST段抬高，弓背向上103讨论1此时该名患者应首先考虑临床诊断为？（单选）A.稳定性心绞痛B.肥厚型心肌病C.急性心梗D.心包炎E.高血压危象104参考答案：C考虑为急性心梗有