小儿腹泻的护理

小儿腹泻的护理第一页，共六十五页，2022年，8月28日病例导入1、患儿男，1岁，因发热、咳嗽、呕吐、腹泻入院。查体：大便为黄色蛋花样汤便，每日10次，量多，无腥味，前囱、眼窝稍凹陷。诊断为小儿腹泻，属于哪度脱水？如果血钠值为145mmol/L，属哪种性质脱水？2、患儿女，6个月，因腹泻2天入院。入院查体：精神萎靡、前囱极度凹陷，皮肤弹性极差、无尿。该患儿诊断是什么？首先的补液治疗应用哪种液体？如何输入？第二页，共六十五页，2022年，8月28日教学目标及要求教学目标：

1）熟悉病因及病机。

2）掌握临床表现及护理。

3）熟悉辅助检查及治疗原则和措施。教学重点：

1）腹泻的病因。

2）腹泻的临床表现、尤其是重型腹泻。

3）液体疗法。教学难点：

1）不同病因所致腹泻的不同机理。

2）脱水程度、性质、酸碱失衡的临床判断。

3）液体疗法的“三定”。第三页，共六十五页，2022年，8月28日概述定义是由多种因素引起的以腹泻为主要病态的综合征。发病率高

1、发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。近30年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的常见病和死亡原因。许多发展中国家腹泻是小儿死亡.第一原因。

2、我国<5岁发病率为201.03%，死亡率为0.51%，占儿科病房住院病人的12-14%3、农村>城市

4、小儿“四大”重点防治疾病之一。第四页，共六十五页，2022年，8月28日【临床表现】

临床分型按病程分：急性腹泻（病程＜2周，50%-60%由病毒和细菌所引起）迁延性腹泻（病程2周～2个月）慢性腹泻（病程＞2个月）按病情严重程度分：轻型：（只有消化道症状）重型：（除有严重的消化道症状外，有不同程度的水电解质紊乱、酸中毒和全身中毒症状）蛋花样便臀红第五页，共六十五页，2022年，8月28日

按病因分感染性非感染性霍乱症状性腹泻肠炎（丙类传染病）痢疾过敏性腹泻食饵性（饮食性）腹泻其它腹泻第六页，共六十五页，2022年，8月28日（一）易感因素

1、消化系统特点：发育不成熟，酶量、活性低

生长发育快，胃肠负担重

2、机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、肠道菌群未建立

3、人工喂养：体液因子被破坏极易污染（二）感染因素

病毒(轮状病毒）

细菌（大肠杆菌）

真菌、寄生虫【病因】第七页，共六十五页，2022年，8月28日【感染性病因】肠道内感染：病毒：轮状病毒，其它病毒。致腹泻大肠杆菌

5大组细菌：弯曲菌：空肠弯曲菌耶尔森菌：小肠结肠炎耶尔森菌其他菌和真菌(少见）寄生虫:梨形鞭毛虫、结肠小袋虫(少见）肠道外感染：发热、毒素、中耳炎、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染等肠道内感染是重型腹泻的病因，肠道外感染是轻型腹泻的病因。第八页，共六十五页，2022年，8月28日【非感染病因】食饵性腹泻人工喂养、时间不当、过量、食物变更症状性腹泻肠道外感染过敏性腹泻对牛奶、大豆过敏其他原发/继发双糖酶缺乏气候变化：受凉/过热非感染因素是轻型腹泻的病因，包括：（三）非感染因素第九页，共六十五页，2022年，8月28日【发病机制】非感染性：饮食性腹泻肠毒素性肠炎侵袭性肠炎病毒：轮状病毒性肠炎第十页，共六十五页，2022年，8月28日非感染性腹泻发病机制饮食不当消化物积滞于小肠上部肠道下部细菌上移食物分解短链有机酸肠内渗透压腹泻脱水电解质紊乱毒性产物刺激肠壁消化吸收障碍全身中毒【发病机制】第十一页，共六十五页，2022年，8月28日肠毒素性肠炎的发病机制小肠液总量、分泌性腹泻肠道上部繁殖饮食性腹泻分解食物小肠上皮细胞膜受体小肠上皮细胞膜受体不耐热肠毒素耐热肠毒素激活鸟苷酸环化酶

GTPcGMP

肠上皮细胞对Na+H2O再吸收,Cl-分泌

激活腺苷酸环化酶

ATPcAMP抑制肠绒毛对Na+Cl-H2O吸收,促腺Cl-分泌产毒性大肠杆菌致病性

其他型大肠杆菌粘附性产毒第十二页，共六十五页，2022年，8月28日志贺氏菌属

沙门氏菌属炎症反应

侵袭性大肠杆菌侵入肠粘膜组织

空肠弯曲菌上皮细胞

耶尔森菌

金黄色葡萄球菌

临床症状

发热 菌痢样大便

呕吐、腹泻里急后重

腹痛脓血便

水样便侵袭性肠炎的发病机制炎症水肿炎细胞浸润溃疡出血第十三页，共六十五页，2022年，8月28日轮状病毒性肠炎的发病机制

轮状病毒水样便微绒毛肿张变短细胞脱落十二指肠、空肠病毒复制小肠绒毛柱状上皮空泡、变性、坏死水、电解质回吸收↓双糖酶分泌↓糖类积滞于肠腔分解成短链有机酸肠液渗透压水、电解质的丧失【发病机制】第十四页，共六十五页，2022年，8月28日

急性腹泻临床表现（1）轻型

多为饮食、肠道外感染所致

1)

主要是胃肠道症状食欲不振，偶有溢乳或呕吐；大便次数增多，每日可达10余次,但量不多，稀、黄色或黄绿色，有酸味。

2）无全身中毒症状。无发热、全身酸痛等

3)无明显的明显的水电解质紊乱、酸中毒等。多在数日内痊愈。

第十五页，共六十五页，2022年，8月28日【急性腹泻表现】（2）重型

多由肠道内感染所致

1）胃肠道症状重食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日10次至数十次，每次量多，呈蛋花汤样或水样，可有少量粘液。

第十六页，共六十五页，2022年，8月28日【急性腹泻表现】（2）重型

多由肠道内感染所致2）全身中毒症状重常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦陇，甚至昏迷。

3）有不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱

第十七页，共六十五页，2022年，8月28日脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙和低镁血症重型腹泻水电解质、酸中毒第十八页，共六十五页，2022年，8月28日①脱水:定义

是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少.脱水要判断：脱水程度：患病后累积的体液丢失量（患病前与来诊时体重的差值）脱水性质：失水与失钠的比例第十九页，共六十五页，2022年，8月28日轻度中度重度丧失水份量占体重％

＜5（50ml/kg）5～10（50～100ml/kg）＞10（100～120ml/kg）精神状态稍差萎靡或烦躁不安极度萎靡，重病容脉搏正常快快、弱血压正常正常或稍低下降、出现休克皮肤弹性尚可、稍干燥弹性较差弹性极差皮肤温度正常稍发凉发凉、有花纹唇舌粘膜稍干燥干燥干裂前囟、眼窝稍凹明显凹陷极度凹陷、闭目露睛眼泪哭时有泪哭时泪少哭时无泪尿量稍减少明显减少极少或无尿不同程度脱水的区别表第二十页，共六十五页，2022年，8月28日等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水、电解质丢失大致相同电解质丢失为主水丢失为主血钠浓度130～150mmol/L＜130mmol/L＞150mmol/L细胞内、外液细胞外液减少为主细胞外液减少明显细胞内液减少明显皮肤弹性稍差极差尚可口渴明显不明显极明显，烦渴血压低很低，易休克正常或稍低精神状态精神萎靡嗜睡昏迷或惊厥惊厥肌张力增高不同性质脱水的临床表现

第二十一页，共六十五页，2022年，8月28日②代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓

原因：

a、腹泻、丢失碱性的肠液。

b、进食少、吸收不良、摄入↓酮体↑(酸性的）

c、血容量↓组织灌注↓乳酸↑（酸性的）

d、肾血流量↓尿量↓(排酸少）酸性产物↑

表现：

分度：根据CO2-CP来分轻度18～13mmol/L

中度13～9mmol/L

重度＜9mmol/L第二十二页，共六十五页，2022年，8月28日症状:

轻度：不明显，仅R↑、血气分析正常

中度：R↑、P↑、厌食、乏力、恶心、呕吐、神萎、烦躁、

嗜睡、昏睡、昏迷；呼吸深大，有烂苹果味；

口唇呈樱桃红重度：(pH＜7.20)P↓、发绀、周围血管阻力↓心肌收缩力↓心输出量↓Bp↓心力衰竭②代谢性酸中毒第二十三页，共六十五页，2022年，8月28日不同程度代谢性酸中毒的表现轻度中度重度CO2CP(mmol/L)18～1313～9＜9精神状态正常精神萎靡烦躁不安昏睡、昏迷呼吸改变呼吸稍快呼吸深大、有烂苹果味呼吸深快、节律不整、P↓BP↓口唇颜色正常樱红发绀第二十四页，共六十五页，2022年，8月28日③低钾血症血清钾＜3.5mmo1/L

（正常3.5~5.5mmol/L

）1、病因：

1）吐泻丢失大量消化液

2）进食少、摄入不足

3）有尿便要排钾。因肾是保钠排钾。第二十五页，共六十五页，2022年，8月28日③低钾血症2、低钾血症不是在病人到院治疗的开始就有表现，为什么？

1）脱水后，血液浓缩，血清钾不低。

2）酸中毒后，细胞内钾向细胞外移动。

3）腹泻后血量减少，肾血流量减少，尿钾排出减少。第二十六页，共六十五页，2022年，8月28日③低钾血症3、低钾血症在什么时候最明显？为什么？

是在补液排尿后低钾临床症状表现最明显。因为：1）补液后，血容量得到补充，血液稀释。

2）用混合液补液，常补有碱，酸中毒得到纠正，Na+-k+

泵功能恢复，细胞外钾重会回到细胞内。

3）血容量增多，肾血流量增多，尿钾排出增多。______所以：1、病人会在输液中诉乏力、腹胀。2、要见尿补钾。第二十七页，共六十五页，2022年，8月28日神经肌肉兴奋性

：神萎.乏力.弛缓性瘫痪肠麻痹（腹胀）.呼吸肌麻痹腱反射等生理反射减弱或消失。心肌兴奋性：心率增快、心律失常(房早,室早,室颤房阻---EKG(心电图）变化)4、低钾血症表现（血钾<3.0mmol/L时出现临床症状)：③低钾血症神经肌肉兴奋性，但心肌的兴奋性。第二十八页，共六十五页，2022年，8月28日轻型腹泻与重型腹泻的比较分类

病因胃肠道病症大便特点水电解质、酸碱平衡全身中毒症状大便镜检病程轻型腹泻多为饮食、肠道外感染所致轻：食欲不振，偶有溢乳或呕吐腹泻频繁，每日10至数十次，每次量多，呈蛋花汤样或水样无明显的脱水、电解质紊乱及酸中毒无明显的全身症状可见脂肪球短：多在数日内痊愈。重型腹泻多由肠道内感染所致重：食欲低下，常有呕吐每日可达10余次,但量不多，稀、黄色或黄绿色，有酸味有不同程度的脱水、电解质紊乱及酸中毒重：一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦陇，甚至昏迷。可见脂肪球及少量白细胞长第二十九页，共六十五页，2022年，8月28日④低钙和低镁血症进食少、丢失多一般不重多见：久泻、营养不良、佝偻病儿多见。出现于：脱水、酸中毒纠正后临床表现：抽搐极少数有缺镁第三十页，共六十五页，2022年，8月28日脱水程度：轻度、中度、重度代谢性酸中毒：呼吸、唇色改变等

低钾血症低钙血症低镁血症电解质紊乱性质：等渗、低渗、高渗

水、电解质及酸碱平衡紊乱低致严重腹胀第三十一页，共六十五页，2022年，8月28日大便检查

判断病因、明确病原。注意：1.有无白细胞、红细胞。

2.有无脓细胞及细菌血液生化检查了解脱水性质，有无电解质紊乱、酸碱平衡失衡的程度和性质辅助检查第三十二页，共六十五页，2022年，8月28日2、几种类型肠炎的临床特点①好发季节，好发年龄②潜伏期，起病情况③症状及伴随症状④大便状况⑤病程辐射床第三十三页，共六十五页，2022年，8月28日1）轮状病毒肠炎（秋季腹泻）①好发于秋冬季，年龄6～24个月②潜伏期1～3天，起病急。③伴有发热和上感症状、无明显中毒症状

④大便10次/日～数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭。

⑤病程：自限性3～8天第三十四页，共六十五页，2022年，8月28日2）产毒性大肠杆菌肠炎①5～8月份为多②潜伏期1～2天③可有水、电解质紊乱、酸中毒症状④大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC

⑤病程：一般为5～10天第三十五页，共六十五页，2022年，8月28日3）空肠弯曲菌肠炎①多发于夏季,6月～2岁婴幼儿②潜伏期2～11天，起病急、似菌痢③可有发热，全身不适，易误诊为肠套叠④大便10次/日,水样,粘冻样,脓血便⑤发热多在数日内消失、腹泻持续1～10天，

重症可有并发症：败血症、肺炎、脑膜炎第三十六页，共六十五页，2022年，8月28日①全年均有，6～9月份多，＜2岁（新生儿/婴儿）②潜伏期8～48小时，起病急③主要为发热、腹泻轻重不等。年龄小病情更重，重症可有败血症、休克、DIC④大便多样变，黄绿色、深绿色、粘液、脓血便，镜检WBC、RBC

⑤症状3～5天后消退，部分可持续2周4）鼠伤寒沙门菌小肠炎第三十七页，共六十五页，2022年，8月28日5）金黄色葡萄球菌肠炎①原发性者少见，有长期用广谱抗生素史②主要症状为腹泻，停药后可恢复③可有脱水、电解质紊乱、酸中毒症状④大便腥臭味、暗绿似海水样、粘液多

⑤镜检脓细胞、G+球菌、培养第三十八页，共六十五页，2022年，8月28日①多伴其它感染、有长期用广谱抗生素史②常为白色念珠菌所致----鹅口疮③大便次数增多、稀黄、泡沫较多、粘液、

偶呈豆腐渣样细块（菌落）

④大便镜检:真菌孢子和假菌丝、真菌培养6）真菌性肠炎第三十九页，共六十五页，2022年，8月28日不同病原所致腹泻的大便性状改变病原菌大便特点轮状病毒肠炎黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味致病性和产毒性大肠埃希菌肠炎蛋花汤样或水样、含有粘液侵袭性大肠埃希菌肠炎大便呈粘液脓血便，有腥臭味

出血性大肠埃希菌肠炎由黄色水样后转为血水便，有特殊臭味金黄色葡萄球菌肠炎暗绿色似海水样，含粘液和伪膜，空肠弯曲菌肠炎脓血便真菌性肠炎稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块诊断腹泻最主要依据：1）大便性状改变；2）大便次数≧3第四十页，共六十五页，2022年，8月28日病名①好发季节、好发年龄②潜伏期，起病情况③症状及伴随症状④大便状况⑤病程轮状病毒肠炎秋冬季6~24个月1~3天起病急有发热、上感无明显中毒症状次/日~数十次/日水样、蛋花汤样、无腥臭自限性3~8天产毒性大肠杆菌肠炎5~8月份1~2天有水电解质紊乱、酸中毒蛋花汤样、水样，镜检偶见WBC一般为5~10天空肠弯曲菌肠炎多发于夏季，6月~2岁2~11天，起病急/似菌痢有发热、全身不适、易误诊为肠套叠大便10次/日，水样、水样、粘冻样、脓血便发热几日腹泻10天鼠伤寒沙门氏菌肠炎全年均有，6~9月，2岁（新生儿或婴儿）8~48小时起病急有发热、腹泻轻重不等，年龄小更重多样变、黄绿、深绿、黏液、脓血便、镜检WBC多，RBC症状3~5天后消退，部分2周金黄色葡萄球菌肠炎原发少，有用药史主要腹泻，停药后恢复有脱水、电解质、酸碱紊乱酸臭味、暗绿似海水样，粘液多，镜检脓细胞多，培养+真菌性肠炎伴有其它感染，用药史多白色念珠菌鹅口疮次数多、稀黄、泡沫多豆腐渣样、真菌+几种特殊类型肠炎的特点（表）第四十一页，共六十五页，2022年，8月28日【治疗原则】调整饮食。预防和纠正水电解质代谢紊乱。合理用药。对症治疗。第四十二页，共六十五页，2022年，8月28日急性腹泻的治疗饮食疗法药物治疗控制感染微生态疗法肠粘膜保护剂纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（详见液体疗法）液体疗法第四十三页，共六十五页，2022年，8月28日（一）饮食疗法原则：适宜的营养供应勿滥用禁食调整饮食、少食多餐腹泻止后、加强营养第四十四页，共六十五页，2022年，8月28日（一）饮食疗法措施：WHO治疗方案中1.首先强调：继续喂养，母乳喂养增加次数和时间，非母乳喂养加餐1次。2.口服液体防脱水（ORS液最好，家中常备2袋，<2岁，50-100ml>2岁，100-200ml)3.严重呕吐可暂禁食4-6h,但不禁水；4.严重轮状病毒性肠炎，可考虑暂停母乳喂养，选用不含乳糖、庶糖的植物蛋白代乳品（如豆浆），用5-7天；5.补锌：腹泻后及早补，有利用缩短病程，并预防以后2-3个月发生腹泻。<6月10mg10-14天>6月20mg10-14天1）有利开缩短病程2）能减轻病情的严重程度3）能增强免疫功能4）有助于防止愈后再复发5）能改善食欲，促进生长发育第四十五页，共六十五页，2022年，8月28日见液体疗法。（二）纠正水电解质代谢紊乱第四十六页，共六十五页，2022年，8月28日（三）控制感染原则：病毒性、非感染性不用抗生素非侵袭性用抗生素侵袭性用抗生素真菌性抗真菌药常见细菌用药：大肠杆菌：庆大、多粘菌素E黄连素空肠弯曲菌：红霉素、庆大、呋喃唑酮耶尔森菌：庆大、CO-SMZ、多粘菌素E金葡菌：万古霉素、苯唑青、邻氯青、双氯青梭状芽胞菌：万古霉素、克霉唑、酮康唑寄生虫：灭滴灵、呋喃唑酮真菌：制霉菌素、克霉唑、酮康唑70%的腹泻是由轮状病毒和产毒型大肠杆菌感染所致，用抗生素无效。儿科首选抗生素头孢三代（曲噻哌他去）。喹诺酮类（XX沙星）要求是18岁前不用，但通过观察，我国观察基本未出现影响小儿骨骼发育。庆大、新霉素口服对小儿影响小（耳毒、肾毒、肌肉阻滞）。万古、多黏E、磷霉素也效果好。第四十七页，共六十五页，2022年，8月28日1．腹泻:一般不宜止泻，除激惹性腹泻外双八面蒙脱石粉

Smecta

2．腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气3．呕吐:甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）氯丙嗪（冬眠灵）

（四）对症治疗第四十八页，共六十五页，2022年，8月28日（五）微生态疗法(抑制病原菌，恢复正常菌群）回春生（丽珠肠乐）亿个活菌/次Bid双歧杆菌二联活菌胶囊（培菲康）0.5~2粒Bid-tid乐托尔1袋Bid亿活-布拉氏酵母菌美常安第四十九页，共六十五页，2022年，8月28日小儿腹泻的

液体疗法原则：补其所失供其所需纠其所偏目的：

纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能内容：

累积损失量补充

继续损失量

生理需要量第五十页，共六十五页，2022年，8月28日三定：定量、定性、定速1、定量：补多少？2、定性：补什么？3、定速:怎么用？第五十一页，共六十五页，2022年，8月28日方法：

一、口服补液（ORS液）

组成：NaCl0.35gNaHCO30.25gKCl0.15g

葡萄糖2g

加开水100ml（可用米汤）张力：2/3张适用：轻、中度脱水无频繁呕吐补液

用量：轻：50~80ml/kg

中：80~120ml/kg

用法：5-10分钟喂1次，10-20ml/次，8-12h喂完第五十二页，共六十五页，2022年，8月28日方法：

一、口服补液（ORS液）目前用口服补液盐Ⅲ（RO-ORS液1/2张低渗2006年）（渗透压降为245mosm/l，从50ml/kg开始补）氯化钠2.6克氯化钾1.5克枸橼酸钠2.9克无水葡萄糖13.5克加温水1000mlWHO指出，仅仅通过口服ORS，就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。氯化钠0.65克氯化钾0.375克枸橼酸钠0.725克无水葡萄糖3.375克加温水250ml小包装的RO-ORS液1）治疗效果好2）可减少大便量3）可缩短病程4）可防止出现高钠血症4h口服ORS量=Kg×75ml第五十三页，共六十五页，2022年，8月28日（1）定量：补多少？1)累积损失量（ml/kg)

轻度：30~50

中度：50~100

重度：100~1202)继续损失量丢多少补多少3)生理需要量(ml/kg)60~80ml/kg临床上常将以上三项合算进行补，即：

轻度：90-120ml/kg.d

中度：120-150ml/kg.d

重度：150-180ml/kg.d二、静脉补液第五十四页，共六十五页，2022年，8月28日

等渗性

1/2-2/3张含钠液用2:3:1或4:3:2

按脱水性质低渗性

2/3-等张含钠液用4:3:2或2:1

高渗性

1/3～1/4张含钠液1:2或1:3

判断有困难时先按等渗性脱水补充（2）定性：补什么？

第五十五页，共六十五页，2022年，8月28日（3）定速：怎么用？1）补累积损失量（总量的一半）

8～12小时内完成，滴速约8-10ml/kg.h.2）补继损量和生理需要量（余下的半量）

16-18小时内均匀滴入，滴速约5ml/kg.h。3）有循环不良的中、重度脱水，必要时应先扩容

量：20ml/kg（总量<300ml）性：2:1液速：30-60分钟输完应注意：先扩容的患儿，补累积量时应扣除已扩容的量。第五十六页，共六十五页，2022年，8月28日（４）纠正酸中毒无条件测血气:

用5%NaHCO35ml/kg可提高CO2CP5mmol/L

有CO2CP按下列公式计算：

用5%NaHCO3的量（ml)=（18-CO2CP）×体重×1用量（ml）=（-BE）×0.5×体重(kg)先给予计算量的1/2第五十七页，共六十五页，2022年，8月28日（５）钾的补充补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）不宜过浓（浓度≤0.3%,即：每100ml液体中最多加10%KCl3ml）不宜过快（一日总量≥6～8小时）不宜过久（能进食半量正常饮食，一般补2-3天。）

绝对不能静脉推注!!

一般:200~300mg/kg/日严重:3