儿科SIRS与Sepsis新概念及临床热点问题

儿科SIRS与Sepsis

新概念及临床热点问题

全身炎症反应综合症（systemicinflamatoryresponsesyndromeSIRS）是1991年美国胸科医师协会与危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严重打击时出现的全身性炎症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床可表现为器官功能不全综合征（MutipleOrganDisfunctionSyndromeMODS），严重者可发展为多器官功能衰竭（MutipleOrganfailureMOF）。这一概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识有积极意义。

SIRS+感染＝Sepsis全身性炎症反应综合征其他外伤烧伤胰腺炎Sepsis细菌真菌病毒寄生虫其他感染

SIRS+感染＝SepsisSIRS、感染、脓毒症、脓毒症休克之间的关系感染

SIRS胰腺炎烧伤创伤其他SepsisSeveresepsisSepticshockSIRS/Sepsis严重Sepsis/感染性休克MODS死亡1992年成人医学公布了SIRS、Sepsis、SepticShock定义2001年进行了修订2002年国际脓毒症定义大会：首次对儿科SIRS、Sepsis定义2005年国际儿科脓毒症定义大会：首次确定了儿科Sepsis相关概念2008：SurvingSepsisCampaige2012：国际Sepsis指南

据统计，全世界每天约有1400人死于脓毒症；

在美国脓毒症和继而发生的多器官功能障碍综合征（MODS）患者每年有75万，其中超过22.5万人因此而死亡；

欧洲每年有15万人死于脓毒症；

我国估计每年患者超过300万,死亡超过100万.脓毒症的病死率平均高达40%。

重度脓毒症（SevereSepsis），美国平均每年死于脓毒症的儿童约4400人，消耗资源达17亿美元。若以此数推及我国，我国每年死于脓毒症的儿童应达26000人以上，考虑到我国儿科危重症治疗现状和技术水平，实际可能会更多。与病原微生物感染相关的病理学概念

病原微生物的毒性产物可回流入血、炎症灶中的病原微生物可直接或间接通过淋巴路进入血循环，引起毒血症、菌血症、败血症和脓毒败血症。

毒血症（toxemia）：细菌的毒性产物或毒素被吸收入血称为毒血症。临床上出现高热和寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死，严重时出现中毒性休克。与病原微生物感染相关的病理学概念

菌血症（bacteremia）：细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但从血液中可查到细菌，称为菌血症。一些炎症性疾患的早期就有菌血症，如大叶肺炎和流行性脑脊髓膜炎。菌血症发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的吞噬细胞可组成一道防线，可清除细菌。与病原微生物感染相关的病理学概念

败血症（septicemia）：细菌由局部病灶入血后，不仅没被清除，而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。败血症除有毒血症的临床表现外，还常出现皮肤和粘膜的多发性出血斑点，以及脾脏和淋巴结肿大等。此时血液中常可培养出病原菌。与病原微生物感染相关的病理学概念

脓毒血症（pyemia）：化脓菌所引起的败血症可进一步发展成为脓毒败血症。此时除有败血症的表现外，可在全身的一些脏器中出现多发性栓塞性脓肿（embolicabscess），或称迁徙性脓肿（metastaticabscess）。显微镜下小脓肿中央的小血管或毛细血管中可见细菌菌落，并有大量中性粒细胞局限性浸润伴局部组织的化脓性溶解破坏。与病原微生物感染相关的病理学概念

Sepsis患者并不均存在脓肿或明确的感染证据，大多数情况下病原体对发热等症状的产生仅起“激发”作用，真正的直接的“毒”来自于全身炎症反应时的多种炎性介质。与病原微生物感染相关的病理学概念血流感染（bloodstreaminfection，BSI）

BSI的概念始于上世纪80-90年代。是指血中存在病原体（包括细菌、病毒、真菌和原虫等其他病原体）。有时病原体已被清除而炎症反应仍可能存在或继续发展。所以BSI临床表现随患儿年龄/免疫状态及病原体来源（社区或医院内）不同而异。与病原微生物感染相关的病理学概念1、败血症2、脓毒症3、脓毒病4、感染中毒症5、严重感染关于Sepsis的中文翻译病因1、感染：感染是儿科SIRS的主要病因。各种病原微生物的感染均可引发SIRS。一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出“临床感染综合征”（ClinicalSepsisSyndrome）的概念。这一概念的提出对确定治疗原则有积极意义。引起SIRS的病因主要有两大类：严重创伤和感染2、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找不到细菌和毒素。病因

炎症细胞激活炎症介质释放免疫功能失调生理功能紊乱发病机理

SIRS的发展阶段

局部反应期全身炎症反映始动期严重全身反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期

inflammationSIRSsevereSIRSCARSMARS(Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome)(Mixedantagonisticresponsesyndrome)1、参与炎症反应的主要炎症介质主要有下列几类：⑴细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）；INF;集落刺激因子、生长因子等⑵花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素⑶组织胺如5-羟色胺⑷氧自由基（FR）包括O-、H2O2、OH-⑸血小板激活因子及凝血酶原⑹溶酶体酶⑺内毒素⑻补体另外一些生物活性物质也参政与炎症过程。如整合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同作用。

发病机理

参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFa

巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4

中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞AMS白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TAX2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质XII活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2

内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin

中性粒细胞抑制TXA2NO内皮细胞、巨噬细胞血管舒张Asnnexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFaR

巨噬细胞TNFa受体解离入血、降低血中的TNFa水平IL-lra

吞噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用2、炎症反应的机理炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几方面：发病机理

⑴组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创伤、失血引起微循环障碍以及复苏后的再灌注引起组织细胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶A2激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞噬细胞产生的TNF以及血小板激活因子对中性粒细胞发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激活从而引起组织损伤。发病机理

⑵感染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因子等上述的炎症介质大量释放。在TNF的启动下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，进一步加重组织的炎性反应，使组织细胞严重损伤。发病机理

⑶单核—吞噬细胞系统激活引起炎症反应：单核—吞噬细胞包括循环中和组织中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使组织损伤。发病机理

⑷肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进入血流引起肠源性内毒素血症，发生MODS，进而发展为MOF。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，屏障功能减弱。发病机理

上述机理引起SIRS导致大量炎症介质释放的现象被称为“炎症介质瀑布”和“细胞因子风暴”。因此，SIRS的主要病理生理变化特点是全身高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎症介质失控释放引起MODS和MOF，而中性粒细胞-内皮细胞相互作用导致组织损伤是SIRS引起MODS的共同途径。发病机理

全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准：至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度>38.5℃或<36℃

心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0.5～4.0h或小于1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用ß阻滞剂药物）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h。平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞>10%各年龄组特定生理参数和实验室变量年龄组心率（次/分）心动过速心动过缓

<1周>180<100<1个月>180<100<1岁>180<90<6岁>140NA<12岁>130NA<18岁>110NANA：不适用

年龄呼吸频率（次/分）

<1周>50<1个月>40<1岁>34<6岁>22<12岁>18<18岁>14各年龄组特定生理参数和实验室变量

年龄白细胞计（*103/mm3）

<1周>34<1个月>19.5或<5<1岁>17.5或<5<6岁>15.5或<6<12岁>13.5或<4.5<18岁>11或<4.5各年龄组特定生理参数和实验室变量

年龄收缩压(mmHg)

<1周<65<1个月<75<1岁<94<6岁<100<12岁<105<18岁<117各年龄组特定生理参数和实验室变量炎症反应综合征的诊断指征问题国内不少学者认为诊断标准似乎太宽松，其实这正是这一诊断标准的意义所在。因为SIRS启动以后会发展并逐级放大导致MODS，再进一步迅速发展为MOF。早期诊断（标准宽松）有利于尽早阻断SIRS的发展放大，减少MODS的发生，预防MOF。脓毒症的诊断标准1.感染，证实的或可疑的，及以下：一般情况发热（>38.5℃）低体温（<36℃）心率>90次/min或超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿或液体正平衡（>20ml/kg，24h后）无糖尿病下的高血糖（>140mg/dl或7.7mmol/L)脓毒症的诊断标准2.炎症情况白细胞增多(>12x109/L)白细胞减少(<4x109/L)白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差)脓毒症的诊断标准3.血流动力学情况低血压(成人收缩压<90mmHg，平均动脉压<70

mmHg，或收缩压下降>40mmHg,或低于正常年龄相关值的2个标准差）脓毒症的诊断标准4.脏器功能障碍情况低氧血症（PaO2/FiO2<300mmHg）

急性少尿【尽管已进行液体复苏，但尿量<0.5ml/(kg.h)，持续至少2h】

尿素升高>0.5mg/dl或44.2umol/L

凝血功能异常（国际标准化比值INR>1.5或APTT>60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（<100x109/L）高胆红素血症（血浆总胆红素>4mg/dl或70umol/L）脓毒症的诊断标准5.组织灌注高乳酸血症（>1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑严重脓毒症严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量<0.5ml/(kg.h)，持续至少2h，尽管已进行液体复苏急性肺损伤PaO2/FiO2<250mmHg，肺部炎症不是感染源急性肺损伤PaO2/FiO2<200mmHg，肺部炎症为感染源尿素氮>2mg/dl或176.8umol/L胆红素>2mg/dl或34.2umol/L血小板计数<100x109/L凝血功能异常（国际标准化比值INR>1.5）Sepsis外伤烧伤其它SIRSMODSCARS促炎介质抗炎介质机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对立面，常常是不平衡的，表现在：SIRS>CARS：细胞死亡，器官功能障碍；SIRS<CARS：免疫功能抑制，感染易感性增加；SIRS=CARS：MARSSepsis外伤烧伤其它SIRSCARSMODS抗炎治疗炎症反应综合征的治疗SIRS的治疗原则是：去除病因，阻断炎症介质的有害作用，防治MODS和MOF，加强支持疗法。⒈去除病因：积极清创，抗感染，有针对性的使用抗菌素。HittinghardDe-Escalation抗感染无效原因：1.细菌耐药

2.病毒？其它？

⒉加强支持疗法：及时补充血容量，尤其进革兰氏阴性细菌感染时血流分布异常，有效循环血量严重不足，必须及时补充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤，可用抗氧化剂如维生素C、E、钙拮抗剂。尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮平衡，热∶氮比值维持100∶1。提高支链氨基酸比例。√早期目标向导治疗（earlygoal-directedtherapy,EGDT）炎症反应综合征的治疗⒊阻断炎症介质有害作用：⑴糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重SIRS时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作用。常用地塞米松0.1~0.3mg/kg、iv·qd；⑵非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前列腺素E2等；⑶鱼油中的W-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改善细胞介导免疫反应；炎症反应综合征的治疗⒊阻断炎症介质有害作用：⑷血液滤过或血浆置换，用于严重SIRS病例发生MODS或MOF时，可消除多量炎症介质，临床效果很好；⑸已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。炎症反应综合征的治疗抗炎治疗的最新进展

高迁移率簇蛋白box1（HMGB1）

CD14和清道夫受体（ScavengerReceptor，SR）重组人活化蛋白（rhAPC）胆碱能抗炎通路持续肾脏替代治疗（CRRT）

⒋免疫疗法⑴单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（LPS）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁”为炎症介质白三烯的单抗，有一定临床疗效。⑵受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。⑶免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。炎症反应综合征的治疗⒌提高供氧和组织氧利用能力：⑴改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩力药物，保证细胞氧容积＞35%。⑵改善微循环：尽早改善肠循环状态可减少MORS和MOF的发生。可用东莨菪碱0.1~0.2mg/kg连续多次使用：适当使用血管扩张剂。炎症反应综合征的治疗

近年来，人们试图从合成多种炎症介质拮抗剂素治疗SIRS和MODS，希望促进SIRS与CARS平衡，但目前为止，几乎所有的临床试验均已告失败。260余次抗凝治疗和200多次抗炎措施均宣告失败。活化蛋白C（APC）是目前认为唯一有效的措施？？炎症反应综合征的治疗参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFa

巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4

中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞噬细胞、内皮细胞AMS白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TAX2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质XII活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2

内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin

中性粒细胞抑制TXA2NO内皮细胞、巨噬细胞血管舒张Asnnexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFaR

巨噬细胞TNFa受体解离入血、降低血中的TNFa水平IL-lra

吞噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用促炎介质抗炎介质免疫平衡SIRS

MODS

促炎介质抗炎介质CARSMODS促炎介质抗炎介质核因子κB（nuclearfactorkappaB，NFκB）：

NFκB是控制炎症和免疫的主要核转录因子，被称之为控制跨核膜信号转导的总开关。当炎症细胞受到炎症介质的刺激活化时，NFκB则由胞浆进入核内，进而启动自我级联放大，导致炎症细胞合成和释放更多的炎症介质。糖皮质激素

糖皮质激素可阻断NFκB核移位，从而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等细胞因子合成和表达。

既往使用大剂量、短疗程甲基强的松龙（30mg/kg，24h单次或分次给药）未能改善严重Sepsis和感染性休克患者的存活率。近年使用小剂量、长疗程HC（200~300mg/d，疗程>5d）能显著改善患者预后。糖皮质激素

24例晚期患者（常规治疗无效，病程>9d）随机接受甲基强的松龙（16例）和安慰剂（8例）治疗。治疗方案为：先予患者2mg/kg甲基强的松龙负荷量，后1~14d予2mg/(kg.d);15~21d予1mg/(kg.d);22~28d予0.5mg/(kg.d);29~30d予0.25mg/(kg.d);31~32d予0.125mg/(kg.d)。结果显示，甲基强的松龙可显著降低患者在ICU（0%、62%）和院内（12%、62%）的病死率。糖皮质激素

所有关于严重Sepsis或ARDS的随机对照研究，均未显示小剂量GC替代治疗会增加重复感染和胃十二指肠出血的发生率。糖皮质激素

研究表明，对Sepsis和晚期ARDS患者,必须延长GC疗程，方能明显和持久地降低循环中炎症介质的浓度，提高抗炎细胞因子水平，过早停用GC会导致生理和临床指标恶化，PLA2和C-反应蛋白浓度反跳性增高，甚至再次发生低血压，以此可解释甲基强的松龙短期治疗、长期治疗在感染相关死亡率上的差异。糖皮质激素促炎介质拮抗剂的治疗苯海拉明：拮抗组胺。非巢体类药物（阿司匹林、消炎痛等）:抑制环氧合酶，减少PG生成，抑制NF-κB跨核膜运转。纳络酮：拮抗内啡呔别嘌呤醇：减少氧自由基对机体的损伤布洛芬：可阻断TXA2合成,减轻SIRS,有报道静脉或灌肠给药有效。孟鲁司特钠(顺尔宁)通过拮抗半胱氨酰白三烯，从而减少TH2类细胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）与非TH2类细胞因子（NO、Eotaxin、TNF-α、Proteases、Superovideradicals）的合成与表达。

抗生素

ß-内酰胺类抗生素较其它抗菌药物更易诱导LPS的释放，加重SIRS及Sepsis的病理生理过程。

实例：

某些抗生素如多粘菌素B和氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁等能部分中和LPS（内毒素），减少IL-1、IL-8、TNFa的产生和释放，有助于减轻SIRS与Sepsis。抗生素IVIG

IVIG能中和超抗原和细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应，阻断Fc受体，加速内源性致病性自身抗体的清除，抑制某些补体成分等；还可能抑制单核-吞噬细胞的高反应性，矫正其功能失常而不损伤正常细胞免疫。IVIG

一些多中心随机对照临床研究显示，在Sepsis阶段应用可降低病死率，但感染性休克时，病死率无明显下降。在禽流感、甲流、重症HFHD中的实践

炎症与凝血两者相互作用，相互促进(crosstalk),构成了一个恶性循环。现认为DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展成SIRS或MODS时均可诱发DIC。抗凝治疗

凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程，应早期发现及时治疗，而不要到了明显的DIC时方开始治疗，早期可给予小剂量肝素5~10U/kg皮下或静注，每6小时1次。若已明确有DIC时，则按DIC常规治疗。抗凝治疗

目前主张在Pre-DIC时即可给予小剂量肝素治疗，3000~6000u/24h静脉滴注即可改善出血症。抗凝治疗肝素肝素不仅具有抗凝作用，同时具有一定抗炎、免疫调节及降低气道阻力的作用。而超微剂量的肝素应用的理论基础,是以凝血机制为一生物放大过程为依据。若能早期阻断它，只需少量肝素即可。以超微剂量肝素5ug/(kg·次),4次/天，皮下注射，连用7～10d。用药过程中定期监测血小板、凝血时间和临床症状（隔日）其机理可能与以下因素有关：1.肝素可抑制补体系统；2.可激活巨噬细胞对异物和病原体的吞噬作用；3.中和组胺、5-羟色胺、白细胞趋化因子等炎性介质；4.抑制细菌毒素和自体凝集素等；5.促进结合于血管内质细胞（EC）表面的超氧化物歧化酶的释放，可保护EC免受自由基的攻击。肝素感染coagulation抗炎介质NF

κB

核移位氧自由基内啡呔coagulation

TNFαIL-1.2.6.8

LTTXA2histaminPG炎症介质SIRS(Sepsis)、CARS、MARS结论1.SIRS/sepsis是在重症感染性疾病与感染理论出现矛盾的背景下提出的新概念。SIRS/sepsis概念不同于传统的脏器病理学为基础的疾病观，而是符合系统生物医