急性缺血性卒中的临床规范

急性缺血性卒中的临床规范概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变主要颈部血管脑循环Willis环卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%TIA的病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估脑梗死的CT影像表现急性期脑梗死颈动脉双功能超声（Dupplex）正常CCA,ICA,ECA血流图RMCA经颅多普勒超声（TCD）：MCACTAMRADSACT灌注成像fMRI纤维束成像卒中辅助检查卒中病因相关检查危险因素评估急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态隐匿性梗死大动脉粥样硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO无卒中NO如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死<1小时高密度-+卒中诊断流程即刻诊断和评价目的证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血确定血管分布寻找病因线索确定是否采用溶拴治疗接诊——分诊护士职责下列症状、体征为脑血管病常见症状，需分诊至神经内科。

对危急生命的情况，迅速通知神经内科医师，并将病人护送至抢救室急诊护士职责开辟静脉通道，扎套管针采集血标本：血生化、凝血象，特殊情况遵医嘱采集末梢血糖。行ECG静脉输注第一瓶液：生理盐水或林格氏液为病人挂绿色通道卡片收集资料首诊神经内科医师职责：门-医师：<10分钟

急诊护士职责检验员职责护工职责

首诊神经内科医师职责：门-医师：<10分钟

病史回顾发病时间的判断监测：生命体征（气道及通气功能、血压、脉搏、呼吸）及神经系统查体(NIH、MRS、BATHER)监测并发症：颅内高压、肺炎、深静脉血栓、尿路感染、消化道出血行急诊头颅CT检验：血尿常规、凝血象、心电图、血生化（血糖、电解质、肾功能），必要时血型、心肌酶、动脉血气、血酒精含量测定，以及妊娠、药物的检测。对卒中性质及并发症作出判断适合溶栓且家属溶栓有意向者，符合入组标准，通知卒中小组成员首诊神经内科医师职责：门-医师：<10分钟

检验员职责采集血常规标本行血尿常规、血生化、凝血象、CSF检查血尿常规检验时间：<10分钟凝血象检验时间：<30分钟血生化检验时间：<30分钟护工职责一对一负责病人运送病人行头颅CT检查必要时送血、尿标本无有24791130Min北京天坛医院卒中急诊路径常规平扫CT影像检查结束脑内出血MRI弥散灌注成像检查MRI弥散灌注图像处理分析MRA检查

MRA图像重建MRA图像分析初步影像诊断意见进一步意见打印胶片和报告治疗一般支持治疗处理急性并发症血管再通治疗神经保护治疗二级预防治疗一般支持治疗处理急性并发症血管再通治疗神经保护治疗二级预防气道、通气支持和给氧缺氧的主要原因是气道不全阻塞、换气不足、吸入性肺炎和肺不张。如果气道有问题，考虑气管插管（Ⅴ）。大多数缺血性卒中病人不需要给氧（Ⅴ）。急性卒中病人应该监测末梢血氧，保持氧饱和度〉95%（Ⅴ）。无资料支持使用高压氧治疗（Ⅲ、Ⅳ），在气栓和Caisson病时可以考虑高压氧治疗（Ⅴ）。发热体温升高可以增加卒中的病死率（Ⅰ）。发热的病人要使用退烧药物。动物实验提示低温有神经保护作用（Ⅱ-Ⅴ）。临床低温治疗是可行的和有效的（Ⅲ-Ⅳ）心律卒中常并发心肌梗死和心律失常。右半球梗死的病人心律失常的危险性更高，可能与交感和副交感障碍有关（Ⅴ）。卒中的心电图改变包括ST降低、QT间期延长、T波倒置和U波明显。卒中急性期高血压：卒中的应急。膀胱充盈。疼痛。既往高血压。低氧的生理反应。高颅压。原因高血压：降压的好处减轻脑水肿。减少出血转换。预防进一步血管损害。预防卒中复发。降压的坏处减少缺血灌注，扩大梗死面积。高血压：高血压脑病。主动脉夹层。急性肾衰。急性肺水肿。急性心梗。积极降压情况高血压：不溶栓病人的处理SB<220或DB<120SB>220或DB>120DB>140观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病。治疗卒中其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐。治疗其他急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg).尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。目的是血压降低10-15%。硝普钠0.5μg/kg/min，连续监测血压。目的是血压降低10-15%。高血压：SB〉185或DB〉110Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。如果血压降不到理想水平（SB≤185或DB≤110），不能使用rtPA溶栓前的处理高血压：1监测血压2DB>1403SB>230或DB121-1404DB180-230或SB105-120前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。硝普钠0.5μg/kg/min，直到理想水平。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。或尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。目的是血压降低10-15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。溶栓过程中和溶栓后的处理低血压低血压的原因包括主动脉夹层、血容量减少、由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足。扩容、纠正心律失常，无效时使用血管活性药物。高血糖血糖应该低于300mg/dl。高血糖应该纠正。治疗一般支持治疗处理急性并发症血管再通治疗神经保护治疗二级预防神经科并发症感染深静脉血栓形成脑水肿和颅内压增高癫痫出血转换营养状态血管病后抑郁治疗一般支持治疗处理急性并发症血管再通治疗神经保护治疗二级预防静脉溶栓美国心脏病协会（AHA）和欧洲卒中促进协会（EUSI）公布的指南显示：

rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗方法。1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA的时间窗规定为3小时。静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。rtPA静脉溶栓入选标准发病时间<3小时：

1.

年龄18～75岁；2.

临床症状符合缺血性卒中的诊断3.

卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在3小时内4.

首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）；5NIHSS评分>4分（至少有肢体力弱得分）rtPA静脉溶栓排除标准（<3小时）1.

CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.

昏迷3.

卒中症状在随机分组过程中迅速好转4.

严重的卒中症状（NIHSS>25）5.

6周内有卒中史6.

发病初有癫痫发作7.

由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）8.

临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常9.

既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史10估计为脓毒性栓子栓塞rtPA静脉溶栓排除标准（<3小时）11.

出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；12.

近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；13.

近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；14.

肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；15

任何近期（30天内）活动性出血；16.

肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100000/mm3，血球压积<25%或口服抗凝治疗者INR值>1.717.

妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；18.

其他严重的疾患或估计生命不足1年者；19.

任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；20.

两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复2次测得的收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg。静脉rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10％的剂量在1分钟一次性给完收住ICU或卒中单元进行监测神经系统检查评估：rtPA输液期间

q15min；随后6小时

q30min；直到治疗后24小时

q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描测量血压

q15min2小时；q30min6小时；q1hr到治疗后24小时若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105～120mmHg或收缩压180～230mmHg，1～2分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药

q10~20min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔

首剂一次性给予，随后以2～8mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压＞140mmHg，开始输注硝普钠0.5mg/kg/min

延迟安置鼻饲胃管、尿管、动脉内测压管动脉溶栓颈内动脉远端、大脑中动脉M1、M2段闭塞的部分病人在6小时内可以使用动脉溶栓。椎基底动脉系统血栓时间窗可适当延长。动脉溶栓没有得到FDA批准。抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A）。抗血小板药物大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。扩容剂、血管扩张剂扩容不推荐使用通过改善血液流变学的方法治疗急性缺血性卒中，除非临床试验（A）。外科手术外科手术治疗包括颈动脉内膜剥脱术和EC-IC旁路。由于缺乏足够的资料，不支持急性卒中使用(C)。血管内治疗介入治疗包括直接机械血栓气囊成形、机械取出MCA血栓、狭窄动脉支架、抽吸血栓切除、激光辅助溶栓、功率辅助多普勒溶栓。缺乏足够的安全性与有效性资料，目前不推荐急性期使用（C）。治疗一般支持治疗处理急性并发症血管再通治疗神经保护治疗二级预防神经保护剂