医学影像学课件 第二章 骨、关节系统疾病 第一次课

第二章

骨、关节系统疾病

第一节骨、关节创伤一、骨折（fracture

）（1）骨折定义：骨结构连续性或完整性中断称为骨折。（2）骨折的类型：根据骨折程度和形态分为：完全性和不完全性。不完全性骨折（incompletefracture

）：裂缝骨折、青枝骨折完全性骨折（completefracture

）：横行、斜行、纵行、螺旋、粉碎、嵌插、压缩骨折（3）骨折的对位和对线关系：对位不良：骨折断端的内外、前后和上下移位。对线不良：骨折断端成角畸形。长骨以骨折近段为准，判断骨折远段的移位方向。脊椎以骨盆为准。临床表现：(一)骨折部位多出现疼痛、压痛、局部肿胀与淤癍、功能障碍。(二)骨折特有体征：畸形、反常活动和骨擦音。如Colles’s骨折后手腕呈“餐叉”样畸形或“枪刺”样畸形。(三)全身表现：大出血引起休克，内出血的血肿吸收时体温轻微升高等。影像学检查方法的选择：应视骨折的类型、部位、新旧和累及范围选择(一)一般外伤性骨折X线平片为首选。疲劳骨折X线平片，MRI检查辅助。隐匿性骨折MRI检查，T1WI和脂肪抑制T2WI（FST2WI）序列。(二)骨折累及关节面软骨以及儿童的骺离骨折首选MRI，以FLASH-T1WI和梯度回波FST2WI为佳，后者了解骨髓水肿最佳。(三)脊椎骨折首选X线片，还需CT检查以了解游离碎骨片对椎管的压迫情况。对脊柱新近与陈旧骨折的判断应选MRI.(四)颌面、颅底骨折常需借助CT(包括三维重建)和MRI检查。影像学征象：（一）青枝骨折指发生于幼儿和青少年长骨骨干的不完全性骨折。幼儿、青少年长骨的有机成分多，骨骼柔韧性大，在轻、中度外力作用下易发生不完全性骨折。X线平片：部分骨皮质横行断裂，或一侧骨皮质局部发生皱褶隆起，长骨轻微弯曲变形，形似折而不断的柳枝。桡骨远端骨皮质局限性皱褶、隆起，不见骨折线，侧位皮质中断、内陷成角。（二）骺离骨折，指的是骨折线通过骺线（板）的骨折、常引起部分或全骨骺甚至部分干骺端的移位，发生于骨干、骨骺愈合前。多见于4-8岁儿童。常见于肱骨远端骨折，以外侧髁最多见。骺离骨折的影像学诊断有重要意义，及早治疗可避免骨生长障碍。X线平片，骨骺骨化并有明显移位能发现。MRI，直接显示骺软骨中断和分离。骺离骨折骺板软骨断裂，X片上无骨折线，表现为骺线增宽。MRI直接显示骺软骨中断和分离。（三）桡骨远端骨折定义：桡骨远端3cm范围以内横行或粉碎性骨折。中老年。手掌着地，伸展型。呈餐叉畸形，为colles骨折。手背着地，屈曲型。呈工兵铲畸形，为smith骨折。正位桡骨远端向桡侧移位，侧位前者向背侧、后者向掌侧移位。伸展型桡骨远端骨折（Colles骨折）Colles’骨折，桡骨骨折远端向桡侧及背侧移位。（四）脊柱骨折分过伸性损伤，少见，附件骨折为主。过屈性损伤，多见，椎体压缩性骨折为主。X线表现：①

椎体压缩呈楔形，前上部骨质塌陷。②椎体皮质中断，可见横行不规则线状致密带。③椎体前上方有分离的骨碎片。④上下椎间隙正常。⑤脊椎后突成角、侧移，椎体错位。

CT表现：附件骨折及骨折碎片是否位于椎管内。MRI表现（1）轻微椎体压缩，椎体髓内水肿T2压脂像呈高信号。（2）脊髓受压及损伤情况。（3）软组织损伤脊髓挫裂伤(五)非外伤性脊柱骨折

在骨质疏松的老年人群中，在自身重力或轻微外力作用下，可发生一个或多个椎体的压缩。1.慢性压缩骨折：X线平片表现为压缩椎体边缘较光整，边缘骨质增生多见。2.急性椎体压缩骨折：X线平片表现为椎体上缘骨质不完整，甚至下陷；有时凭x线平片难以鉴别，需借助MRI检查。MRI上压缩椎体后缘可弧形凸出，急性椎体压缩性骨折在T2WI尤其FST2WI上信号明显高于慢性骨质疏松所致压缩性骨折。对比急性期(六)疲劳性骨折(fatiguefracture)长期、轻微的外力集中作用于正常骨骼某一点引起的骨折，是应力性骨折(stressfracture)的一种.好发于第2、3趾骨和胫腓骨，骨折无移位。X线平片：局部骨质密度减低或增生硬化、骨痂形成，而不一定能显示骨折线。MIRI：(1)骨内低信号的骨折线。(2)骨髓广泛水肿，骨外软组织肿胀。(3)新鲜骨痂组织呈长T1长T2信号。(七)隐匿性骨折指发生于骨内的骨小梁骨折，骨髓内沿骨折线出血。X线及CT均难以显示骨折线。MRI对隐匿性骨折非常敏感，在骨折发生的早期可显示骨髓水肿呈长T1长T2信号的条线。图示髌骨。二、关节创伤临床表现：外伤史，关节局部肿痛，关节畸形、活动功能障碍。影像学方法选择：(一)儿童先天性髋关节脱位以超声为首选。(二)一般肢体关节脱位，如肩关节、肘关节脱位，宜选X线平片。(三)解剖结构复杂部位的关节创伤.特别是关节囊撕裂、半月板损伤和关节软骨骨折时，首选MRI。(四)对脊椎关节创伤，CT、MRI均可选则。环枢关节脱位，首选CT(包括三维重建)。影像学征象（-）肩关节创伤1、肩关节脱位①肩关节解剖特点：肩关节盂浅，关节囊与韧带松弛，活动范围大，结构不稳。②分型：肱骨头相对于肩胛骨的前后方向，分前脱位（常见）；后脱位（少见）。前脱位，前后位平片，肱骨头向下内方移位，盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位。（二）肘关节脱位多见于青少年，以肘关节后脱位多见。X线平片表现为尺桡骨向肱骨下端的后上方移位。小儿因肱骨和尺桡骨骨骺发育不完全，关节面之间的关系不易确定，须摄对侧对照。(三)髋关节脱位多见于青壮年。分型：前脱位、后脱位和中心脱位。因髋关节囊后壁较薄弱，以后脱位最为常见。后脱位股骨头脱离髋臼并向后、上移位,Shenton氏线不连续。前脱位

股骨头突破关节囊向前、下方移位,Shenton氏线不连续。中心脱位

继发于髓臼骨折，股骨头通过髋臼底骨折突入盆腔内。此型骨折脱位较为严重，常合并髂外动脉损伤。（四）膝关节创伤常见损伤：急性创伤性滑膜炎、半月板撕裂和前后交叉韧带撕裂等。关节脱位罕见。1、半月板撕裂（meniscustear）最主要检查方法：MRI敏感度和特异度最高。病变高信号。根据半月板内异常信号的形态分3级：Ⅰ级：半月板内点状或小结节状高信号，不延伸至半月板的上下关节面（早期变性）Ⅱ级：半月板内水平走行的线状高信号，常延伸至半月板与关节囊的交界处，但不到半月板的关节面（退行性改变）Ⅲ级：延伸至半月板关节面的线样或形态复杂的高信号影（半月板撕裂）纤维走向由纤维软骨组成，切面呈三角形。其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。半月板的解剖正常的半月板，呈均匀的低信号，形态规则Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。

Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘Ⅲ级：延伸至半月板关节面的线样或形态复杂的高信号影2、前后交叉韧带损伤1、最主要检查方法：MRI2、MRI共同特征：冠状面和矢状面上见不到正常的交叉韧带；或者出现交叉韧带信号中断或增粗，边缘不规则或呈波浪状，其内T2WI上出现高信号影。正常前后交叉韧带（五）寰枢关节脱位影像所见包括：1、寰枢关节间隙增宽：环椎前弓后缘与齿状突前缘的距离增宽，①成人＞2mm，可疑脱位；＞2.5mm肯定脱位；②儿童＞4mm可疑脱位；＞4.5mm肯定脱位.2、椎管前后缘连线相错3、齿状突与环椎侧块的关系失常：双侧关节不对称。三、椎间盘突出

（interverteraldischerniation）是在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态。大多为慢性损伤所致，急性外伤可加剧症状。临床表现：①多见于30-50岁人群，男性较多。②好发于腰4-5和腰5-骶1椎间盘，其次为下颈椎诸椎间盘。③主要表现为神经根和脊髓的压迫症状。反复腰痛和一侧坐骨神经痛是腰椎间盘突出的常见症状。影像学检查方法（一）X线平片诊断价值非常有限。（二）CT检查(包括三维重组)可用于诊断椎间盘突出，但不如MRI。（三）椎间盘突出应首选MRI检查。采用矢状位T1WI、T2WI及T2WI压脂序列，横断面T2WI扫描。病理生理基础：(一)椎间盘退行性变，自出生起可出现。构成椎间盘的髓核、纤维环和透明软骨板均可发生变性。出现髓核脱水，纤维环和透明软骨凹陷、断裂，则弹性减低。(二)根据纤维环和髓核变性程度的不同，椎间盘退行性变（突出）分为膨出和突出。1.椎间盘膨出：髓核脱水，纤维环完整，椎间盘向周围较均匀膨隆，超出椎体终板边缘。

2.椎间盘突出：纤维环断裂，髓核突出。3.Schmorl结节：髓核经椎体软骨板突入骨松质，形成椎体边缘压迹，是特殊类型椎间盘突出。影像学征象（一）椎间盘膨出：1、CT表现，椎间盘向周围均匀膨隆，超过相邻椎体终板。硬膜囊受压凹陷，两侧椎间孔与脂肪对称受压。2、MRI表现，同CT，硬膜囊受压易于观察，压迹T2WI明显，椎间盘变扁，T2WI髓核信号减低。

（二）椎间盘突出：是局限的椎间盘组织（髓核）的移位，根据移位椎间盘的形态，又分突出（狭义）和脱出，突出指移位的椎间盘基底宽于其他径线。脱出指基底径线小于突出间盘的直径。突出的椎间盘与母体椎间盘连续性中断，叫游离体。1、MRI矢状位椎间盘变扁，前后径增宽，横轴位髓核经纤维环裂口疝出至椎体外。2、外层纤维环可完整，与髓核一同突出。3、突出髓核信号改变，T1WI等信号，T2WI高信号多见。4、椎间盘突出部分与髓核以窄颈相连，矢状位T2WI清晰。5、髓核游离体：指脱出之髓核与母体分离，形成游离的小结节。T1WI高于脑脊液信号，T2WI信号多样。需与椎管内肿瘤鉴别。6、Schmorl结节：髓核通过椎体终板的破裂处在垂直方向上的突出，称椎体内突出，即Schmorl结节。其周边反应性骨质增生。（1）X线，椎体上下缘半圆形凹陷，边缘硬化。CT，骨质缺损，中心低密度，外周硬化带。（2）MRI，结节T1WI、T2WI信号与椎间盘相似。结节周围硬化带T1WI、T2WI低信号，硬化带外T1WI、T2WI高信号，为黄髓化的骨髓。椎间盘膨出椎间盘突出(三)椎间盘突出的继发性改变1、椎间盘上下椎体水肿：椎间盘变性、突出后，对压力缓冲作用减弱，椎体承重力增大，椎体内压增高和静脉回流障碍，致椎体水肿和脂肪变。MRI信号改变：T1WI低信号、T2WI高信号。2、脂肪变性黄髓化：T1WI高信号、T2WI高信号。压脂序列FST2WI低信号。3、骨质增生：T1WI低信号、T2WI低信号。4、炎性反应：长期、缓慢压迫刺激，静脉回流障碍，上下椎体后缘与后纵韧带间毛细血管扩张、增生、纤维组织增生、炎症细胞浸润。MRI信号改变：T1WI低信号、T2WI高信号、压脂序列FST2WI高信号。间盘疝间盘疝限局性突出间盘疝后纵韧带移位新鲜骨折-陈旧许莫氏结节游离体正常-后突椎体变性-炎变第三节慢性骨关节疾病

一、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis)与强直性脊柱炎(ankylosing

spondylitis,AS)类风湿性关节炎：是以慢性、多发性、侵蚀性关节炎为主的炎症性疾病，以对称性、进行性小关节病变为主