室性心律失常的诊断及其进展

室性心律失常的诊断及其进展第一页，共五十四页，2022年，8月28日内容

室性心律失常的无创检查

体表心电图（SurfaceECG）动态心电图（Holter）食道电生理检查室性心律失常的有创检查

磁导航系统（MagneticNevigationSystems,MNS）高级标测系统（AdvancedCardiacMappingSystems）植入式Holter（ImplantableLoopRecorder）心内电生理检查（EPS）2第二页，共五十四页，2022年，8月28日室性心律失常的无创检查

体表心电图（SurfaceECG）动态心电图（Holter）食道电生理检查3第三页，共五十四页，2022年，8月28日无创检查之一--体表心电图

室早的定位诊断室性心动过速诊断与鉴别诊断

J点和J波早期复极综合症

ARVC的心电图诊断

Brugada综合征的心电图诊断4第四页，共五十四页，2022年，8月28日室性早搏的定位诊断

第一步：定左右

第二步：定上下5第五页，共五十四页，2022年，8月28日室性早搏的定位诊断--定左右

右室导联(V1-V3)

QRS(RBBB)左室

QRS(LBBB)右室6第六页，共五十四页，2022年，8月28日

下壁导联(II、III、AVF)QRS流出道

I心尖部

QRSI基底部

QRS流出道与心尖部之间室性早搏的定位诊断--定上下7第七页，共五十四页，2022年，8月28日右室流出道室速体表图示例8第八页，共五十四页，2022年，8月28日室性心动过速诊断与鉴别诊断

--宽QRS波心动过速诊断

室速的临床分类室速的诊断及鉴别诊断9第九页，共五十四页，2022年，8月28日室速的临床分类分类依据指标命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无≥100bpm＜100bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向≥30s≥3个并＜30s≥24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性10第十页，共五十四页，2022年，8月28日室速的诊断和鉴别诊断Brugada四步法

Antunes三步法新四步法(Vereckei四步法)＃#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.ApplicationofanewalgorithminthedifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.11第十一页，共五十四页，2022年，8月28日Brugada四步法12第十二页，共五十四页，2022年，8月28日第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，若无一个导联呈RS型,判断为室速,否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法13第十三页，共五十四页，2022年，8月28日

第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)>100ms者，判为室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法14第十四页，共五十四页，2022年，8月28日第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法15第十五页，共五十四页，2022年，8月28日第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS

型；前耳较大的左兔耳征；

V6呈QS、QR或RS型，R/S<1

-如呈LBBB，V1或V2的R波时间

>30ms；S波前支钝挫，RS

间期>60ms;V6呈RS或QR型，

R/S<1室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法16第十六页，共五十四页，2022年，8月28日注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法室速的诊断和鉴别诊断--Brugada四步法17第十七页，共五十四页，2022年，8月28日室速的诊断和鉴别诊断

--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断18第十八页，共五十四页，2022年，8月28日室速的诊断和鉴别诊断

--新四步法Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比19第十九页，共五十四页，2022年，8月28日Vi/Vt的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断

--新四步法20第二十页，共五十四页，2022年，8月28日室速的诊断和鉴别诊断

--新四步法21第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日

新四步法的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波

VT22第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日未见房室分离，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：

VT

新四步法的实际运用23第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS>100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，诊为SVT

心内电生理证实为SVT

新四步法的实际运用24第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日新四步法和Brugada四步法比较25第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日J点和J波J点:QRS波群与ST段的交界处一个突发性转折点

(结合点)，标志心室复极的开始

J波：J点后的顿挫，又称Osborn波，ECG特点：

-发生在QRS波群降支，形状为尖峰状、拱顶状或驼峰状

-呈频率依赖性,心率慢时明显，心率快时可消失

-大多数出现在胸导联(V2-V4),也可以出现在其它导联26第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日J点和J波27第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日早期复极综合征

传统认为：早期复极综合征是良性的、安全的

研究1：

NewEnglJMed2008;358:2016-2023

Result:Earlyrepolarizationwasmorefrequentincasesubjectswithidiopathicventricularfibrillationthanincontrolsubjects.(31%vs.5%,P<0.001)Conclusion:Amongpatientswithahistoryofidopathicventricularfibrillation,thereisanincreasedprevalenceofearlyrepolarization28第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日四个早期复极表现患者NewEnglJMed2008;358:2016-2023

29第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日其中三个存在相关的VTNewEnglJMed2008;358:2016-2023

30第三十页，共五十四页，2022年，8月28日早期复极综合征

研究2：NewEnglJMed2008;358:2078-2079

Cases：

对照组(代表总人群):1395vs病例组(特发性VF):15

Result:

早期复极发生率:对照组3.3%vs

病例组60%(9/15)Conclusion1:

早期复极不总是良性的Conclusion2:

J波是发生恶性室性心律失常的重要预示,表示早期复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素31第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日ARVC的心电图诊断32第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日ARVC的心电图33第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日Epsilon波ARVC的心电图34第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日

Epsilon波同时合并右胸导联QRS局限性增宽ARVC的心电图35第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日Brugada心电图完全或不完全性RBBB并V1-3导联ST段抬高(0.1mm以上)，典型者可合并T波倒置，三者合成为Brugada波三联征

1型2型3型J波幅度≥2mm≥2mm≥2mmT波倒置直立或双向直立ST段形态穹窿型马鞍型马鞍型ST段(后半部分)逐渐下降抬高≥1mv抬高<1mv注意：Brugada心电图并不仅见于Brugada综合征,在ACS、急性肺栓塞等均可出现，因此，以上ECG改变只是诊断Brugada综合征的必要条件,而不是充分条件36第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日Brugada心电图37第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日Brugada心电图38第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日无创检查之二

--

动态心电图

T波电交替（T-waveAlternans，TWA）

心率震荡（HeartRateTurbulence，HRT）

39第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日TWA相关研究一

--Gehi荟萃分析

MTWA异常患者发生心律失常事件的风险为MTWA正常患者的至少2倍以上MicrovoltT-WaveAlternansMeta-Analysis.JACC2005,46:75-82.40第四十页，共五十四页，2022年，8月28日TWA相关研究二

--ALPHA研究

Methods：

446例心衰患者随访18－24个月一级终点：心脏性死亡＋危及生命的心律失常联合终点Results：

TWA异常者(65%):年龄更大；NYHYIII级更常见，LVEF更低一级终点：TWA异常者（6.5％）VSTWA正常者(1.6%)

危险比：TWA异常者/TWA正常者＝4.0Conclusion：

在NYHYII/III级的非缺血性心肌病患者，TWA异常与4倍的心脏性死亡及恶性心律失常相关，而TWA正常者预后较好PrognosticValueofT-WaveAlternansinPatientsWithHeartFailureDuetoNonischemicCardiomyopathy:ALPHAStudy.

JACC2007,50:1896-1904.41第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日TWA相关研究三

--MASTER研究Chowetal.AHA2007ScientificSessions;November6,2007.EndpointNegativeTWA(n=214)n(%)NonnegativeTWA(n=361)n(%)HR(95%CI)pLife-threateningventriculartachyarrhythmias22(10.3)48(13.3)1.26(0.76–2.09)0.3742第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日TWA目前的认识

临床研究众多，但结论不一在预测恶性心律失常或心脏性猝死的价值方面尚无定论，可作为一个参考指标43第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日HRT(心率振荡)

概念相关参数临床意义44第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日HRT的概念HRT：是窦房结对于室性期前收缩的一种双向的生理反应,主要表现为一个短暂的初期心率加速和紧接着的心率减速。它可由TO或TS这两个参数来反映特征性HRT：见于正常人及低危患者

HRT减弱或消失：表现为室早前后心律的RR间期无明显变化，见于器质性心脏病猝死的高危患者45第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日HRT相关参数振荡起始(TurbulenceOnset,TO)是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的间期与室性早搏之前的正常心搏的间期之差振荡斜率(TurbulenceSlope,TS)是定量分析室早后是否存在窦性心率减速的参数46第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日HRT对AMI后死亡的预测价值HRT0：TO、TS均正常；HRT1：TO、TS中有一个异常；HRT2：TO、TS均异常MPIP研究和EMIAT研究：G.Schmidt.etal.Lancet.1999;353:1390–1396ISAR-HRT研究：

Barthel,R.etal.Circulation.2003;108:1221–122647第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日HRT对心衰死亡的预测价值

EPHESUS和

DINAMIT研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的独立预测因子

UK-HEART

和MUSIC

研究：HRT对缺血和非缺血性心脏病的中、重度心衰患者预后有重要的预测价值

两个

(Frankfurt和Marburg

DCMdatabase)数据库资料显示:HRT

对非缺血性心衰患者的预测价值有限，不能有效预测心律失常事件

T.Kawasaki的研究(CircJ.2003;67:601-4)：HRT对HCM预后无预测价值48第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日目前对HRT的全球共识

HRT是近年来认识的心电现象，反映了室早导致的血流动力学紊乱，引起压力感受器反射介导的窦房结反应。为深入认识自主神经系统的调节特性提供了新的工具其测量标准基本达成共识，其病理生理机制也基本清楚几个大规模前瞻性及回顾性研究已证实了：

HRT是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子

HRT用在大规模前瞻性干预研究的时期已经来临

(共识中的原话)JACC.2008;52:1353-1365.InternationalSocietyforHolterandNoninvasiveElectrophysiology

Consensus49第四十九页，共五十四页，2022年，8月28日无创检查之三

--食道电生理检查

当体表心电图无法鉴别宽QRS心动过速的性质时，经食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：

-心动过