肺结核共45张课件

1、肺结核pulmonary tuberculosis肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。肺结核pulmonary tuberculosis肺结核是流行病学是一个古老的传染病之一。目前肺结核发病率增高结核菌耐药性比较严重中国是结核病患病率的大国流行病学是一个古老的传染病之一。病原菌的特点结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆菌属，形态为细长、分枝状。结核菌分为人型、牛型、鼠型等。结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长慢、存活长、对外界抵抗力强。结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋白质、多糖类。病原菌的特点结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆传染源痰涂片阳性的肺结核病人未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶传染源痰

2、涂片阳性的肺结核病人感染途径呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染消化道感染：其他：皮肤、泌尿生殖系统感染途径呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染人体的反应性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应型（迟发型）变态反应人体的反应性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性初感染与在感染科赫（Koch）现象初感染原发性肺结核在感染继发性肺结核初感染与在感染科赫（Koch）现象病理结核病的基本病理变化：渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死病理结核病的基本病理变化：病理结核病变的转

3、归：1、渗出性病灶完全吸收消散、转为增 生性病变、干酪性坏死2、增生性病变缩小吸收仅留纤维瘢痕3、干酪性坏死钙化、空洞、播散病理结核病变的转归：病理结核病灶的播散与恶化 血行播散 支气管播散 结核性胸膜炎 消化道结核病理结核病灶的播散与恶化结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？原发性肺结核隐性菌血症愈合急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎结核性胸膜炎原发性肺结核隐性菌血症愈合继发性肺结核浸润型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核干酪

4、性肺炎慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎继发性肺结核浸润型肺结核肺结核的临床类型型：原发性肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎肺结核的临床类型型：原发性肺结核临床表现症状可典型、可不典型、又可无症状全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、 消瘦、食欲不振、妇女 月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、 胸痛临床表现症状可典型、可不典型、又可无症状临床表现 体征因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征 肺实变体征 胸腔积液体征 胸膜肥厚体征 干湿罗音 代偿性肺气肿体征临床表现 体征因病变不同而各异、无特征性体征痰的检查结核菌检查确诊肺

5、结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（PCR）结核菌的DNA痰的检查结核菌检查确诊肺结核的主要依据影像学检查 影像学检查是诊断肺结核的必要手段 重要性： 早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸 润渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、纤维条索、胸腔 积液、胸膜肥厚影像学检查 影像学检查是诊断肺结核的必要手段活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润 渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、 胸腔积液、非活动性病灶：硬结、钙化、净化空 洞、纤维条索、胸膜 肥厚活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润实验室和其他检查（三

6、）三、结核菌素（结素）试验参考指标 种类：旧结素（old tuberculin,OT）、 结素的纯蛋白衍生物 （purified protein derivative,PPD） 实验室和其他检查（三）三、结核菌素（结素）试验参考指标意义：强阳性活动性肺结核 阳性曾感染过结核： 儿童意义大 阴性无结核感染； 结核菌感染后4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。意义：强阳性活动性肺结核实验室和其他检查（四）四、其他、血常规血沉血结核抗体（结明试验）纤支镜检查浅表淋巴结活检实验室和其他检查（四）

7、四、其他、诊断痰结核菌胸部X线临床表现诊断举例：浸润型肺结核 （+）进展期上0中中诊断痰结核菌上0中中肺结核共45张课件肺结核共45张课件肺结核共45张课件诊断肺结核型的诊断： 、型肺结核病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下痰菌检查：阴（-）、阳（+）判断活动性及转归： 进展期、好转期、稳定期诊断肺结核型的诊断：概念：开放性肺结核、活动性肺结 核、临床治愈概念：开放性肺结核、活动性肺结鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性支气管炎其他：伤寒、败血症、白血病、纵 隔淋巴瘤、结节病鉴别诊断肺癌并发症结核性脓胸结核性脓气胸自发性气胸肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病支气管扩张其他部位结核喉结核、肠结

8、核并发症结核性脓胸治疗一、抗结核化学药物治疗 1、重要性 2、合理化疗 3、化疗原则：早期、联合、适量、 规律、全程 4、适应征治疗一、抗结核化学药物治疗治疗（二）5、抗结核药物： 异烟肼（isoniazid,INH,H） 利福平（rifampin,RFP,R） 长效利福霉素类衍生物 （利福喷丁、利福布丁） 链霉素（streptomycin,SM,S） 吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） 乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） 对氨基水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate,PAS,P）治疗（二）5、抗结核药物：治疗6、抗结核药物与结核菌结核病灶中生

9、长速度不同的结核菌：A群：繁殖旺盛菌、INH SM RFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFPC群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFPD群：休眠菌全杀菌剂INH RFP半杀菌剂SM PZA抑菌剂 EMB PAS治疗6、抗结核药物与结核菌治疗 7、化疗方法：标准化疗:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5年短程化疗：6-9个月强化阶段、巩固阶段、间歇用药督导用药、顿服化疗治疗 7、化疗方法：治疗 8、化疗方案-初治方案初治涂阳病例：1、2S(E)HRZ/4HR2、2S(E)HRZ/4H3R33、2S3(E3)0H3R3Z3/4H3R34、2HSP(E)/10HP(E)5、1HS/11H2S2治

10、疗 8、化疗方案-初治方案初治涂阴培阴病例：1、2SHRZ/2H2R22、3H2R2Z2/2H2R23、1SH/11HP(E)4、粟粒型肺结核、空洞型肺结核初治涂阴培阴病例：治疗7、化疗方案-复治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（K） 丙硫异烟胺（1321 Th ） 卷曲霉素（Cp）治疗7、化疗方案-复治方案治疗8、治疗失败的原因： 用药不规范： 间断用药、单一用药、用量不足、 疗程过短、配伍不当。 对化疗药不敏感 各种原因终止化疗 机体免疫力低下 结核菌耐药治疗8、治疗失败的原因：治疗9、结核菌耐药问题： 天然耐药 继发耐药因单药、不规则、不合 理

11、化疗 原始耐药菌 耐多药结核菌治疗9、结核菌耐药问题：治疗二、对症治疗 糖皮质激素的应用指征： 干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 大量胸腔积液 咯血处理见支气管扩张治疗二、对症治疗治疗（七）三、手术治疗指征：3cm结核球与肺癌难鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的毁损肺伴支气管扩张结核性脓胸和或支气管胸膜瘘反复大咯血禁忌征：活动性、全身差、功能差治疗（七）三、手术治疗指征：病情判断与疗效考核（一）提示病情好转的指标症状好转或消失。胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。痰菌量减少或痰菌转阴。血沉正常。病情判断与疗效考核（一）提示病情好转的指标病情判断与疗效考核（二）提示病情恶化的指标症状加重或恶化。胸部线显示病灶扩大、增殖转为渗出、 支气管播散、血播、干酪坏死形成、 空洞形成或扩大。痰菌